實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目六

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例討論

1前言實(shí)訓(xùn)名稱(chēng)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例討論實(shí)訓(xùn)目的：熟知有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中毒病人的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療護(hù)理要點(diǎn)能熟練進(jìn)行有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中毒病人案例分析的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)實(shí)訓(xùn)用物：多媒體、黑板實(shí)訓(xùn)步驟：講授-觀看-討論-考核實(shí)訓(xùn)注意事項(xiàng)：認(rèn)真、仔細(xì)、積極發(fā)言2理論知識(shí)回顧-中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+磷酰化膽堿酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。3理論知識(shí)回顧-診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。4案例分析--病情介紹

病情介紹：榮秀俠，女，46歲，于1月31日下午自服有機(jī)磷農(nóng)藥毒死蜱一小時(shí)余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃、應(yīng)用解毒劑后于19:30入住我科，入科時(shí)神智呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓6mm大小，對(duì)光反射消失，面色灰暗，口唇紫紺，全身濕冷，無(wú)惡心嘔吐及流延，雙肺呼吸音低，心率快，頻發(fā)早搏，血氧飽和度低，大便失禁。入科后即給心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，建立外周靜脈通路，保留導(dǎo)尿，保留胃管，予400ml溫開(kāi)水洗胃4次，體溫不升，給予保暖，入科T：35攝氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65％。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11單位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/l.5案例分析--病情介紹患者于23點(diǎn)突然出現(xiàn)心率及血壓下降，立即給心肺復(fù)蘇，強(qiáng)心、升壓藥物應(yīng)用，于23:30復(fù)蘇成功。急查電解質(zhì)K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77mmol/l。病程中給予解毒，促進(jìn)毒物排泄，抗感染，營(yíng)養(yǎng)、呼吸、循環(huán)支持等對(duì)癥支持治療。于2月27日行氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，于2月27日神志轉(zhuǎn)清，于2月29日試脫機(jī)，3月4號(hào)恢復(fù)自主呼吸。現(xiàn)在患者神志清楚，氣管切開(kāi)接氧氣吸入，雙上肢肌力為Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力為Ⅰ級(jí)。案例分析6案例分析--輔助檢查7案例分析--輔助檢查8案例討論--中毒救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼

吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

9案例討論--中毒救治1.清洗：

1)經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。我們給予患者溫開(kāi)水400ml洗胃4次。

10案例討論--常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲(chóng)禁用清水11

案例討論--中毒救治

2.解毒治療：抗膽堿藥

-與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。

-對(duì)抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。

①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。

12阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。案例討論--中毒救治

131.護(hù)理過(guò)程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn)案例討論--急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理14案例討論--急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理阿托品化

神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚或模糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴(kuò)大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽(tīng)診：肺部濕羅音減少或消失阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺(jué)、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動(dòng)過(guò)速

尿潴留152.維護(hù)呼吸功能：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。措施：①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時(shí)將后墜的舌頭拉出。②吸氧：氧流量一般為5L／min。③呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常。案例討論--急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理16案例討論--急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理3.維持循環(huán)功能：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個(gè)方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治?，詳?xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。17案例討論--急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理4.防治腦水腫：昏迷超過(guò)12h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。18案例討論--急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理5.其他一般護(hù)理(1)

更換干凈衣物，保持床單及衣服的清潔干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管的護(hù)理。(2)

記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。(3)

飲食護(hù)理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時(shí)再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情1—3d后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護(hù)。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒19(4)

對(duì)危重患者應(yīng)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，并做好特護(hù)記錄。煩躁不安時(shí)，應(yīng)加以床檔，必要時(shí)加用約束帶，以防止墜床跌傷。(5)

心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流。了解病人的中毒原因，針對(duì)不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵(lì)的手段，使病人樹(shù)立正確的人生觀，并加強(qiáng)安全保護(hù)措施，以防再次自殺。(6)恢復(fù)期護(hù)理：注意有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過(guò)快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。案例討論--急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理20案例討論--護(hù)理問(wèn)題與措施P：急性意識(shí)障礙意識(shí)模糊：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)I：病情觀察，給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄生命體征，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化及尿量，及時(shí)做好配合搶救的工作。O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志轉(zhuǎn)清楚。21案例討論--護(hù)理問(wèn)題