大病保險(xiǎn)管理辦法_第1頁
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文檔簡介

大病保險(xiǎn)管理辦法一、總則(一)目的為了規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理,提高大病保險(xiǎn)保障水平,切實(shí)減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策要求,結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況,制定本辦法。(二)適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員,以及符合條件的其他醫(yī)療保險(xiǎn)參保群體。(三)基本原則1.保障基本:大病保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng),確保參保人員基本醫(yī)療需求得到保障。2.全面覆蓋:覆蓋本地區(qū)所有符合條件的參保人員,實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的公平可及。3.穩(wěn)健運(yùn)行:建立健全大病保險(xiǎn)基金管理制度,確?;鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。4.收支平衡:合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平,做到收支平衡,略有結(jié)余。5.責(zé)任共擔(dān):參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各方按照規(guī)定共同承擔(dān)大病保險(xiǎn)責(zé)任。(四)定義1.大病保險(xiǎn):是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。2.高額醫(yī)療費(fèi)用:指參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分。3.合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用:指符合國家和本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。二、大病保險(xiǎn)籌資(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)大病保險(xiǎn)資金通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)籌集,籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上年度本地區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、大病保險(xiǎn)保障水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等因素合理確定,并適時(shí)調(diào)整。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門提出,報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。(二)籌資渠道城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按一定比例劃轉(zhuǎn)作為大病保險(xiǎn)資金,劃轉(zhuǎn)比例根據(jù)實(shí)際情況確定,確保大病保險(xiǎn)有穩(wěn)定的資金來源。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索多渠道籌資機(jī)制,如社會(huì)捐贈(zèng)、慈善救助等,用于補(bǔ)充大病保險(xiǎn)基金。(三)資金管理大病保險(xiǎn)資金實(shí)行單獨(dú)核算、??顚S?,納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶,按照社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度進(jìn)行管理。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金的預(yù)算編制、基金監(jiān)管等工作;財(cái)政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金的財(cái)政專戶管理、資金撥付等工作;審計(jì)部門依法對(duì)大病保險(xiǎn)資金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。三、大病保險(xiǎn)待遇(一)起付線大病保險(xiǎn)起付線根據(jù)上年度本地區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例確定,原則上控制在人均可支配收入的50%左右。具體起付線標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)實(shí)際情況確定,并適時(shí)調(diào)整。(二)報(bào)銷比例參保人員大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,在起付線以上至一定金額(如10萬元)的部分,報(bào)銷比例不低于50%;超過該金額至更高金額(如30萬元)的部分,報(bào)銷比例不低于60%;超過更高金額的部分,報(bào)銷比例不低于70%。具體報(bào)銷比例根據(jù)不同費(fèi)用區(qū)間和本地區(qū)實(shí)際情況確定,并適時(shí)調(diào)整。(三)封頂線大病保險(xiǎn)年度累計(jì)報(bào)銷金額原則上不設(shè)封頂線,但可根據(jù)基金承受能力和實(shí)際運(yùn)行情況,設(shè)定合理的階段性封頂線,確?;鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。(四)特殊情況處理1.對(duì)農(nóng)村貧困人口、特困人員、低保對(duì)象等困難群體,大病保險(xiǎn)起付線降低50%,報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn),取消封頂線,進(jìn)一步提高其大病保障水平。2.對(duì)于兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腦梗死、急性心肌梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少性紫癜等重大疾病,實(shí)行單病種定額付費(fèi)管理,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)再給予一定比例的報(bào)銷,具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、大病保險(xiǎn)承辦(一)承辦主體大病保險(xiǎn)原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:1.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好的市場信譽(yù)和經(jīng)營業(yè)績。2.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力,能夠提供及時(shí)、便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。3.配備醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、精算等專業(yè)人員,能夠?yàn)榇蟛”kU(xiǎn)業(yè)務(wù)提供專業(yè)技術(shù)支持。4.近3年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為,未受到監(jiān)管部門的行政處罰。(二)承辦方式政府部門通過公開招標(biāo)等方式確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),并與其簽訂大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定提供大病保險(xiǎn)服務(wù),承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。(三)服務(wù)內(nèi)容1.負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的理賠審核、費(fèi)用結(jié)算、支付等工作,及時(shí)準(zhǔn)確地向參保人員支付大病保險(xiǎn)待遇。2.建立健全大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng),與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接,實(shí)時(shí)掌握參保人員的就醫(yī)信息和費(fèi)用結(jié)算情況,確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的高效運(yùn)行。3.為參保人員提供大病保險(xiǎn)政策咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)等服務(wù),協(xié)助醫(yī)保部門做好大病保險(xiǎn)政策宣傳工作。4.定期向醫(yī)保部門報(bào)送大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展情況、基金運(yùn)行情況等相關(guān)數(shù)據(jù)和信息,接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。(四)監(jiān)督管理1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行日常監(jiān)督管理,建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制,定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金安全等情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià),并將考核結(jié)果與承辦費(fèi)用掛鉤。