宮頸癌的放射治療北京協(xié)和醫(yī)院放療科張福泉2007年4月宮頸癌的放射治療北京協(xié)和醫(yī)院放療科值得放療工作者懷念的科學(xué)家值得放療工作者為什么研究宮頸癌？常見的婦女惡性腫瘤之一乳腺癌，宮頸癌，肺癌，胃癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，直腸癌等中國是全球?qū)m頸癌人數(shù)最多的國家

足夠多的病例值得研究

為什么研究宮頸癌？常見的婦女惡性腫瘤之一為什么研究宮頸癌？宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主80％以上是IVa以前

很好的局部控制可以獲得很好的生存率為什么研究宮頸癌？宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主為什么研究宮頸癌？宮頸癌的組織學(xué)：85％鱗狀細(xì)胞癌對放射治療敏感性高：

放射治療能發(fā)揮很大作用

為什么研究宮頸癌？宮頸癌的組織學(xué)：85％鱗狀細(xì)胞癌為什么研究宮頸癌？最能體現(xiàn)放療技術(shù)為什么研究宮頸癌？最能體現(xiàn)放療技術(shù)內(nèi)容宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)宮頸癌外照射的問題宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌影像引導(dǎo)的三維腔內(nèi)放療內(nèi)容宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)同步放化療：強(qiáng)調(diào)同步即在放療開始，放療期間及放療剛結(jié)束給予化療期望：可能控制放療射野外的亞臨床病灶增強(qiáng)放療效果損傷增加一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)同步放化療：強(qiáng)調(diào)同步一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG和SOG的研究：隨機(jī)研究，388例無瘤生存期：放化療組明顯高于放療組

一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG和SOG的研究：一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)RTOG的研究：403例，2b-4期，直徑大于5cm的2a，淋巴結(jié)受累5年生存率：放組58%，放加化組73%5年無瘤生存率：放組40%，放加化組67%

結(jié)論：對局部晚期宮頸癌，同步放化療能明顯改善預(yù)后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)RTOG的研究：一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG的研究：評價單純順鉑，順鉑加5FU加羥基脲，單純羥基脲對局部晚期宮頸癌的作用GOG研究：明確周療能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宮頸癌，放化療能否改善預(yù)后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG的研究：評價單純順鉑，一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)結(jié)論：5個研究，共1894例放化療與單純放療相比：復(fù)發(fā)率和病死率明顯下降，相對危險性下降30-50%

強(qiáng)力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時，加以順鉑為主的化療，可以明顯改善預(yù)后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)結(jié)論：一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院：1998～2003118例，114例可用,Ib1~IIIb

放療：EBRT45~50Gy,BT16~20Gy

化療：順鉑40～60mg周療5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院：1998～2二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)有以下高危因素的患者需要術(shù)后放療盆腔淋巴結(jié)陽性斷端邊緣距病灶小于3mm

深肌層浸潤血管淋巴管瘤栓組織分化差二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)有以下高危因素的患者需要術(shù)后放療二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG92/RTOG8706:277例Ib手術(shù)，magine(-),LN(-)>1/3間質(zhì)浸潤，LVSI,>４cmtumor隨機(jī)分組：觀察：140例未放療放療：137例術(shù)后放療

結(jié)果：術(shù)后放療減少局部復(fù)發(fā)：21％－14％

減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：9％－3％改進(jìn)OS：71％－80％二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG92/RTOG8706二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG的研究：結(jié)果：64例復(fù)發(fā)：放療組23例，未放組41例5年存活率：放療組81%，未放組69%腺癌和腺鱗癌復(fù)發(fā)：放療組10%，未放組45%鱗癌復(fù)發(fā)：放療組19%，未放組26%62例死亡：放療組25例，未放組37例

1期b—2期a宮頸癌根治術(shù)后盆腔放療可明顯減少復(fù)發(fā)危險，在腺癌和腺鱗癌更顯示出放療的價值二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG的研究：二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)術(shù)后放療需要特別注意小腸膀胱和乙狀結(jié)腸位置，避免受到過高劑量照射一般盆腔外照射50Gy，加用內(nèi)照射時，注意對直腸的保護(hù)內(nèi)照射用單獨(dú)陰道施源器，在5-10mm處5-7Gy，共2-3次對年輕患者考慮術(shù)后放療時，需要做卵巢移位或移植術(shù)二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)術(shù)后放療需要特別注意二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)三宮頸癌外照射的技術(shù)問題外照射的作用：1使宮頸腫瘤縮小，減少出血等癥狀2改善腫瘤浸潤引起的宮頸區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變化，使內(nèi)照射容易進(jìn)行3使內(nèi)照射的高劑量區(qū)能包括腫瘤體積4外照射給予宮旁和淋巴引流區(qū)較高的劑量三宮頸癌外照射的技術(shù)問題外照射的作用：三宮頸癌外照射的問題照射野的設(shè)計(jì)：AP/PASSD技術(shù)

射野大小變化很大

box式四野射線能量：6MvX,鈷60機(jī)

15Mv以上X三宮頸癌外照射的問題照射野的設(shè)計(jì)：AP/PA三宮頸癌外照射的問題低能射線的AP/PA野正常組織劑量高于靶區(qū)三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題高能射線有較好的均勻分布仍有缺陷三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題AP/PA野劑量特點(diǎn)：靶區(qū)均在射野內(nèi)，劑量均勻直腸膀胱全部體積均在照射野內(nèi)

