一、疾病介紹（一）定義動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。這種病變并非腫瘤，但如同一顆“定時(shí)炸彈”，隨時(shí)可能因瘤體破裂導(dǎo)致嚴(yán)重的出血事件，甚至危及患者生命。動(dòng)脈瘤可發(fā)生在身體的多個(gè)部位，如顱內(nèi)、主動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈等，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瘤最為常見且兇險(xiǎn)。（二）分類按發(fā)病部位可分為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤（胸主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤）、內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（如脾動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤等）。按瘤體形態(tài)可分為囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等。按病因可分為先天性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤等。（三）常見病因動(dòng)脈粥樣硬化：是最常見的病因之一，多見于老年人。動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致管壁彈性減退、薄弱，在血流壓力作用下逐漸膨出形成動(dòng)脈瘤。先天性因素：如動(dòng)脈壁中層先天性發(fā)育不良，使動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)薄弱，易發(fā)生動(dòng)脈瘤，多見于年輕人，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。感染：病原體侵入動(dòng)脈壁，引起動(dòng)脈壁炎癥，破壞動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，形成感染性動(dòng)脈瘤。創(chuàng)傷：如銳器傷、鈍器傷等直接損傷動(dòng)脈壁，導(dǎo)致動(dòng)脈壁破裂或薄弱，進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤。其他：如高血壓、吸煙、遺傳因素等也會(huì)增加動(dòng)脈瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓會(huì)長(zhǎng)期沖擊動(dòng)脈壁，使動(dòng)脈壁承受較大壓力，易導(dǎo)致動(dòng)脈壁損傷；吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。（四）臨床表現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤：體積較小時(shí)通常無明顯癥狀，當(dāng)瘤體增大壓迫周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壓迫視神經(jīng)可引起視力下降、視野缺損；腹主動(dòng)脈瘤壓迫胃腸道可出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀。破裂動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等；主動(dòng)脈瘤破裂可出現(xiàn)胸腹部劇烈疼痛、休克等癥狀。同時(shí)還可能伴有血壓下降、心率加快、面色蒼白等出血性休克表現(xiàn)。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，58歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴意識(shí)模糊2小時(shí)”于2025年7月15日10:30入院。（二）既往史高血壓病史15年，最高血壓達(dá)190/110mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mg/次，1次/日），但血壓控制不佳，波動(dòng)在150-170/90-100mmHg之間。糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日）聯(lián)合格列美脲片（2mg/次，1次/日）治療，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在9.0-11.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。有30年吸煙史，每日吸煙20支左右；有20年飲酒史，每日飲白酒約100ml。（三）現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)無明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，呈炸裂樣，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題。伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)。家屬急撥打120送入我院急診科。急診行頭顱CT檢查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。為進(jìn)一步診治，以“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂”收入神經(jīng)外科病房。入院時(shí)查體：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓165/105mmHg。神志模糊，GCS評(píng)分12分（E3V3M6）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗陽(yáng)性，克氏征、布氏征陽(yáng)性。心肺腹檢查未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血糖9.8mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。頭顱CTA檢查示：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，瘤體大小約5.2mm×4.8mm，瘤頸寬約2.5mm。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：入院后第1天，患者意識(shí)模糊，GCS評(píng)分12分；第2天，意識(shí)較前稍清晰，GCS評(píng)分13分（E3V4M6），能簡(jiǎn)單回答問題，但仍有嗜睡表現(xiàn)；第3天，意識(shí)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分14分（E4V4M6），嗜睡減輕，對(duì)答基本切題。