動(dòng)、靜脈插管術(shù)教學(xué)目標(biāo)工作項(xiàng)目知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)1、深靜脈穿刺的要點(diǎn)2、動(dòng)脈穿刺的要點(diǎn)1、深靜脈穿刺的操作部位選擇和操作步驟2、動(dòng)脈穿刺的操作部位選擇和操作技術(shù)1、掌握深靜脈的解剖位置和操作要點(diǎn)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生2、掌握動(dòng)脈穿刺的解剖位置和操作方法，預(yù)防和監(jiān)護(hù)并發(fā)癥1、技術(shù)素質(zhì)：操作熟練、動(dòng)作輕柔。2、人文素質(zhì)：穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)安全感和信心。3、心理素質(zhì)：膽大心細(xì)、鎮(zhèn)定自如。1、深靜脈穿刺的適應(yīng)癥和動(dòng)脈穿刺插管的適應(yīng)癥以及禁忌癥。2、鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的定位。3、動(dòng)靜脈穿刺插管術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。學(xué)習(xí)重、難點(diǎn)多媒體講授（資訊）自學(xué)（計(jì)劃）問題討論（決策）角色扮演（實(shí)施）知識(shí)測試（檢查）效果反饋（評(píng)價(jià)）教學(xué)方法提問患者，女，40歲，漢族。于2007年7月21日22時(shí)因熱水管道爆炸，傷及面頸部、軀干、四肢等全身多處，半小時(shí)后患者送往醫(yī)院，門診即以“大面積燒傷96%”收入院。1、患者要給予抗休克、補(bǔ)液治療，請(qǐng)問如何選擇穿刺部位？2、如何做好深靜脈穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理？新課內(nèi)容

一、深靜脈穿刺插管二、動(dòng)脈穿刺置管三、動(dòng)、靜脈插管術(shù)后的護(hù)理深靜脈置管術(shù)概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。適應(yīng)癥治療

外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴(kuò)容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)監(jiān)測

危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心導(dǎo)管檢查明確診斷急救放置起搏器電極急救用藥

禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)1-2CM處,,多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。解剖位置

鎖骨下靜脈的解剖部位術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備:說明手術(shù)的重要性和必要性.皮膚準(zhǔn)備:直接影響導(dǎo)管的感染率是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要環(huán)節(jié)方法:肥皂水和溫水清洗手術(shù)區(qū)再剃去毛發(fā).物品準(zhǔn)備:穿刺針,血管擴(kuò)張器,金屬引導(dǎo)絲,消毒用物,無菌包,三通連接管鎖骨上路法1.消毒鋪巾。2.1％普魯卡因局麻。3.持針指向胸鎖關(guān)節(jié)與皮膚呈

30度角刺入，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。4.送入引導(dǎo)絲:穿中靜脈后將鋼絲送入。5.使用血管擴(kuò)張器:擴(kuò)張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴(kuò)大)，而后撤出擴(kuò)張器.6.插入導(dǎo)管:再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。導(dǎo)管送入5~10cm即可。7.退出引導(dǎo)鋼絲8.縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，9.再用皮膚保護(hù)膜加固。操作方法

鎖骨上穿刺途徑鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。術(shù)前準(zhǔn)備患者體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。

穿刺點(diǎn)選擇

如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。操作方法

鎖骨下穿刺途徑

操作步驟

嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。操作步驟試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。操作步驟取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。頸內(nèi)靜脈穿刺置管成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管。解剖位置頸內(nèi)靜脈的解剖部位穿刺方法

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

操作方法

右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑后路體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

操作方法