醫(yī)保拒付管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保拒付管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保拒付管理工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則以事實(shí)為依據(jù)，以相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，客觀公正地認(rèn)定醫(yī)保拒付事項(xiàng)，避免主觀隨意性。3.預(yù)防為主原則加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)管，提前防范可能導(dǎo)致醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)因素，減少拒付事件的發(fā)生。4.教育與懲處相結(jié)合原則通過培訓(xùn)教育提高工作人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力，同時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅懲處，起到警示作用。二、醫(yī)保拒付的定義及常見情形（一）定義醫(yī)保拒付是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用不予支付的行為。（二）常見情形1.診療項(xiàng)目類超醫(yī)保目錄范圍收費(fèi)，如使用醫(yī)保目錄外的藥品、診療技術(shù)、醫(yī)用耗材等未按規(guī)定履行審批手續(xù)。分解住院，將一次住院分解為多次住院進(jìn)行結(jié)算，以達(dá)到多報(bào)銷費(fèi)用的目的。掛床住院，患者實(shí)際未在醫(yī)院住院，但病歷等資料顯示在院，虛構(gòu)住院事實(shí)騙取醫(yī)保基金。2.藥品類不合理用藥，如超劑量、超療程用藥，無適應(yīng)癥用藥，重復(fù)用藥等。串換藥品，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品串換成目錄外藥品，或?qū)⒌蛢r(jià)藥品串換成高價(jià)藥品。3.醫(yī)療服務(wù)行為類違規(guī)收費(fèi)，如自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。虛記醫(yī)療服務(wù)量，如多記檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量、虛報(bào)治療天數(shù)等。誘導(dǎo)參保人員住院，通過虛假宣傳、夸大病情等手段誘導(dǎo)參保人員住院治療并騙取醫(yī)保費(fèi)用。三、醫(yī)保拒付的認(rèn)定程序（一）數(shù)據(jù)篩查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查分析，運(yùn)用智能審核系統(tǒng)等技術(shù)手段，發(fā)現(xiàn)可能存在拒付風(fēng)險(xiǎn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。（二）實(shí)地核查1.對(duì)于篩查出的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況組織開展實(shí)地核查。核查人員應(yīng)不少于兩人，并向被核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示有效證件。2.實(shí)地核查內(nèi)容包括：病歷資料、費(fèi)用明細(xì)、藥品及耗材使用記錄、醫(yī)療服務(wù)記錄等相關(guān)資料，核實(shí)醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性、合理性以及費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性。3.核查人員可通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、參?；颊邷贤?，查閱相關(guān)記錄，檢查醫(yī)療設(shè)施設(shè)備運(yùn)行情況等方式進(jìn)行全面核查，并做好核查記錄。（三）專家評(píng)審1.對(duì)于復(fù)雜、爭(zhēng)議較大的醫(yī)保拒付事項(xiàng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可組織醫(yī)保專家進(jìn)行評(píng)審。專家應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)保政策。2.專家評(píng)審主要依據(jù)醫(yī)保政策、診療規(guī)范、物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)核查情況進(jìn)行綜合分析判斷，提出評(píng)審意見。3.專家評(píng)審過程應(yīng)形成詳細(xì)記錄，包括專家意見、討論過程等。（四）結(jié)果告知1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)核查及專家評(píng)審結(jié)果，確定醫(yī)保拒付事項(xiàng)及金額，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出《醫(yī)保拒付通知書》。2.《醫(yī)保拒付通知書》應(yīng)明確拒付的原因、依據(jù)、金額等內(nèi)容，并告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)有陳述、申辯的權(quán)利及期限。（五）陳述申辯處理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到《醫(yī)保拒付通知書》后，如有異議，可在規(guī)定期限內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交陳述申辯材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的陳述申辯材料，必要時(shí)可進(jìn)行再次核查或組織補(bǔ)充調(diào)查。3.根據(jù)陳述申辯處理結(jié)果，如維持原拒付決定，應(yīng)再次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明理由；如變更拒付決定，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、醫(yī)保拒付的處理措施（一）追回拒付費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)將醫(yī)保拒付的費(fèi)用足額退回醫(yī)?；鹳~戶。（二）違約金支付1.對(duì)于因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，根據(jù)情節(jié)輕重，按照一定比例收取違約金。違約金標(biāo)準(zhǔn)可參照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。2.違約金從醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留的醫(yī)保保證金中扣除，如保證金不足，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取其他措施追收。（三）暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)導(dǎo)致醫(yī)保拒付金額較大、情節(jié)惡劣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.暫停服務(wù)協(xié)議期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得再為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，參保人員發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。（四）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1.如醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為屢教不改，或造成重大醫(yī)?；饟p失、嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩模t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在規(guī)定期限內(nèi)不得重新申請(qǐng)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（五）行政處罰1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為違反法律法規(guī)的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)將相關(guān)線索移交衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，依法給予行政處罰。2.對(duì)涉及違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)工作人員，醫(yī)保部門可建議所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與責(zé)任（一）建立健全內(nèi)部管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理部門及人員職責(zé)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)保法律法規(guī)、診療規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。3.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正異常費(fèi)用。（二）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理1.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)行為合法、合理、合規(guī)。2.加強(qiáng)對(duì)藥品、耗材的采購、使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，杜絕串換、不合理使用等違規(guī)行為。3.規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，杜絕自立項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。（三）配合醫(yī)保部門工作1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核查、檢查等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料，不得拒絕、阻撓或隱瞞事實(shí)。2.對(duì)醫(yī)保部門提出的整改意見，應(yīng)及時(shí)制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)，按時(shí)反饋整改情況。（四）責(zé)任追究1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)保管理工作的第一責(zé)任人，對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作負(fù)總責(zé)。2.對(duì)于因醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善、工作人員違規(guī)操作等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的，按照內(nèi)部管理規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保拒付情況與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核、職稱晉升等掛鉤，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。六、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理與責(zé)任（一）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其政策水平、業(yè)務(wù)能力和審核監(jiān)管能力。2.建立健全內(nèi)部考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保管理人員的工作質(zhì)量、效率等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，激勵(lì)其認(rèn)真履行職責(zé)。（二）規(guī)范審核流程1.完善醫(yī)保費(fèi)用審核制度，明確審核標(biāo)準(zhǔn)、流程和責(zé)任。2.運(yùn)用信息化手段提高審核效率和準(zhǔn)確性，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的分析監(jiān)測(cè)。3.建立審核結(jié)果反饋機(jī)制，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋審核意見，做好溝通解釋工作。（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，定期開展專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。2.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。3.加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。（四）責(zé)任追究1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和工作紀(jì)律，認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)于因工作失誤、違規(guī)操作等導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失或影響醫(yī)保管理工作的，按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。2.建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部責(zé)任追究制度，對(duì)在醫(yī)保拒付管理工作中存在不作為、亂作為等問題的工作人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員和醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、診療規(guī)范、審核要點(diