一、疾病介紹單心室是一種較為罕見(jiàn)的先天性心臟畸形，其主要特征是心臟僅存在一個(gè)具有功能的心室，無(wú)法正常完成體循環(huán)和肺循環(huán)的血流分隔與泵血功能。正常心臟分為左、右兩個(gè)心室，左心室將富含氧氣的血液泵向全身，右心室將缺氧的血液泵入肺部進(jìn)行氧合。而單心室患者由于心臟結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致氧合血與未氧合血在心室腔內(nèi)混合，進(jìn)而影響全身的血液供應(yīng)和氧氣輸送，患者常出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等癥狀。Fontan手術(shù)是治療單心室的主要外科手術(shù)方式，其核心原理是通過(guò)建立一系列通路，將體循環(huán)靜脈血直接引流至肺動(dòng)脈，使血液繞過(guò)功能不全的心室，直接進(jìn)入肺部進(jìn)行氧合，從而減輕心室的負(fù)擔(dān)，改善全身的氧供。該手術(shù)通常在患者嬰幼兒或兒童時(shí)期進(jìn)行，術(shù)后需要長(zhǎng)期的護(hù)理和隨訪，以監(jiān)測(cè)心臟功能、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，6歲，因“單心室術(shù)后5年，F(xiàn)ontan術(shù)后1個(gè)月”入院進(jìn)行術(shù)后護(hù)理查房?；純撼錾?個(gè)月，因口唇發(fā)紺在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲檢查提示單心室（右室型），大動(dòng)脈異位，肺動(dòng)脈瓣狹窄，房間隔缺損。當(dāng)時(shí)予吸氧等對(duì)癥治療后，癥狀稍有緩解。2歲時(shí)，患兒發(fā)紺癥狀加重，活動(dòng)后氣促明顯，遂在我院行Glenn手術(shù)（上腔靜脈-肺動(dòng)脈分流術(shù)），術(shù)后恢復(fù)良好，出院后定期隨訪。1個(gè)月前，患兒因心功能逐漸下降，活動(dòng)耐力進(jìn)一步降低，為行Fontan手術(shù)再次入院。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。心臟聽(tīng)診：心率102次/分，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。心臟超聲檢查示：?jiǎn)涡氖遥ㄓ沂倚停?，大?dòng)脈異位，肺動(dòng)脈瓣狹窄（跨瓣壓差35mmHg），房間隔缺損（直徑8mm），心室射血分?jǐn)?shù)52%。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于入院第7天在全麻體外循環(huán)下行Fontan手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入心外科ICU監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后第3天拔除氣管插管，術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。目前為術(shù)后1個(gè)月，患者一般情況尚可，為進(jìn)一步評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況及進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，今日進(jìn)行護(hù)理查房。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.7℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓100/65mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。呼吸系統(tǒng)：患兒自主呼吸平穩(wěn)，呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。呼吸頻率較前幾日無(wú)明顯變化，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在90%-93%之間。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第3-4肋間收縮期雜音較術(shù)前減弱。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）為12cmH?O。傷口情況：胸骨正中切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，傷口周圍無(wú)紅腫、硬結(jié)，愈合良好，已拆線。消化系統(tǒng)：患兒食欲尚可，每日進(jìn)食量約200-300g，以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主。大便每日1次，為黃色軟便，無(wú)腹脹、腹痛癥狀。腹圍測(cè)量為52cm，較入院時(shí)無(wú)明顯變化。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，每日約800-1000ml，尿色淡黃，尿常規(guī)檢查未見(jiàn)異常?；顒?dòng)耐力：患兒可在室內(nèi)緩慢行走，行走約50米后出現(xiàn)輕微氣促，休息后可緩解。（二）心理評(píng)估患兒年齡較小，對(duì)手術(shù)及住院環(huán)境有一定的恐懼感，表現(xiàn)為偶爾哭鬧、依賴家長(zhǎng)。與醫(yī)護(hù)人員交流時(shí)略顯膽怯，但在家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員的安撫下，能配合簡(jiǎn)單的檢查和治療。家長(zhǎng)對(duì)患兒的病情較為擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及預(yù)后，對(duì)護(hù)理知識(shí)的需求較高，希望了解更多關(guān)于術(shù)后護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等方面的內(nèi)容。（三）社會(huì)評(píng)估患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，父母均有穩(wěn)定工作，能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。家庭支持系統(tǒng)良好，父母對(duì)患兒照顧細(xì)致，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作?；純盒g(shù)前已上幼兒園，與同學(xué)關(guān)系融洽，家長(zhǎng)擔(dān)心術(shù)后上學(xué)問(wèn)題，希望得到相關(guān)指導(dǎo)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）氣體交換受損與肺循環(huán)血流減少、肺血管阻力增加有關(guān)?；颊吣壳霸谖鯛顟B(tài)下血氧飽和度維持在90%-93%，仍低于正常水平，活動(dòng)后氣促明顯，提示存在氣體交換受損的問(wèn)題。（二）心輸出量減少的風(fēng)險(xiǎn)與Fontan術(shù)后心臟血流動(dòng)力學(xué)改變、心室功能尚未完全恢復(fù)有關(guān)。雖然目前心率、血壓基本正常，但中心靜脈壓12cmH?O稍高于正常范圍，提示可能存在心功能儲(chǔ)備不足的情況，有發(fā)生心輸出量減少的風(fēng)險(xiǎn)。（三）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)傷口、侵入性操作（如靜脈置管）有關(guān)。盡管目前傷口愈合良好，無(wú)感染跡象，但手術(shù)創(chuàng)傷及侵入性操作使患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。（四）活動(dòng)耐力低下與心功能不全、氧供不足有關(guān)?；純盒凶呒s50米后即出現(xiàn)氣促，休息后緩解，活動(dòng)耐力明顯低于同齡兒童。（五）焦慮（患兒及家長(zhǎng)）與疾病預(yù)后不確定、對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)缺乏了解有關(guān)?；純罕憩F(xiàn)出恐懼感，家長(zhǎng)擔(dān)憂術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后，存在明顯的焦慮情緒。（六）知識(shí)缺乏家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查等方面的知識(shí)了解不足，需要進(jìn)一步的健康指導(dǎo)。