大部分直腸，膀胱和部分小腸所接受劑量與靶區(qū)（宮頸及子宮和髂內(nèi)外淋巴結(jié)等）處方劑量一致小部分的膀胱、小腸和直腸接受高出處方劑量0.8%-3.4%的劑量三宮頸癌外照射的問題AP/PA野劑量特點(diǎn)：三宮頸癌外照射的問題高能射線box四野照射有較好的劑量分布三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題BOX野的劑量特點(diǎn)：部分直腸、膀胱和小腸等危及器官的劑量與處方劑量相同，部分則低于處方劑量

正常組織沒有特殊高劑量點(diǎn)

兩側(cè)股骨及髖關(guān)節(jié)有30%-65%的處方劑量靶區(qū)劑量均勻，但側(cè)野過小易遺漏

直腸劑量減少6%-12%，膀胱劑量減少3%-10%，小腸劑量減少10%-15%三宮頸癌外照射的問題BOX野的劑量特點(diǎn)：三宮頸癌外照射的問題傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣外界：在真骨盆外1-1.5cm

側(cè)野：前界包括了恥骨聯(lián)合后界：在S2-S3間隙三宮頸癌外照射的問題傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題宮頸癌的外照射建議：高能X射線四野照射，有較好的靶區(qū)劑量分布，危及器官如膀胱、直腸和小腸受照射劑量前后野大小：真骨盆外1-1.5cm，閉孔下緣到L5上緣側(cè)野：前界在恥骨聯(lián)合前緣，后界包括全部骶骨三宮頸癌外照射的問題宮頸癌的外照射建議：三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療為什么要調(diào)強(qiáng)能否實(shí)現(xiàn)如何做四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療為什么要調(diào)強(qiáng)四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌放療的靶區(qū)包括子宮（手術(shù)后為陰道殘端），部分陰道區(qū)域淋巴結(jié)：宮頸旁，宮旁，髂內(nèi)外，骶前，主動脈旁四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌放療的靶區(qū)四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療子宮，宮頸和陰道有豐富血管網(wǎng)，能耐受很高輻射周圍器官如直腸，小腸是放射敏感器官回顧性研究顯示45-50Gy放療后嚴(yán)重并發(fā)癥（RTOG3-4）的發(fā)生率達(dá)到4-15%有40%以上的病人長期慢性腹瀉，嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥也有2-8%四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療子宮，宮頸和陰道有豐富血管網(wǎng)，能四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療放療和增敏化療的結(jié)合已成為標(biāo)準(zhǔn)方法，腸道，膀胱和血液并發(fā)癥的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度增加近距離治療作為宮頸癌根治性放療的一部分，對少數(shù)病人實(shí)施并不理想，劑量分布不很合理

四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療放療和增敏化療的結(jié)合已成為標(biāo)準(zhǔn)方四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：46例病人6例單純IM-WPRT：未中斷治療

胃腸道反應(yīng)：4例藥物治療，2例不需要

40例同步放化療：4例中斷治療：CF化療26例胃腸道反應(yīng)：藥物治療10例不需要藥物治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：46例病人四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌放療進(jìn)展張福泉課件宮頸癌放療進(jìn)展張福泉課件宮頸癌放療進(jìn)展張福泉課件四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：95%以上的PTV被處方劑量覆蓋，則計(jì)劃可接受，所有的冷點(diǎn)必須在PTV的外圍在CTV內(nèi)沒有冷點(diǎn)，特別在GTV內(nèi)在PTV外沒有熱點(diǎn)20%PTV可接受110%的處方劑量（49.5Gy），2%的PTV可接受115%的處方劑量（51.8Gy）四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療美國約15%的IMRT用于婦科腫瘤國內(nèi)：北京協(xié)和，山東腫瘤，福建腫瘤四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療美國約15%的IMRT用于婦科腫四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)

Mondt等報(bào)告32例婦科腫瘤病人用盆腔調(diào)強(qiáng)放療（IM-WPRT）：97.9%的PTV給予45Gy的照射，常規(guī)照射，80%有急性反應(yīng)需要藥物治療或中斷放療

IM-WPRT的病人僅32%有急性反應(yīng)需要藥物治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)Selvarirj比較了婦科腫瘤盆腔照射的3D治療和調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)果顯示，與3D治療相比，IM-WPRT能使小腸的受照射體積減少66%直腸受照射體積減少64%膀胱的受照射體積減少42四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療能減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統(tǒng)急性反應(yīng)減少Lujan等報(bào)告10例病人的IM-WPRT結(jié)果，10例病人同時做常規(guī)放療和調(diào)強(qiáng)放療兩套計(jì)劃，比較二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy不同劑量水平的骨髓受照射體積四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療能減少骨髓的受照射體積和劑量，使四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Lujan等的結(jié)果常規(guī)放療的骨髓受照射體積分別是：33%，42.5%，52.8%，87%調(diào)強(qiáng)放療時分別是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7%

表明調(diào)強(qiáng)放療使骨髓的受照射體積明顯減少。此結(jié)果對于宮頸癌放療化療結(jié)合保持血象穩(wěn)定是有意義四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Lujan等的結(jié)果四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Guerrero等對局部晚期的宮頸癌在常規(guī)外照射中同步應(yīng)用IMRT補(bǔ)量IMRT的SIB計(jì)劃25X3.1Gy（77.5Gy）的腫瘤劑量等效于常規(guī)盆腔45Gy外照射加30Gy/5F的近距離治療正常組織劑量低，表明IMRT的SIB有更好的治療比，且治療時間短（5周）3個IMRT的SIB劑量計(jì)劃：25X2.4Gy（60Gy）；25X2.8Gy（70Gy）；25X3.0Gy（80Gy）四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Guerrero等對局部晚期的宮四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療目前不是以提高靶區(qū)劑量為目的，不推薦大于2Gy/次IMRT主要用于改進(jìn)常規(guī)放療的劑量分布，目的是給予正常組織予以保護(hù)沒有考慮器官移動問題四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療目前不是以提高靶區(qū)劑量為目的，不四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療CTV到PTV的外放尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)函數(shù)的設(shè)定和計(jì)劃的評估多是臨床經(jīng)驗(yàn)，一般用DVH確定PTV和正常組織的劑量體積限定

四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療CTV到PTV的外放尚沒有統(tǒng)一標(biāo)四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療文獻(xiàn)報(bào)告對膀胱，直腸和小腸的的劑量限制分別是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大劑量限制均為42.8Gy允許超出限制劑量的體積分別是：膀胱40%,直腸54%，小腸０%需要長時間隨訪：能否顯示將劑量學(xué)的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為更好的腫瘤控制四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療文獻(xiàn)報(bào)告對膀胱，直腸和小腸的的劑計(jì)劃的評估可接受不可接受適形度好差PTV覆蓋大于98%小于96%

熱點(diǎn)

位置在CTV內(nèi)PTV邊緣最好在GTV內(nèi)直腸膀胱程度<10%(110%)>20%(110%劑量)0%（115%）>2%(115%劑量)

冷點(diǎn)位置PTV邊緣在CTV或GTV內(nèi)程度<1%總劑量>1%總劑量計(jì)劃的評估可接受四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療五宮頸癌腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療的歷史腔內(nèi)放療的現(xiàn)狀和問題腔內(nèi)放療的未來發(fā)展五宮頸癌腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療的歷史宮頸癌腔內(nèi)放療的歷史早期：1920年代~1980年代，LDR現(xiàn)代：1980年代~本世紀(jì)初，HDR未來：本世紀(jì)初，3D影像為基礎(chǔ)宮頸癌腔內(nèi)放療的歷史早期：1920年代~1980年代，LDR宮頸癌腔內(nèi)放療：早期主要應(yīng)用兩組施源器一組是直接插入宮腔內(nèi)，稱為宮腔管tandem

另一組為植入陰道內(nèi)，緊貼穹隆部，稱為陰道管或陰道容器或卵園體ovoid宮頸癌腔內(nèi)放療：早期主要應(yīng)用兩組施源器宮頸癌腔內(nèi)放療：早期三個腔內(nèi)放療劑量學(xué)系統(tǒng)

放射源載體，放射源數(shù)量，治療時間有差異放射源：鐳源

治療報(bào)告：用鐳的量（mg）和治療時間（hour）表示宮頸癌腔內(nèi)放療：早期三個腔內(nèi)放療劑量學(xué)系統(tǒng)巴黎系統(tǒng)Parissystem1923年，Regaud長時間，低劑量照射,120小時（5天）每天早上取出清潔巴黎系統(tǒng)Parissystem1923年，Regau巴黎系統(tǒng)Parissystem巴黎系統(tǒng)Parissystem巴黎系統(tǒng)Parissystem宮腔內(nèi)：13.33mgRa13.33mgRa6.6mgRa陰道：13.33mgRa13.33mgRa總劑量：

7200~8000mghour巴黎系統(tǒng)Parissystem宮腔內(nèi)：13.33mg斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem1924年，Heyman短時間，分隔照射，每次22小時，間隔1-2周1951年修改，引入外照射斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem1斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem子宮腔內(nèi)：33.7~40.1mgRa陰道內(nèi)：70mgRa總劑量：6740~7149mghour斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem子斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem1938年，Tod和Meredith2次照射，72小時/次，間隔4-7天引入特殊劑量參考點(diǎn)：A，B點(diǎn)

以參考點(diǎn)劑量代替mghours曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem19曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem宮腔內(nèi)：15-10-10mgRa陰道：20mgRa總劑量：A點(diǎn)：8000RB點(diǎn)：3000R曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem宮腔FletcherSuitDelclos方法以manchestersystem為基礎(chǔ)改進(jìn)淋巴結(jié)參考點(diǎn)1953年，確定膀胱直腸耐受劑量1963年修改，成為后裝技術(shù)基礎(chǔ)FletcherSuitDelclos方法以manchFletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法北京方法1958年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院陰道容器排管式任意組合北京方法1958年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)治療時間長，低劑量率照射操作不方便以經(jīng)驗(yàn)為主沒有劑量的優(yōu)化工作人員輻射危害宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)治療時間長，低劑量率照射宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代高劑量率后裝遙控近距離治療技術(shù)高強(qiáng)度的微型源:銥192為代表高強(qiáng)度（10-20Ci）,步進(jìn)源體積微?。ㄖ睆?.5-1mm）治療時間短操作方便通過源駐留調(diào)整實(shí)現(xiàn)劑量優(yōu)化宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代高劑量率后裝遙控近距離治療技宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代步進(jìn)源后裝治療駐留點(diǎn)時間優(yōu)化宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代步進(jìn)源后裝治療ICRU38號報(bào)告完整的治療技術(shù)時間劑量模式治療處方TRAK參考點(diǎn)劑量治療體積的三維大小參考體積OAR劑量和體積ICRU38號報(bào)告完整的治療技術(shù)參考點(diǎn)劑量ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告宮頸癌現(xiàn)代腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌現(xiàn)代腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌近距離治療------問題對腔內(nèi)后裝治療的適應(yīng)癥的選擇不注意治療過程施源器的變化沒有個體化的分次治療計(jì)劃A點(diǎn)劑量的不確定性危及器官劑量的監(jiān)測宮頸癌近距離治療------問題對腔內(nèi)后裝治療的適應(yīng)癥的選擇存在的問題1對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握常規(guī)的梨形劑量分布并不能完全包括GTVRYKim等認(rèn)為：

