平安兩核管理辦法一、總則（一）目的本管理辦法旨在規(guī)范平安兩核（核保與核賠）工作流程，確保公司風(fēng)險(xiǎn)可控，保障保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健經(jīng)營，維護(hù)公司和客戶的合法權(quán)益，提升公司的市場競爭力和服務(wù)質(zhì)量。（二）適用范圍本辦法適用于平安保險(xiǎn)集團(tuán)旗下各保險(xiǎn)業(yè)務(wù)板塊涉及核保與核賠的相關(guān)部門、分支機(jī)構(gòu)及工作人員。（三）基本原則1.合規(guī)性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、保險(xiǎn)監(jiān)管政策以及公司內(nèi)部規(guī)章制度，確保兩核工作合法合規(guī)開展。2.風(fēng)險(xiǎn)控制原則通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管控措施，有效識(shí)別、評(píng)估和控制保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營。3.專業(yè)高效原則運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，優(yōu)化工作流程，提高兩核工作效率，為客戶提供優(yōu)質(zhì)、快捷的服務(wù)。4.客戶至上原則以客戶需求為導(dǎo)向，在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，盡可能滿足客戶合理的保險(xiǎn)需求，維護(hù)客戶利益。二、核保管理（一）核保流程1.投保申請(qǐng)受理業(yè)務(wù)人員接收客戶投保申請(qǐng)，審核客戶提交的資料是否齊全、真實(shí)有效。對(duì)于資料不完整的，及時(shí)通知客戶補(bǔ)充完善。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估核保人員根據(jù)客戶提供的信息，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和工具，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括但不限于保險(xiǎn)標(biāo)的的性質(zhì)、價(jià)值、使用情況、所處環(huán)境、被保險(xiǎn)人的信用狀況、過往理賠記錄等。3.核保決策核保人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合公司核保政策和風(fēng)險(xiǎn)承受能力，做出核保決策。核保決策分為正常承保、加費(fèi)承保、限制承保、拒保等。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的業(yè)務(wù)，需提交上級(jí)核保部門或核保委員會(huì)審議。4.承保通知核保通過后，核保人員及時(shí)向業(yè)務(wù)人員發(fā)送承保通知，告知客戶承保結(jié)果和保險(xiǎn)合同條款等相關(guān)信息。業(yè)務(wù)人員負(fù)責(zé)將承保通知送達(dá)客戶，并協(xié)助客戶辦理投保手續(xù)。（二）核保政策1.制定依據(jù)核保政策依據(jù)國家法律法規(guī)、保險(xiǎn)監(jiān)管要求、市場情況、公司戰(zhàn)略目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)偏好等因素制定。2.分類管理根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)特征和風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)不同險(xiǎn)種、不同客戶群體、不同業(yè)務(wù)渠道制定差異化的核保政策。例如，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的客戶，在核保條件上適當(dāng)從嚴(yán)；對(duì)于優(yōu)質(zhì)客戶，給予一定的優(yōu)惠政策。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整隨著市場環(huán)境、公司經(jīng)營狀況和風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化，及時(shí)對(duì)核保政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保核保政策的科學(xué)性和適應(yīng)性。（三）核保權(quán)限1.分級(jí)授權(quán)根據(jù)核保人員的專業(yè)能力、工作經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)管控水平，對(duì)核保人員進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，明確各級(jí)核保人員的核保權(quán)限范圍。一般分為初級(jí)核保人、中級(jí)核保人、高級(jí)核保人等不同級(jí)別，各級(jí)核保人在其授權(quán)范圍內(nèi)行使核保職責(zé)。2.權(quán)限調(diào)整根據(jù)核保人員的工作表現(xiàn)和公司業(yè)務(wù)發(fā)展需要，適時(shí)對(duì)核保人員的核保權(quán)限進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于工作能力強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)管控效果好的核保人員，適當(dāng)擴(kuò)大其核保權(quán)限；對(duì)于出現(xiàn)核保失誤或違規(guī)操作的核保人員，及時(shí)降低其核保權(quán)限。（四）核保溝通與協(xié)作1.與業(yè)務(wù)部門溝通核保人員與業(yè)務(wù)部門保持密切溝通，及時(shí)了解業(yè)務(wù)拓展情況和客戶需求，為業(yè)務(wù)部門提供核保咨詢和指導(dǎo)。業(yè)務(wù)部門在業(yè)務(wù)拓展過程中，應(yīng)充分尊重核保意見，協(xié)助核保人員做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制工作。