特殊血液凈化技術(shù)及護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02操作流程規(guī)范03抗凝管理方案04并發(fā)癥防控05?？谱o(hù)理實踐06質(zhì)量管理要點01技術(shù)概述01技術(shù)概述PART定義與核心原理體外循環(huán)分離技術(shù)通過建立體外血液循環(huán)通路，利用半透膜或吸附材料選擇性清除血液中的致病物質(zhì)，如毒素、炎癥介質(zhì)或異常代謝產(chǎn)物。物理化學(xué)吸附機(jī)制采用活性炭、樹脂等吸附劑通過分子間作用力特異性結(jié)合目標(biāo)物質(zhì)，或通過離子交換、靜電作用實現(xiàn)血液成分的精準(zhǔn)調(diào)控。生物相容性膜材料應(yīng)用關(guān)鍵膜材料需具備低血栓形成性、高通透性和穩(wěn)定性，確保治療過程中血液成分不受破壞且有效清除目標(biāo)分子。主要技術(shù)分類血液透析（HD）血漿置換（PE）血液灌流（HP）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）基于彌散原理清除小分子溶質(zhì)，適用于腎功能衰竭患者，需配合透析液實現(xiàn)溶質(zhì)濃度梯度交換。通過吸附柱直接清除中大分子毒素，常用于藥物中毒或免疫性疾病治療，需注意吸附飽和后的更換時機(jī)。分離血漿后棄置致病成分并補(bǔ)充新鮮血漿或替代液，針對自身抗體或異常蛋白血癥效果顯著。緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者，需精確控制超濾率和抗凝策略。臨床適應(yīng)癥范圍如重癥肌無力、格林巴利綜合征，通過PE清除自身抗體或免疫復(fù)合物以緩解癥狀。免疫系統(tǒng)疾病終末期腎病多器官功能障礙綜合征（MODS）包括藥物過量、農(nóng)藥中毒等，需根據(jù)毒物特性選擇灌流或血漿置換技術(shù)快速清除毒物。HD或CRRT替代腎臟功能，糾正水電解質(zhì)紊亂及尿毒癥毒素蓄積。CRRT可調(diào)控炎癥級聯(lián)反應(yīng)，清除細(xì)胞因子以改善微循環(huán)和器官功能。中毒性疾病02操作流程規(guī)范PART設(shè)備安裝與預(yù)沖設(shè)備組裝與調(diào)試嚴(yán)格按照操作手冊進(jìn)行血液凈化設(shè)備的組裝，確保管路連接正確無泄漏，并進(jìn)行開機(jī)自檢及功能測試，保證設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)穩(wěn)定。預(yù)沖液選擇與處理根據(jù)患者情況選擇生理鹽水或肝素化鹽水作為預(yù)沖液，充分排除管路內(nèi)空氣，避免氣泡殘留導(dǎo)致凝血或栓塞風(fēng)險。預(yù)沖速度與時間控制采用低速預(yù)沖（通常為100-150ml/min）以確保充分浸潤濾器膜，預(yù)沖時間需持續(xù)至管路無氣泡且液體清澈透明。血管通路建立要點穿刺部位評估優(yōu)先選擇血流量充足、易于固定的血管（如橈動脈、股靜脈），評估血管彈性及走向，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷。無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及穿刺部位消毒，使用無菌敷料覆蓋穿刺點，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險。導(dǎo)管固定與通暢維護(hù)采用縫合或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置確保導(dǎo)管穩(wěn)定，定期沖洗管路防止血栓形成，監(jiān)測血流速是否達(dá)標(biāo)（通?！?00ml/min）。參數(shù)設(shè)定與監(jiān)測血流速與超濾率設(shè)定根據(jù)患者體重、血壓及耐受性調(diào)整血流速（成人通常為200-300ml/min），超濾率需個體化計算，避免低血壓或容量負(fù)荷過重?？鼓桨高x擇依據(jù)患者凝血功能選擇普通肝素、低分子肝素或無肝素抗凝，動態(tài)監(jiān)測APTT或ACT值，及時調(diào)整劑量防止出血或凝血。實時監(jiān)測與報警處理持續(xù)監(jiān)測跨膜壓、靜脈壓及動脈壓，及時處理高壓報警（如管路扭曲或凝血）及低壓報警（如血容量不足或?qū)Ч苊摮觯?3抗凝管理方案PART個體化抗凝策略選擇特殊人群用藥禁忌對于合并消化道出血、近期手術(shù)或創(chuàng)傷患者，優(yōu)先采用枸櫞酸局部抗凝，規(guī)避全身抗凝藥物對凝血系統(tǒng)的干擾。