常規(guī)HDR僅能包括56.8%的GTVCKekky等認(rèn)為：

2D計(jì)劃僅能包括60%的GTVIJROBP63（1）Suppl2005RadiandOncol75Suppl2005存在的問題1對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握常規(guī)的梨形劑量對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握大于4cm的腫瘤近距離的局限對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握大于4cm的腫瘤梨形劑量分布并不能完全包括GTV梨形劑量分布并不能完全包括GTV存在的問題2施源器的選擇治療的整個療程中，腫瘤的大小和形狀是變化的，需要不斷調(diào)整施源器的類型以適合腫瘤的形狀要根據(jù)病人陰道的大小和穹隆的情況選擇陰道卵園體的大小和形狀存在的問題2施源器的選擇治療的整個療程中，腫存在的問題2施源器的選擇Nathan等研究；

放療中約1/3病人需要改變施源器若不改變，結(jié)果：A點(diǎn)劑量增加：0.3%直腸劑量增加：2.4%膀胱劑量增加：3.1%

BRACHYTHERAPY20043120-124存在的問題2施源器的選擇Nathan等研究；存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植后進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)能準(zhǔn)確反映當(dāng)時的施源器位置和解剖變化許多醫(yī)院沒有個體化治療計(jì)劃即使有計(jì)劃，不是每次都做存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植后進(jìn)行治療存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治療計(jì)劃實(shí)施，結(jié)果：Nathan等研究，膀胱和直腸的劑量增加4.9%和5.8%。Noyes則認(rèn)為直腸膀胱分別增加32%和27%北京協(xié)和：直腸增加2%~9%，膀胱增加7~12%存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治療計(jì)劃實(shí)施，結(jié)果：Nathan等研究：劑量增加最大值：A點(diǎn)：12%直腸：35%膀胱：30%陰道：45%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確Liunggren發(fā)現(xiàn)：LDR治療時87.5%的人有施源器位置移動旋轉(zhuǎn)：100軸向：8mm

Ａ點(diǎn)劑量不準(zhǔn)確MEDDOSIM19871215-17存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確Liunggren存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確GrigshyPW發(fā)現(xiàn)：ＨＤＲ分次插植之間：Ａ點(diǎn)劑量變化:－３３％～＋３５％

IJROBP199327725729存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確GrigshyPW發(fā)存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測監(jiān)測點(diǎn)能否代表OAR實(shí)際劑量點(diǎn)劑量的不可靠性是否每次監(jiān)測點(diǎn)劑量存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測監(jiān)測點(diǎn)能否代表OAR實(shí)存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測ABS推薦直腸膀胱劑量在A點(diǎn)劑量的80%以下Nathan分析：13%的病人超過Toita等分析：38%的病人超過北京協(xié)和：138例，11%超過(通過降低A點(diǎn)劑量實(shí)現(xiàn)）存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測ABS推薦直腸膀胱劑量宮頸癌近距離治療

——本世紀(jì)新技術(shù)3D影像為基礎(chǔ)靶體積確定3D治療計(jì)劃設(shè)計(jì)三維空間的劑量優(yōu)化DVH分析宮頸癌近距離治療

——以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療宮頸癌近距離治療——3D時代KimRY等研究：CT為基礎(chǔ)的計(jì)劃與常規(guī)計(jì)劃比較對GTV覆蓋

3D計(jì)劃常規(guī)2D計(jì)劃

Ib1期100%98.5％

Ib2期100%89.5%IIb期100%79.5%

IIIb期100%59.5%

Brachytherapy20032（4）200-6宮頸癌近距離治療——3D時代KimRY等研究：CT為基礎(chǔ)的3D時代宮頸癌近距離治療如何定義和描繪宮頸癌近距離治療中的靶體積GEC-ESTROGYN工作組2000年開始專門研究3D影象特別是以MRI為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療計(jì)劃設(shè)計(jì)問題目的是根據(jù)臨床的實(shí)踐提出可供交流比較的3D近距離治療的基本概念和術(shù)語3D時代宮頸癌近距離治療如何定義和描繪宮頸癌近距離治療中的靶宮頸癌近距離治療中的靶體積考慮了腫瘤在診斷時和在BT開始時及BT過程中的變化按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險性，提出了不同的CTV的概念宮頸癌近距離治療中的靶體積考慮了腫瘤在診斷時和在BT開始時及GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GTV概念：可分為:診斷時GTV,近距離治療時GTV診斷時GTV：指在治療前診斷時由臨床檢查和影象學(xué)資料特別時MRI所見到的腫瘤范圍，表示為GTVD

GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GTV概念：GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GTV概念近距離治療時GTV：指在每次近距離治療前檢查所見的GTV，表示為GTVB1，GTVB2當(dāng)病人只進(jìn)行近距離治療時，GTVB等于GTVD

GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GTV概念GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告CTV的概念HighriskCTV高危ＣＴＶIntermediateriskCTV中危ＣＴＶLowriskCTV低危ＣＴＶ

GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告CTV的概念GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告HighriskCTV（HRCTV）在每次近距離治療時描述，HRCTV1，HRCTV2，……表示高腫瘤負(fù)荷區(qū)，為肉眼可見腫瘤區(qū)包括全部宮頸和近距離治療前認(rèn)定的腫瘤擴(kuò)展區(qū)不增加安全邊緣要求給予盡可能高的根治劑量

GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告HighriskCTGEC-ESTROGYN工作組報(bào)告IntermediateriskCTV（IRCTV）在每次近距離治療時描述，IRCTV1，IRCTV2，……表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū)包繞HRCTV的5~10mm的安全邊緣區(qū)需要參考原腫瘤大小，位置，可能的腫瘤擴(kuò)展和腫瘤治療后的退緩情況以及治療方式來確定相當(dāng)于2D時60Gy的劑量范圍GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告IntermediateGEC-ESTROGYN工作組報(bào)告IntermediateriskCTV（IRCTV）對與比較局限的病灶（〈4cm）

前后方向：5mm

頭尾方向：10mm

兩側(cè)：10mm

對宮頸管內(nèi)口病變或側(cè)向生長的腫瘤，需要在腫瘤生長方向上增加5mmGEC-ESTROGYN工作組報(bào)告IntermediateGEC-ESTROGYN工作組報(bào)告LowRiskCTV（LRCTV）

指可能的顯微鏡下腫瘤播散區(qū)可用手術(shù)或外照射處理在近距離治療時不具體描述

GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告LowRiskCTVGEC-ESTROGYN工作組報(bào)告特殊情況完全緩解的病例侵犯直腸膀胱的病例腫瘤外照射后未緩解的病例不再考慮器官移動和擺位誤差PTV=CTVGEC-ESTROGYN工作組報(bào)告特殊情況GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告期望目標(biāo)：對局部晚期的宮頸癌HRCTVD90要求在85Gy以上局部失敗率10%以下降低G3/G4副作用（10%——5%）GEC-ESTROGYN工作組報(bào)告期望目標(biāo)：3D時代宮頸癌近距離治療可能改變宮頸癌腔內(nèi)放療數(shù)十年的劑量學(xué)觀點(diǎn)代之以更加精確的三維治療相關(guān)的生物學(xué)尚需要研究3D時代宮頸癌近距離治療可能改變宮頸癌腔內(nèi)放療數(shù)十年的劑量學(xué)技術(shù)在不斷發(fā)展成熟…….技術(shù)在不斷發(fā)展成熟…….現(xiàn)代放療是科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合精心制作，認(rèn)真分析和欣賞現(xiàn)代放療是科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合

謝謝！

宮頸癌的放射治療北京協(xié)和醫(yī)院放療科張福泉2007年4月宮頸癌的放射治療北京協(xié)和醫(yī)院放療科值得放療工作者懷念的科學(xué)家值得放療工作者為什么研究宮頸癌？常見的婦女惡性腫瘤之一乳腺癌，宮頸癌，肺癌，胃癌，子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，直腸癌等中國是全球?qū)m頸癌人數(shù)最多的國家

足夠多的病例值得研究

為什么研究宮頸癌？常見的婦女惡性腫瘤之一為什么研究宮頸癌？宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主80％以上是IVa以前

很好的局部控制可以獲得很好的生存率為什么研究宮頸癌？宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主為什么研究宮頸癌？宮頸癌的組織學(xué)：85％鱗狀細(xì)胞癌對放射治療敏感性高：

放射治療能發(fā)揮很大作用

為什么研究宮頸癌？宮頸癌的組織學(xué)：85％鱗狀細(xì)胞癌為什么研究宮頸癌？最能體現(xiàn)放療技術(shù)為什么研究宮頸癌？最能體現(xiàn)放療技術(shù)內(nèi)容宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)宮頸癌外照射的問題宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌影像引導(dǎo)的三維腔內(nèi)放療內(nèi)容宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)同步放化療：強(qiáng)調(diào)同步即在放療開始，放療期間及放療剛結(jié)束給予化療期望：可能控制放療射野外的亞臨床病灶增強(qiáng)放療效果損傷增加一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)同步放化療：強(qiáng)調(diào)同步一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG和SOG的研究：隨機(jī)研究，388例無瘤生存期：放化療組明顯高于放療組

一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG和SOG的研究：一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)RTOG的研究：403例，2b-4期，直徑大于5cm的2a，淋巴結(jié)受累5年生存率：放組58%，放加化組73%5年無瘤生存率：放組40%，放加化組67%

結(jié)論：對局部晚期宮頸癌，同步放化療能明顯改善預(yù)后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)RTOG的研究：一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG的研究：評價單純順鉑，順鉑加5FU加羥基脲，單純羥基脲對局部晚期宮頸癌的作用GOG研究：明確周療能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宮頸癌，放化療能否改善預(yù)后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)GOG的研究：評價單純順鉑，一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)結(jié)論：5個研究，共1894例放化療與單純放療相比：復(fù)發(fā)率和病死率明顯下降，相對危險性下降30-50%

強(qiáng)力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時，加以順鉑為主的化療，可以明顯改善預(yù)后一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)結(jié)論：一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院：1998～2003118例，114例可用,Ib1~IIIb

放療：EBRT45~50Gy,BT16~20Gy

化療：順鉑40～60mg周療5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%一宮頸癌的放化療結(jié)合觀點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院：1998～2二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)有以下高危因素的患者需要術(shù)后放療盆腔淋巴結(jié)陽性斷端邊緣距病灶小于3mm

深肌層浸潤血管淋巴管瘤栓組織分化差二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)有以下高危因素的患者需要術(shù)后放療二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG92/RTOG8706:277例Ib手術(shù)，magine(-),LN(-)>1/3間質(zhì)浸潤，LVSI,>４cmtumor隨機(jī)分組：觀察：140例未放療放療：137例術(shù)后放療

結(jié)果：術(shù)后放療減少局部復(fù)發(fā)：21％－14％

減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：9％－3％改進(jìn)OS：71％－80％二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG92/RTOG8706二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG的研究：結(jié)果：64例復(fù)發(fā)：放療組23例，未放組41例5年存活率：放療組81%，未放組69%腺癌和腺鱗癌復(fù)發(fā)：放療組10%，未放組45%鱗癌復(fù)發(fā)：放療組19%，未放組26%62例死亡：放療組25例，未放組37例