（2）瞳孔：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無瞳孔散大或縮小情況。（3）肌力與肌張力：四肢肌力均為5級(jí)，肌張力正常，無肢體癱瘓或抽搐表現(xiàn)。（4）生理反射與病理反射：生理反射（如膝反射、肱二頭肌反射等）存在，病理反射（如巴賓斯基征、奧本海姆征等）未引出。（5）腦膜刺激征：入院時(shí)頸抵抗陽(yáng)性，克氏征、布氏征陽(yáng)性；入院后第2天，頸抵抗較前減輕，克氏征、布氏征弱陽(yáng)性；第3天，頸抵抗明顯減輕，克氏征、布氏征陰性。生命體征評(píng)估（1）體溫：入院時(shí)37.2℃，入院后第1天下午升至38.1℃，給予物理降溫后降至37.5℃；第2天體溫37.3℃；第3天體溫36.8℃，體溫逐漸恢復(fù)正常。（2）脈搏：入院時(shí)102次/分，入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)，第1天波動(dòng)在95-105次/分；第2天波動(dòng)在85-95次/分；第3天波動(dòng)在75-85次/分，逐漸趨于平穩(wěn)。（3）呼吸：入院時(shí)22次/分，第1天波動(dòng)在20-24次/分；第2天波動(dòng)在18-22次/分；第3天波動(dòng)在16-20次/分，呼吸節(jié)律整齊，無呼吸困難表現(xiàn)。（4）血壓：入院時(shí)165/105mmHg，遵醫(yī)囑給予靜脈泵入尼莫地平注射液控制血壓，第1天血壓波動(dòng)在140-155/90-95mmHg；第2天波動(dòng)在130-145/85-90mmHg；第3天波動(dòng)在125-140/80-85mmHg，血壓控制逐漸理想。疼痛評(píng)估患者主要表現(xiàn)為頭痛，入院時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）為8分，呈持續(xù)性劇烈疼痛；第1天，疼痛評(píng)分6分，疼痛較前減輕；第2天，疼痛評(píng)分4分；第3天，疼痛評(píng)分2分，頭痛明顯緩解。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者身高175cm，體重70kg，BMI22.9kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況中等。入院前飲食規(guī)律，以米、面為主，每日進(jìn)食肉類約100g，蔬菜約300g。入院后因頭痛、惡心，進(jìn)食量減少，第1天進(jìn)食少量流質(zhì)飲食（約200ml），第2天進(jìn)食半流質(zhì)飲食（約400ml），第3天進(jìn)食半流質(zhì)飲食（約600ml）。排泄功能評(píng)估（1）排尿：入院后第1天留置導(dǎo)尿管，尿量約1500ml，尿色淡黃，無渾濁、血尿等情況；第2天拔除導(dǎo)尿管，自主排尿順暢，尿量約1600ml；第3天自主排尿正常，尿量約1800ml。（2）排便：入院前每日排便1次，為成形軟便。入院后第1天未排便，第2天排便1次，為成形軟便，量約150g；第3天排便1次，同樣為成形軟便。皮膚黏膜評(píng)估患者皮膚完整，無壓瘡、皮疹、出血點(diǎn)等?？谇火つ駶?rùn)，無潰瘍、出血。眼瞼結(jié)膜無水腫、出血。（二）心理評(píng)估情緒狀態(tài)：患者入院后因突發(fā)疾病、劇烈頭痛及對(duì)病情的擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為煩躁不安、睡眠差，夜間入睡困難，易驚醒，第1天夜間睡眠時(shí)間約3小時(shí)；第2天夜間睡眠時(shí)間約4小時(shí)；第3天夜間睡眠時(shí)間約5小時(shí)。認(rèn)知狀態(tài)：患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，對(duì)手術(shù)治療存在顧慮。應(yīng)對(duì)方式：患者面對(duì)疾病時(shí)，初期表現(xiàn)為消極應(yīng)對(duì)，不愿配合治療和護(hù)理，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及家屬的勸說后，逐漸開始配合。（三）社會(huì)評(píng)估家庭支持：患者家屬（妻子、兒子）對(duì)其關(guān)心照顧周到，每日陪伴在床旁，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作，能滿足患者的生活需求。經(jīng)濟(jì)狀況：患者有職工醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用，無明顯經(jīng)濟(jì)壓力。社會(huì)關(guān)系：患者平時(shí)與鄰里關(guān)系和睦，同事關(guān)系良好，發(fā)病后有同事前來探望，給予精神支持。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)患者入院時(shí)頭痛劇烈，NRS評(píng)分8分，嚴(yán)重影響患者的休息和情緒，若疼痛持續(xù)不緩解，還可能導(dǎo)致血壓升高，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。（二）焦慮、恐懼：與突發(fā)疾病、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者因?qū)膊〉奈粗蛽?dān)憂，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，影響睡眠和治療配合度，不利于病情的恢復(fù)。（三）潛在并發(fā)癥：再出血?jiǎng)用}瘤破裂后，短期內(nèi)存在再出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)。再出血會(huì)導(dǎo)致病情加重，死亡率和致殘率明顯升高，與血壓控制不佳、情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)等因素有關(guān)。（四）潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞分解產(chǎn)物可引起腦血管痙攣，多發(fā)生在出血后3-14天。腦血管痙攣可導(dǎo)致腦缺血、腦梗死，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，如肢體癱瘓、失語(yǔ)等。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與頭痛、惡心導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)患者入院后進(jìn)食量明顯減少，若長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，會(huì)影響機(jī)體的修復(fù)和免疫力，不利于病情恢復(fù)。（六）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮、環(huán)境改變有關(guān)患者因頭痛、焦慮及醫(yī)院環(huán)境的改變，出現(xiàn)睡眠差、入睡困難、易驚醒等情況，睡眠不足會(huì)影響機(jī)體的恢復(fù)和免疫力。