03連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）與間歇性血液透析（IHD）對抗凝需求差異顯著，需動態(tài)調(diào)整抗凝劑輸注速率或局部枸櫞酸濃度。02結(jié)合治療模式調(diào)整劑量評估患者基礎(chǔ)疾病與出血風(fēng)險根據(jù)患者肝功能、腎功能、血小板計數(shù)及凝血功能檢測結(jié)果，選擇低分子肝素、普通肝素或無肝素抗凝方案，避免過度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥。01枸櫞酸抗凝操作要點精準(zhǔn)控制鈣離子濃度通過體外循環(huán)枸櫞酸螯合鈣離子抑制凝血，需同步補(bǔ)充鈣劑維持患者血鈣正常水平，避免低鈣血癥引發(fā)肌肉痙攣或心律失常。監(jiān)測酸堿平衡與電解質(zhì)枸櫞酸代謝產(chǎn)物可能導(dǎo)致代謝性堿中毒，需每小時檢測動脈血氣、離子鈣及pH值，及時調(diào)整置換液成分。管路預(yù)沖與抗凝劑輸注采用含枸櫞酸的預(yù)沖液充分浸泡濾器膜材料，治療中通過雙泵系統(tǒng)分別輸注枸櫞酸和鈣劑，確保抗凝效果與安全性。使用血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）實時評估凝血全貌，識別高凝或低凝狀態(tài)，指導(dǎo)抗凝劑劑量調(diào)整。凝血功能動態(tài)監(jiān)測床旁凝血檢測技術(shù)定期觀察濾器纖維蛋白沉積、跨膜壓上升趨勢，結(jié)合APTT、ACT值判斷抗凝有效性，提前干預(yù)避免體外循環(huán)凝血。濾器壽命與凝血指標(biāo)關(guān)聯(lián)性聯(lián)合檢驗科、輸血科制定標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程，對DIC、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）等復(fù)雜病例進(jìn)行個性化凝血管理方案優(yōu)化。多學(xué)科協(xié)作管理04并發(fā)癥防控PART體外循環(huán)凝血預(yù)防抗凝劑個體化選擇與監(jiān)測根據(jù)患者凝血功能、肝腎功能及治療模式，精準(zhǔn)選用普通肝素、低分子肝素或無肝素抗凝方案，并通過活化凝血時間（ACT）或抗Xa因子活性動態(tài)調(diào)整劑量。血流動力學(xué)參數(shù)管理維持血流量≥200ml/min，避免跨膜壓過高導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性破壞，同時監(jiān)測動靜脈壓波動，及時處理管路扭曲或穿刺針貼壁等問題。循環(huán)管路預(yù)沖技術(shù)優(yōu)化采用生理鹽水聯(lián)合肝素鹽水充分預(yù)沖管路，排除氣泡并減少凝血因子激活，必要時添加白蛋白涂層以降低血小板黏附風(fēng)險。電解質(zhì)失衡處理整合床旁血氣分析儀與凈化設(shè)備數(shù)據(jù)鏈，動態(tài)追蹤鉀、鈣、鎂等關(guān)鍵電解質(zhì)水平，尤其關(guān)注枸櫞酸抗凝患者的離子鈣變化。實時離子濃度監(jiān)測系統(tǒng)針對高鉀血癥或低鈣血癥患者，個性化配置碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)與電解質(zhì)比例，必要時聯(lián)合靜脈補(bǔ)鈣或降鉀藥物干預(yù)。置換液成分動態(tài)調(diào)整通過調(diào)整透析液/置換液pH值及碳酸氫根濃度，糾正代謝性酸中毒或堿中毒，同時預(yù)防繼發(fā)性電解質(zhì)紊亂。酸堿平衡協(xié)同調(diào)控010203過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案分級響應(yīng)流程標(biāo)準(zhǔn)化建立從皮疹、瘙癢（Ⅰ級）到喉頭水腫、過敏性休克（Ⅳ級）的四級響應(yīng)機(jī)制，明確腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及組胺拮抗劑的階梯用藥方案。多學(xué)科協(xié)作搶救體系配置包含重癥醫(yī)學(xué)、麻醉科在內(nèi)的快速反應(yīng)團(tuán)隊，確保氣道管理、血管活性藥物輸注及體外生命支持設(shè)備的即時可用性。