1期b—2期a宮頸癌根治術(shù)后盆腔放療可明顯減少復(fù)發(fā)危險，在腺癌和腺鱗癌更顯示出放療的價值二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)GOG的研究：二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)術(shù)后放療需要特別注意小腸膀胱和乙狀結(jié)腸位置，避免受到過高劑量照射一般盆腔外照射50Gy，加用內(nèi)照射時，注意對直腸的保護(hù)內(nèi)照射用單獨(dú)陰道施源器，在5-10mm處5-7Gy，共2-3次對年輕患者考慮術(shù)后放療時，需要做卵巢移位或移植術(shù)二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)術(shù)后放療需要特別注意二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)二宮頸癌術(shù)后放療觀點(diǎn)三宮頸癌外照射的技術(shù)問題外照射的作用：1使宮頸腫瘤縮小，減少出血等癥狀2改善腫瘤浸潤引起的宮頸區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變化，使內(nèi)照射容易進(jìn)行3使內(nèi)照射的高劑量區(qū)能包括腫瘤體積4外照射給予宮旁和淋巴引流區(qū)較高的劑量三宮頸癌外照射的技術(shù)問題外照射的作用：三宮頸癌外照射的問題照射野的設(shè)計(jì)：AP/PASSD技術(shù)

射野大小變化很大

box式四野射線能量：6MvX,鈷60機(jī)

15Mv以上X三宮頸癌外照射的問題照射野的設(shè)計(jì)：AP/PA三宮頸癌外照射的問題低能射線的AP/PA野正常組織劑量高于靶區(qū)三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題高能射線有較好的均勻分布仍有缺陷三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題AP/PA野劑量特點(diǎn)：靶區(qū)均在射野內(nèi)，劑量均勻直腸膀胱全部體積均在照射野內(nèi)

大部分直腸，膀胱和部分小腸所接受劑量與靶區(qū)（宮頸及子宮和髂內(nèi)外淋巴結(jié)等）處方劑量一致小部分的膀胱、小腸和直腸接受高出處方劑量0.8%-3.4%的劑量三宮頸癌外照射的問題AP/PA野劑量特點(diǎn)：三宮頸癌外照射的問題高能射線box四野照射有較好的劑量分布三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題BOX野的劑量特點(diǎn)：部分直腸、膀胱和小腸等危及器官的劑量與處方劑量相同，部分則低于處方劑量

正常組織沒有特殊高劑量點(diǎn)

兩側(cè)股骨及髖關(guān)節(jié)有30%-65%的處方劑量靶區(qū)劑量均勻，但側(cè)野過小易遺漏

直腸劑量減少6%-12%，膀胱劑量減少3%-10%，小腸劑量減少10%-15%三宮頸癌外照射的問題BOX野的劑量特點(diǎn)：三宮頸癌外照射的問題傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣外界：在真骨盆外1-1.5cm

側(cè)野：前界包括了恥骨聯(lián)合后界：在S2-S3間隙三宮頸癌外照射的問題傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題宮頸癌的外照射建議：高能X射線四野照射，有較好的靶區(qū)劑量分布，危及器官如膀胱、直腸和小腸受照射劑量前后野大?。赫婀桥柰?-1.5cm，閉孔下緣到L5上緣側(cè)野：前界在恥骨聯(lián)合前緣，后界包括全部骶骨三宮頸癌外照射的問題宮頸癌的外照射建議：三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題三宮頸癌外照射的問題四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療為什么要調(diào)強(qiáng)能否實(shí)現(xiàn)如何做四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療為什么要調(diào)強(qiáng)四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌放療的靶區(qū)包括子宮（手術(shù)后為陰道殘端），部分陰道區(qū)域淋巴結(jié)：宮頸旁，宮旁，髂內(nèi)外，骶前，主動脈旁四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌放療的靶區(qū)四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療子宮，宮頸和陰道有豐富血管網(wǎng)，能耐受很高輻射周圍器官如直腸，小腸是放射敏感器官回顧性研究顯示45-50Gy放療后嚴(yán)重并發(fā)癥（RTOG3-4）的發(fā)生率達(dá)到4-15%有40%以上的病人長期慢性腹瀉，嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥也有2-8%四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療子宮，宮頸和陰道有豐富血管網(wǎng)，能四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療放療和增敏化療的結(jié)合已成為標(biāo)準(zhǔn)方法，腸道，膀胱和血液并發(fā)癥的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度增加近距離治療作為宮頸癌根治性放療的一部分，對少數(shù)病人實(shí)施并不理想，劑量分布不很合理

四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療放療和增敏化療的結(jié)合已成為標(biāo)準(zhǔn)方四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：46例病人6例單純IM-WPRT：未中斷治療

胃腸道反應(yīng)：4例藥物治療，2例不需要

40例同步放化療：4例中斷治療：CF化療26例胃腸道反應(yīng)：藥物治療10例不需要藥物治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：46例病人四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療宮頸癌放療進(jìn)展張福泉課件宮頸癌放療進(jìn)展張福泉課件宮頸癌放療進(jìn)展張福泉課件四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：95%以上的PTV被處方劑量覆蓋，則計(jì)劃可接受，所有的冷點(diǎn)必須在PTV的外圍在CTV內(nèi)沒有冷點(diǎn)，特別在GTV內(nèi)在PTV外沒有熱點(diǎn)20%PTV可接受110%的處方劑量（49.5Gy），2%的PTV可接受115%的處方劑量（51.8Gy）四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療北京協(xié)和：四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療美國約15%的IMRT用于婦科腫瘤國內(nèi)：北京協(xié)和，山東腫瘤，福建腫瘤四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療美國約15%的IMRT用于婦科腫四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)