五、護(hù)理措施（一）急性疼痛的護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬注射液、甘露醇注射液等。使用甘露醇時(shí)，應(yīng)快速靜脈滴注，確保在30分鐘內(nèi)滴完，同時(shí)觀察患者的尿量及有無不良反應(yīng)。非藥物止痛：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少外界刺激。（2）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如頭高腳低位（床頭抬高15-30°），以減輕顱內(nèi)壓，緩解頭痛。（3）通過與患者聊天、播放輕柔的音樂等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。（4）進(jìn)行頭皮冷敷，用冰袋或冷毛巾敷于頭部，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)，注意避免凍傷。（二）焦慮、恐懼的護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮、恐懼的原因。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，消除患者的疑慮。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通，避免提及可能引起患者緊張的話題。成功案例介紹：向患者介紹同類疾病治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3-4次，每次5-10分鐘。方法：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)進(jìn)行，以緩解緊張情緒。（三）預(yù)防再出血的護(hù)理血壓控制：密切監(jiān)測(cè)血壓變化，每30分鐘-1小時(shí)測(cè)量一次血壓，根據(jù)血壓情況遵醫(yī)囑調(diào)整尼莫地平注射液的泵入速度，將血壓控制在130-150/80-90mmHg之間。避免血壓過高或過低，血壓過高易導(dǎo)致再出血，血壓過低可能引起腦缺血。休息與活動(dòng)：囑患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，在床上進(jìn)行翻身、大小便等活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，避免用力過猛。臥床期間，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。情緒管理：保持患者情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)、緊張、焦慮等不良情緒。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免給患者帶來不適和刺激。飲食管理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液，預(yù)防便秘，避免因用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起再出血。病情觀察：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征及頭痛情況，若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、頭痛劇烈等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。（四）預(yù)防腦血管痙攣的護(hù)理藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入尼莫地平注射液，以預(yù)防和治療腦血管痙攣。嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制藥物的濃度和泵入速度，觀察患者有無面色潮紅、血壓下降、心率加快等不良反應(yīng)。腦血流監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如有無肢體無力、麻木、言語(yǔ)不清等，必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，監(jiān)測(cè)腦血流變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的跡象。維持有效循環(huán)血容量：保證患者充足的液體入量，每日靜脈補(bǔ)液量約2000-2500ml，根據(jù)患者的尿量、血壓等情況調(diào)整補(bǔ)液速度，避免血容量不足導(dǎo)致腦灌注不足，誘發(fā)腦血管痙攣。氧療：給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上，改善腦缺氧，預(yù)防腦血管痙攣。（五）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。初期給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條、蛋羹等，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。若患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵(lì)家屬為患者準(zhǔn)備喜歡的食物，增加食物的色香味，提高患者的食欲。對(duì)于惡心、嘔吐明顯的患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如甲氧氯普胺注射液，待癥狀緩解后再進(jìn)食。（六）改善睡眠的護(hù)理環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少探視人員，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的睡眠環(huán)境。睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，白天盡量減少睡眠時(shí)間，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，夜間固定睡眠時(shí)間，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料。癥狀處理：對(duì)于疼痛影響睡眠的患者，及時(shí)給予止痛治療；對(duì)于焦慮、緊張的患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮注射液，幫助患者入睡。觀察睡眠情況：密切觀察患者的睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量，記錄患者的入睡時(shí)間、覺醒次數(shù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)睡眠問題并采取相應(yīng)的措施。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，入院時(shí)病情較重，存在劇烈頭痛、意識(shí)模糊、焦慮恐懼等情況。經(jīng)過3天的治療