生物相容性材料篩查治療前詳細(xì)詢問患者過敏史，優(yōu)先選用聚砜膜、乙烯乙烯醇共聚物等低致敏性濾器，預(yù)沖階段觀察有無纖維蛋白析出或膜反應(yīng)。05專科護(hù)理實踐PART體外循環(huán)動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測實時觀察患者血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，確保體外循環(huán)過程中血流穩(wěn)定，避免低血壓或血栓形成等并發(fā)癥?？鼓Чu估通過定期檢測活化凝血時間（ACT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），調(diào)整肝素用量，防止凝血或出血風(fēng)險。設(shè)備報警處理熟悉血液凈化設(shè)備的報警系統(tǒng)，及時識別并處理壓力異常、氣泡檢測或漏血報警等突發(fā)情況。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測血鉀、血鈣及pH值變化，預(yù)防低鈣血癥、高鉀血癥或代謝性酸中毒等電解質(zhì)紊亂。管路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作管路固定與檢查使用專用固定裝置確保管路無扭曲、折疊，每小時檢查一次管路連接處是否松動或滲血。廢液袋管理定時更換廢液袋并記錄引流量，避免廢液反流或過量積累導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)，連接管路前消毒接口，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染。預(yù)沖與排氣流程按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)沖程序排除管路內(nèi)氣泡，預(yù)沖液需充分浸泡濾器膜材以提升生物相容性。危急值響應(yīng)流程低血壓緊急處理空氣栓塞搶救溶血事件應(yīng)對嚴(yán)重過敏反應(yīng)立即降低血流速，頭低位擴(kuò)容，必要時暫停治療并通知醫(yī)師調(diào)整超濾率或血管活性藥物。發(fā)現(xiàn)血漿顏色異?；蛴坞x血紅蛋白升高時，立即終止治療，更換管路并檢測腎功能。關(guān)閉靜脈端管路，患者左側(cè)臥位頭低足高，高流量吸氧，配合醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步處置。停用可疑藥物，靜脈注射腎上腺素，維持氣道通暢并準(zhǔn)備抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素支持。06質(zhì)量管理要點PART操作記錄完整性標(biāo)準(zhǔn)化記錄模板設(shè)計采用結(jié)構(gòu)化電子表單，涵蓋治療參數(shù)、設(shè)備狀態(tài)、患者生命體征等核心數(shù)據(jù)，確保信息可追溯性與一致性。01雙人核對機(jī)制實施操作者與復(fù)核者同步簽名制度，重點核對抗凝劑用量、血流速及超濾量等關(guān)鍵指標(biāo)，降低人為差錯風(fēng)險。02動態(tài)數(shù)據(jù)集成通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實時采集透析機(jī)運(yùn)行數(shù)據(jù)，自動生成治療曲線圖并與電子病歷系統(tǒng)無縫對接，避免手工錄入誤差。03嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)，配置獨立空氣凈化系統(tǒng)，確保治療環(huán)境符合微生物限值標(biāo)準(zhǔn)。院感控制措施分區(qū)管理策略針對透析機(jī)面板、床欄、門把手等區(qū)域，執(zhí)行“一患一消毒”制度，使用含氯消毒劑與過氧乙酸交替噴灑擦拭。高頻接觸面消毒規(guī)程強(qiáng)制佩戴N95口罩、護(hù)目鏡及防水隔離衣，建立穿脫防護(hù)裝備的監(jiān)控錄像回溯機(jī)制，定期開展生物安全演練。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)升級持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)路徑患者