Mondt等報(bào)告32例婦科腫瘤病人用盆腔調(diào)強(qiáng)放療（IM-WPRT）：97.9%的PTV給予45Gy的照射，常規(guī)照射，80%有急性反應(yīng)需要藥物治療或中斷放療

IM-WPRT的病人僅32%有急性反應(yīng)需要藥物治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)Selvarirj比較了婦科腫瘤盆腔照射的3D治療和調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)果顯示，與3D治療相比，IM-WPRT能使小腸的受照射體積減少66%直腸受照射體積減少64%膀胱的受照射體積減少42四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療能減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統(tǒng)急性反應(yīng)減少Lujan等報(bào)告10例病人的IM-WPRT結(jié)果，10例病人同時做常規(guī)放療和調(diào)強(qiáng)放療兩套計(jì)劃，比較二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy不同劑量水平的骨髓受照射體積四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療能減少骨髓的受照射體積和劑量，使四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Lujan等的結(jié)果常規(guī)放療的骨髓受照射體積分別是：33%，42.5%，52.8%，87%調(diào)強(qiáng)放療時分別是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7%

表明調(diào)強(qiáng)放療使骨髓的受照射體積明顯減少。此結(jié)果對于宮頸癌放療化療結(jié)合保持血象穩(wěn)定是有意義四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Lujan等的結(jié)果四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Guerrero等對局部晚期的宮頸癌在常規(guī)外照射中同步應(yīng)用IMRT補(bǔ)量IMRT的SIB計(jì)劃25X3.1Gy（77.5Gy）的腫瘤劑量等效于常規(guī)盆腔45Gy外照射加30Gy/5F的近距離治療正常組織劑量低，表明IMRT的SIB有更好的治療比，且治療時間短（5周）3個IMRT的SIB劑量計(jì)劃：25X2.4Gy（60Gy）；25X2.8Gy（70Gy）；25X3.0Gy（80Gy）四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療Guerrero等對局部晚期的宮四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療目前不是以提高靶區(qū)劑量為目的，不推薦大于2Gy/次IMRT主要用于改進(jìn)常規(guī)放療的劑量分布，目的是給予正常組織予以保護(hù)沒有考慮器官移動問題四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療目前不是以提高靶區(qū)劑量為目的，不四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療CTV到PTV的外放尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)函數(shù)的設(shè)定和計(jì)劃的評估多是臨床經(jīng)驗(yàn)，一般用DVH確定PTV和正常組織的劑量體積限定

四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療CTV到PTV的外放尚沒有統(tǒng)一標(biāo)四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療文獻(xiàn)報(bào)告對膀胱，直腸和小腸的的劑量限制分別是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大劑量限制均為42.8Gy允許超出限制劑量的體積分別是：膀胱40%,直腸54%，小腸０%需要長時間隨訪：能否顯示將劑量學(xué)的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為更好的腫瘤控制四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療文獻(xiàn)報(bào)告對膀胱，直腸和小腸的的劑計(jì)劃的評估可接受不可接受適形度好差PTV覆蓋大于98%小于96%

熱點(diǎn)

位置在CTV內(nèi)PTV邊緣最好在GTV內(nèi)直腸膀胱程度<10%(110%)>20%(110%劑量)0%（115%）>2%(115%劑量)

冷點(diǎn)位置PTV邊緣在CTV或GTV內(nèi)程度<1%總劑量>1%總劑量計(jì)劃的評估可接受四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療四宮頸癌的調(diào)強(qiáng)放射治療五宮頸癌腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療的歷史腔內(nèi)放療的現(xiàn)狀和問題腔內(nèi)放療的未來發(fā)展五宮頸癌腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療的歷史宮頸癌腔內(nèi)放療的歷史早期：1920年代~1980年代，LDR現(xiàn)代：1980年代~本世紀(jì)初，HDR未來：本世紀(jì)初，3D影像為基礎(chǔ)宮頸癌腔內(nèi)放療的歷史早期：1920年代~1980年代，LDR宮頸癌腔內(nèi)放療：早期主要應(yīng)用兩組施源器一組是直接插入宮腔內(nèi)，稱為宮腔管tandem

另一組為植入陰道內(nèi)，緊貼穹隆部，稱為陰道管或陰道容器或卵園體ovoid宮頸癌腔內(nèi)放療：早期主要應(yīng)用兩組施源器宮頸癌腔內(nèi)放療：早期三個腔內(nèi)放療劑量學(xué)系統(tǒng)

放射源載體，放射源數(shù)量，治療時間有差異放射源：鐳源

治療報(bào)告：用鐳的量（mg）和治療時間（hour）表示宮頸癌腔內(nèi)放療：早期三個腔內(nèi)放療劑量學(xué)系統(tǒng)巴黎系統(tǒng)Parissystem1923年，Regaud長時間，低劑量照射,120小時（5天）每天早上取出清潔巴黎系統(tǒng)Parissystem1923年，Regau巴黎系統(tǒng)Parissystem巴黎系統(tǒng)Parissystem巴黎系統(tǒng)Parissystem宮腔內(nèi)：13.33mgRa13.33mgRa6.6mgRa陰道：13.33mgRa13.33mgRa總劑量：