2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)大病保險(xiǎn)資金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理,確保資金??顚S?、安全合規(guī)。3.審計(jì)部門依法對(duì)大病保險(xiǎn)資金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)檢查。4.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和政策規(guī)定,按照協(xié)議約定履行職責(zé),接受社會(huì)監(jiān)督。對(duì)違反協(xié)議約定或存在違法違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),醫(yī)保部門有權(quán)解除承辦服務(wù)協(xié)議,并依法追究其責(zé)任。五、大病保險(xiǎn)結(jié)算(一)結(jié)算方式1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行即時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的同時(shí),為參保人員結(jié)算大病保險(xiǎn)待遇,參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.對(duì)于異地就醫(yī)的參保人員,其大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,先由參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用,然后憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。(二)結(jié)算流程1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)將大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額從醫(yī)療費(fèi)用總額中扣除,并在收費(fèi)票據(jù)上注明大病保險(xiǎn)報(bào)銷情況。2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,按照協(xié)議約定支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)結(jié)算資料,包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷、診斷證明等。3.參保人員異地就醫(yī)后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí),應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提交以下資料:醫(yī)保報(bào)銷憑證、住院病歷、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單、身份證、銀行卡等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核通過后,將大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額支付到參保人員指定的銀行卡賬戶。(三)費(fèi)用審核1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全大病保險(xiǎn)費(fèi)用審核制度,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核,重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性,以及費(fèi)用明細(xì)清單的準(zhǔn)確性、完整性。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí),要求其提供相關(guān)證明材料或進(jìn)行整改。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)按照協(xié)議約定拒付相關(guān)費(fèi)用,并向醫(yī)保部門報(bào)告。3.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),定期對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核不嚴(yán)或存在違規(guī)行為的,醫(yī)保部門有權(quán)責(zé)令其改正,并依法追究其責(zé)任。六、大病保險(xiǎn)信息管理(一)信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享,實(shí)時(shí)掌握參保人員的基本信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等。2.大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員登記管理、費(fèi)用結(jié)算管理、待遇支付管理、統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督預(yù)警等功能,為大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展提供信息化支撐。3.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求,完善自身的信息管理系統(tǒng),并與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接,確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸和及時(shí)處理。(二)信息安全管理1.醫(yī)保部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視大病保險(xiǎn)信息安全管理工作,建立健全信息安全管理制度,加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù),防止信息泄露、篡改和丟失。2.嚴(yán)格用戶權(quán)限管理,對(duì)涉及大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)操作的人員進(jìn)行身份認(rèn)證和授權(quán),確保信息系統(tǒng)操作的安全性和合規(guī)性。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和漏洞掃描,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。加強(qiáng)信息備份和恢復(fù)管理,確保在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù),保障大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行。(三)信息公開與服務(wù)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立大病保險(xiǎn)信息公開制度,定期向社會(huì)公布大病保險(xiǎn)政策、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報(bào)銷流程、基金收支情況等信息,接受社會(huì)監(jiān)督。2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在其官方網(wǎng)站、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等顯著位置公布大病保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、理賠流程、咨詢電話等信息,方便參保人員查詢和辦理業(yè)務(wù)。3.利用信息化手段為參保人員提供便捷的服務(wù),如開通網(wǎng)上查詢、手機(jī)APP等服務(wù)渠道,讓參保人員能夠隨時(shí)隨地了解自己的大病保險(xiǎn)待遇情況和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息。七、大病保險(xiǎn)監(jiān)督與考核(一)監(jiān)督機(jī)制1.建立健全大病保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制,醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)部門各司其職,密切配合,加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金籌集、管理、使用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督,醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度,定期對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況進(jìn)行自查自糾,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督,暢通投訴舉報(bào)渠道,鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)大病保險(xiǎn)工作中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的,給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。(二)考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門等相關(guān)部門制定大病保險(xiǎn)考核評(píng)價(jià)辦法,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金安全等情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括參保人員滿意度、大病保險(xiǎn)報(bào)銷及時(shí)率、費(fèi)用控制率、基金使用

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