2.與理賠部門協(xié)作核保人員與理賠部門建立信息共享機(jī)制，及時(shí)交流保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)狀況和理賠情況。理賠部門在理賠過程中發(fā)現(xiàn)的核保問題，應(yīng)及時(shí)反饋給核保部門，核保部門據(jù)此對(duì)核保政策和流程進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。三、核賠管理（一）理賠流程1.報(bào)案受理客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故后，向公司客服熱線或業(yè)務(wù)人員報(bào)案?？头藛T或業(yè)務(wù)人員及時(shí)記錄報(bào)案信息，并告知客戶理賠所需的資料和流程。2.資料收集客戶按照要求提交理賠申請(qǐng)資料，包括保險(xiǎn)合同、事故證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、損失清單等。理賠人員對(duì)客戶提交的資料進(jìn)行初步審核，對(duì)于資料不完整的，通知客戶補(bǔ)充完善。3.查勘定損理賠人員根據(jù)案件情況，安排查勘人員對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘，核實(shí)事故的真實(shí)性和損失情況。對(duì)于需要定損的案件，定損人員根據(jù)保險(xiǎn)合同約定和市場價(jià)格，對(duì)損失進(jìn)行評(píng)估和確定。4.理算核賠理賠人員根據(jù)查勘定損結(jié)果和保險(xiǎn)合同條款，對(duì)理賠金額進(jìn)行理算。核賠人員對(duì)理算結(jié)果進(jìn)行審核，確保理賠金額準(zhǔn)確合理。對(duì)于復(fù)雜案件或大額理賠案件，需提交上級(jí)核賠部門或核賠委員會(huì)審議。5.賠付結(jié)案核賠通過后，理賠人員及時(shí)向客戶支付賠款，并辦理賠付結(jié)案手續(xù)。同時(shí)，對(duì)理賠案件進(jìn)行整理歸檔，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為后續(xù)的理賠工作提供參考。（二）理賠調(diào)查1.調(diào)查范圍對(duì)于存在疑問或風(fēng)險(xiǎn)較高的理賠案件，理賠人員開展理賠調(diào)查。調(diào)查范圍包括事故發(fā)生的真實(shí)性、原因、損失情況、被保險(xiǎn)人的誠信情況等。2.調(diào)查方式理賠調(diào)查可采用多種方式進(jìn)行，如現(xiàn)場勘查、詢問當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料、委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)等。調(diào)查人員應(yīng)客觀、公正地收集證據(jù)，確保調(diào)查結(jié)果真實(shí)可靠。3.調(diào)查結(jié)果處理根據(jù)理賠調(diào)查結(jié)果，核賠人員做出相應(yīng)的核賠決策。對(duì)于經(jīng)查實(shí)存在欺詐行為的理賠案件，公司將依法追究相關(guān)人員的責(zé)任，并拒絕賠付。（三）核賠權(quán)限1.分級(jí)管理核賠權(quán)限與核保權(quán)限類似，根據(jù)核賠人員的專業(yè)能力和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分級(jí)管理。不同級(jí)別的核賠人員在其授權(quán)范圍內(nèi)對(duì)理賠案件進(jìn)行審核和決策。2.重大案件審議對(duì)于重大理賠案件或存在爭議的理賠案件，需提交上級(jí)核賠部門或核賠委員會(huì)審議。核賠委員會(huì)由公司內(nèi)部相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和專業(yè)專家組成，負(fù)責(zé)對(duì)重大理賠案件進(jìn)行集體審議，確保核賠決策的公正性和合理性。（四）核賠溝通與協(xié)作1.與客戶溝通理賠人員在理賠過程中與客戶保持密切溝通，及時(shí)向客戶反饋理賠進(jìn)展情況，解答客戶疑問。對(duì)于客戶對(duì)理賠結(jié)果有異議的，耐心做好解釋工作，爭取客戶理解。2.與業(yè)務(wù)部門協(xié)作核賠人員與業(yè)務(wù)部門加強(qiáng)協(xié)作，共同做好客戶服務(wù)工作。業(yè)務(wù)部門在客戶投保時(shí)，應(yīng)向客戶詳細(xì)說明保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程，協(xié)助客戶做好理賠申請(qǐng)資料的準(zhǔn)備工作。核賠人員在理賠過程中發(fā)現(xiàn)的業(yè)務(wù)問題，及時(shí)反饋給業(yè)務(wù)部門，共同研究解決方案。3.與其他部門協(xié)作核賠工作涉及公司內(nèi)部多個(gè)部門，如法務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門等。核賠人員應(yīng)與其他部門密切協(xié)作，共同處理理賠過程中的相關(guān)問題。例如，法務(wù)部門提供法律支持，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)賠款支付等工作。四、兩核風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)清單、流程圖、頭腦風(fēng)暴等方法，對(duì)兩核工作中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面識(shí)別。重點(diǎn)識(shí)別核保環(huán)節(jié)中的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)、核賠環(huán)節(jié)中的欺詐風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)等。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、風(fēng)險(xiǎn)影響程度、風(fēng)險(xiǎn)可控性等。通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的分析，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。（二）風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.核保風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)客戶信息審核，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性；嚴(yán)格執(zhí)行核保政策，防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)與業(yè)務(wù)部門的溝通協(xié)作，共同做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作。2.核賠風(fēng)險(xiǎn)控制完善理賠調(diào)查機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和防范；嚴(yán)格理賠流程管理，確保理賠工作規(guī)范有序；加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，提高理賠人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。3.操作風(fēng)險(xiǎn)控制建立健全內(nèi)部控制制度，規(guī)范兩核工作流程；加強(qiáng)對(duì)兩核人員的培訓(xùn)和考核，提高其專業(yè)素質(zhì)和操作技能；加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高兩核工作的信息化水平，減少人為操作失誤。（三）風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與預(yù)警1.風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，對(duì)兩核工作中的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。監(jiān)測指標(biāo)包括核保通過率、核賠準(zhǔn)確率、欺詐案件發(fā)生率、客戶投訴率等。2.預(yù)警機(jī)制設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警閾值，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)超過預(yù)警閾值時(shí)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)。預(yù)警信號(hào)分為紅色、橙色、黃色等不同級(jí)別，分別表示高風(fēng)險(xiǎn)、較高風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)等。根據(jù)預(yù)警信號(hào)，及時(shí)采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。五、兩核人員管理（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.資質(zhì)要求從事兩核工作的人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，取得國家規(guī)定的從業(yè)資格證書。核保人員應(yīng)熟悉保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、核保政策和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法；核賠人員應(yīng)熟悉理賠流程、保險(xiǎn)法律法規(guī)和損失評(píng)估技術(shù)。2.培訓(xùn)計(jì)劃制定系統(tǒng)的兩核人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)、法律法規(guī)、職業(yè)道德、風(fēng)險(xiǎn)管控等方面。通過培訓(xùn)，不斷提高兩核人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。（二）績效考核與激勵(lì)1.績效考核指標(biāo)建立兩核人員績效考核指標(biāo)體系，對(duì)核保人員的考核指標(biāo)包括核保業(yè)務(wù)量、核保質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制效果等；對(duì)核賠人員的考核指標(biāo)包括理賠案件處理時(shí)效、理賠準(zhǔn)確率、客戶滿意度等。2.激勵(lì)措施根據(jù)績效考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的兩核人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，如獎(jiǎng)金、晉升、榮譽(yù)稱號(hào)等；對(duì)考核不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)違規(guī)行為的兩核人員，進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如扣減績效獎(jiǎng)金、降低職級(jí)、解除勞動(dòng)合同等。（三）職業(yè)道德與廉潔自律1.職業(yè)道德規(guī)范兩核人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，誠實(shí)守信、勤勉盡責(zé)、客觀公正。在核保核賠過程中，不得隱瞞或歪曲事實(shí)，不得接受客戶或其他利益相關(guān)方的賄賂或不正當(dāng)利益。2.廉潔自律要求加強(qiáng)對(duì)兩核人員的廉潔自律教育，建立廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。對(duì)違反廉潔自律規(guī)定的行為，嚴(yán)肅追究責(zé)任，維護(hù)公司良好形象。六、附則（一）解釋權(quán)本管理辦