7200~8000mghour巴黎系統(tǒng)Parissystem宮腔內(nèi)：13.33mg斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem1924年，Heyman短時間，分隔照射，每次22小時，間隔1-2周1951年修改，引入外照射斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem1斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem子宮腔內(nèi)：33.7~40.1mgRa陰道內(nèi)：70mgRa總劑量：6740~7149mghour斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem子斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem斯德哥爾摩系統(tǒng)Stockholmsystem曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem1938年，Tod和Meredith2次照射，72小時/次，間隔4-7天引入特殊劑量參考點(diǎn)：A，B點(diǎn)

以參考點(diǎn)劑量代替mghours曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem19曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem宮腔內(nèi)：15-10-10mgRa陰道：20mgRa總劑量：A點(diǎn)：8000RB點(diǎn)：3000R曼徹斯特系統(tǒng)Manchestersystem宮腔FletcherSuitDelclos方法以manchestersystem為基礎(chǔ)改進(jìn)淋巴結(jié)參考點(diǎn)1953年，確定膀胱直腸耐受劑量1963年修改，成為后裝技術(shù)基礎(chǔ)FletcherSuitDelclos方法以manchFletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法北京方法1958年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院陰道容器排管式任意組合北京方法1958年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)治療時間長，低劑量率照射操作不方便以經(jīng)驗(yàn)為主沒有劑量的優(yōu)化工作人員輻射危害宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)治療時間長，低劑量率照射宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代高劑量率后裝遙控近距離治療技術(shù)高強(qiáng)度的微型源:銥192為代表高強(qiáng)度（10-20Ci）,步進(jìn)源體積微?。ㄖ睆?.5-1mm）治療時間短操作方便通過源駐留調(diào)整實(shí)現(xiàn)劑量優(yōu)化宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代高劑量率后裝遙控近距離治療技宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代步進(jìn)源后裝治療駐留點(diǎn)時間優(yōu)化宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代步進(jìn)源后裝治療ICRU38號報(bào)告完整的治療技術(shù)時間劑量模式治療處方TRAK參考點(diǎn)劑量治療體積的三維大小參考體積OAR劑量和體積ICRU38號報(bào)告完整的治療技術(shù)參考點(diǎn)劑量ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告ICRU38號報(bào)告宮頸癌現(xiàn)代腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌現(xiàn)代腔內(nèi)放療的特點(diǎn)宮頸癌近距離治療------問題對腔內(nèi)后裝治療的適應(yīng)癥的選擇不注意治療過程施源器的變化沒有個體化的分次治療計(jì)劃A點(diǎn)劑量的不確定性危及器官劑量的監(jiān)測宮頸癌近距離治療------問題對腔內(nèi)后裝治療的適應(yīng)癥的選擇存在的問題1對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握常規(guī)的梨形劑量分布并不能完全包括GTVRYKim等認(rèn)為：

常規(guī)HDR僅能包括56.8%的GTVCKekky等認(rèn)為：

2D計(jì)劃僅能包括60%的GTVIJROBP63（1）Suppl2005RadiandOncol75Suppl2005存在的問題1對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握常規(guī)的梨形劑量對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握大于4cm的腫瘤近距離的局限對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握大于4cm的腫瘤梨形劑量分布并不能完全包括GTV梨形劑量分布并不能完全包括GTV存在的問題2施源器的選擇治療的整個療程中，腫瘤的大小和形狀是變化的，需要不斷調(diào)整施源器的類型以適合腫瘤的形狀要根據(jù)病人陰道的大小和穹隆的情況選擇陰道卵園體的大小和形狀存在的問題2施源器的選擇治療的整個療程中，腫存在的問題2施源器的選擇Nathan等研究；

放療中約1/3病人需要改變施源器若不改變，結(jié)果：A點(diǎn)劑量增加：0.3%直腸劑量增加：2.4%膀胱劑量增加：3.1%

BRACHYTHERAPY20043120-124存在的問題2施源器的選擇Nathan等研究；存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植后進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)能準(zhǔn)確反映當(dāng)時的施源器位置和解剖變化許多醫(yī)院沒有個體化治療計(jì)劃即使有計(jì)劃，不是每次都做存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植后進(jìn)行治療存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治療計(jì)劃實(shí)施，結(jié)果：Nathan等研究，膀胱和直腸的劑量增加4.9%和5.8%。Noyes則認(rèn)為直腸膀胱分別增加32%和27%北京協(xié)和：直腸增加2%~9%，膀胱增加7~12%存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治療計(jì)劃實(shí)施，結(jié)果：Nathan等研究：劑量增加最大值：A點(diǎn)：12%直腸：35%膀胱：30%陰道：45%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的問題3治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)每次插植均按第一次治存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確Liunggren發(fā)現(xiàn)：LDR治療時87.5%的人有施源器位置移動旋轉(zhuǎn)：100軸向：8mm

Ａ點(diǎn)劑量不準(zhǔn)確MEDDOSIM19871215-17存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確Liunggren存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確GrigshyPW發(fā)現(xiàn)：ＨＤＲ分次插植之間：Ａ點(diǎn)劑量變化:－３３％～＋３５％

IJROBP199327725729存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確GrigshyPW發(fā)存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題4A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測監(jiān)測點(diǎn)能否代表OAR實(shí)際劑量點(diǎn)劑量的不可靠性是否每次監(jiān)測點(diǎn)劑量存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測監(jiān)測點(diǎn)能否代表OAR實(shí)存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測ABS推薦直腸膀胱劑量在A點(diǎn)劑量的80%以下Nathan分析：13%的病人超過Toita等分析：38%的病人超過北京協(xié)和：138例，11%超過(通過降低A點(diǎn)劑量實(shí)現(xiàn)）存在的問題5危及器官劑量的監(jiān)測ABS推薦直腸膀胱劑量宮頸癌近距離治療