五、護(hù)理措施（一）改善氣體交換持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在90%以上。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，若低于90%，及時(shí)通知醫(yī)生處理。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入治療，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化，觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺加重等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。（二）維持有效的心輸出量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè)量心率、血壓一次，每4小時(shí)測(cè)量中心靜脈壓一次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，觀察其動(dòng)態(tài)變化。若出現(xiàn)心率加快或減慢、血壓下降、中心靜脈壓異常升高等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格控制液體入量和速度，根據(jù)中心靜脈壓及尿量調(diào)整補(bǔ)液量，避免液體負(fù)荷過(guò)重增加心臟負(fù)擔(dān)。每日記錄出入量，確保出入量平衡。遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥物，如地高辛、呋塞米等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用地高辛?xí)r，嚴(yán)格掌握劑量，用藥前測(cè)量心率，若心率低于正常范圍（兒童正常心率80-120次/分），暫停用藥并報(bào)告醫(yī)生。保持患兒安靜，避免劇烈哭鬧和情緒激動(dòng)，減少心肌耗氧量。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥鈉。（三）預(yù)防感染保持手術(shù)傷口清潔干燥，每日觀察傷口情況，若發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液，及時(shí)更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。做好靜脈置管護(hù)理，每日消毒穿刺點(diǎn)，更換敷貼，觀察有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象。輸液結(jié)束后，正確封管，防止導(dǎo)管堵塞和感染。指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人數(shù)和時(shí)間，避免交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，每日進(jìn)行紫外線消毒一次，每次30分鐘。（四）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患兒的耐受情況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。術(shù)后初期，指導(dǎo)患兒在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如翻身、四肢伸縮等，每日2-3次，每次10-15分鐘。隨著病情恢復(fù)，逐漸增加活動(dòng)量，如在室內(nèi)緩慢行走，初始行走距離為20-30米，每日2次，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加行走距離和次數(shù)?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患兒的反應(yīng)，若出現(xiàn)氣促、心率加快、面色蒼白等情況，立即停止活動(dòng)，讓患兒休息。保證患兒充足的休息和睡眠，營(yíng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾，每日睡眠時(shí)間不少于10小時(shí)。（五）緩解焦慮情緒多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語(yǔ)言，給予患兒安慰和鼓勵(lì)，減輕其恐懼感?？梢酝ㄟ^(guò)講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其緊張情緒。向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方案及術(shù)后恢復(fù)情況，解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，減輕家長(zhǎng)的擔(dān)憂。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)其信心。為患兒及家長(zhǎng)提供舒適的住院環(huán)境，保持病室整潔、安靜、溫馨，讓他們感受到關(guān)懷和支持。（六）健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)給予患兒高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。少食多餐，避免暴飲暴食，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。用藥指導(dǎo)：向家長(zhǎng)詳細(xì)說(shuō)明藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)按時(shí)、準(zhǔn)確給患兒服藥，切勿擅自增減藥量或停藥。告知家長(zhǎng)若患兒出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心律失常等，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒出院后仍需注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。根據(jù)患兒的恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，以不出現(xiàn)氣促、乏力等癥狀為宜。復(fù)查指導(dǎo)：向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年）及復(fù)查項(xiàng)目（心臟超聲、心電圖、胸片等）。指導(dǎo)家長(zhǎng)若患兒出現(xiàn)氣促加重、發(fā)紺明顯、心率異常、水腫等情況，及時(shí)就醫(yī)。預(yù)防接種指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒術(shù)后身體抵抗力較弱，在病情穩(wěn)定前暫緩預(yù)防接種，具體接種時(shí)間需咨詢醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為6歲男性患兒，因單心室行Fontan手術(shù)1個(gè)月，目前一般情況尚可。生命體征基本平穩(wěn)，在鼻導(dǎo)管吸氧2L/min狀態(tài)下血氧飽和度維持在90%-93%；循環(huán)功能穩(wěn)定，中心靜脈壓12cmH?O稍高；傷口愈合良好，無(wú)感染跡象；患兒活動(dòng)耐力較術(shù)前有所改善，但仍低于同齡兒童；患兒及家長(zhǎng)存在一定的焦慮情緒，對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)有較高需求。通過(guò)本次護(hù)理查房，明確了目前存在的護(hù)理問(wèn)題，包括氣體交換受損、心輸出量減少的風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥感染、活動(dòng)耐力低下、焦慮及知識(shí)缺乏等，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理干預(yù)，患兒的病情得到了一定的改善，各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，維持血氧飽和度在90%以上。嚴(yán)格控制液體入量，每日出入量保持平衡，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用地高辛、呋塞米等藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持傷口清潔干燥，避免感染，若出現(xiàn)傷口紅