宮腔鏡手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方需要進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，乙方具備開展該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和醫(yī)療條件，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受宮腔鏡手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：宮腔鏡手術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的病情及身體狀況，運(yùn)用宮腔鏡設(shè)備，對甲方的子宮腔內(nèi)進(jìn)行檢查、診斷和必要的治療操作。具體操作包括但不限于觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜情況，切除或取出宮腔內(nèi)病變組織（如息肉、肌瘤等），修復(fù)宮腔粘連等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解宮腔鏡手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、過程、預(yù)期效果等，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行充分說明。有權(quán)要求乙方采取合理的醫(yī)療措施保障其在手術(shù)過程中的安全和健康。在對手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)等充分了解的基礎(chǔ)上，自主決定是否進(jìn)行手術(shù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供本人的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、B超等，以確保身體狀況適合手術(shù)。簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文件，表明其已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。配合乙方進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、復(fù)查等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。按照相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)費(fèi)用及其他醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)具備開展宮腔鏡手術(shù)所需的合法資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)人員和先進(jìn)設(shè)備，確保手術(shù)的安全和質(zhì)量。向甲方詳細(xì)說明宮腔鏡手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后等情況，確保甲方充分理解并簽署手術(shù)知情同意書。制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，組織專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為甲方實(shí)施手術(shù)，并在手術(shù)過程中盡到合理的注意義務(wù)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后對甲方進(jìn)行必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，密切關(guān)注甲方的恢復(fù)情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和異常情況。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，按照規(guī)定為甲方提供病歷查閱、復(fù)印等服務(wù)。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次宮腔鏡手術(shù)總費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等乙方為甲方進(jìn)行手術(shù)及相關(guān)診療服務(wù)所需的一切費(fèi)用，但不包括可能因手術(shù)需要進(jìn)行的特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查的費(fèi)用。如因病情需要增加上述項(xiàng)目，費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；剩余費(fèi)用在手術(shù)完成后的______個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清。乙方應(yīng)在收到甲方預(yù)付款后，為甲方開具相應(yīng)的收款憑證。若甲方未按照約定支付預(yù)付款，乙方有權(quán)推遲手術(shù)時(shí)間，直至甲方支付預(yù)付款為止。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：宮腔鏡手術(shù)雖然是一種較為成熟的醫(yī)療技術(shù)，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于麻醉意外、出血、感染、子宮穿孔、水中毒、空氣栓塞、周圍臟器損傷、術(shù)后粘連、復(fù)發(fā)等。具體風(fēng)險(xiǎn)可能因個(gè)體差異而有所不同，乙方已在術(shù)前向甲方充分說明。2.并發(fā)癥：若甲方在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方將盡最大努力進(jìn)行救治。但由于并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的不可預(yù)測性，乙方不承擔(dān)因并發(fā)癥導(dǎo)致的一切后果，甲方應(yīng)理解并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。乙方應(yīng)及時(shí)將甲方出現(xiàn)并發(fā)癥的情況告知甲方及其家屬，并采取合理的治療措施，積極配合甲方進(jìn)行康復(fù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切損失。若甲方未經(jīng)乙方同意擅自中斷治療或拒絕配合術(shù)后護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等，導(dǎo)致病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方不具備開展宮腔鏡手術(shù)的合法資質(zhì)或因醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及實(shí)際損失情況確定。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、未制定合理的手術(shù)計(jì)劃或未盡到合理的注意義務(wù)，導(dǎo)致甲方的合法權(quán)益受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的隱私或病歷資料等信息，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次宮腔鏡手術(shù)完成及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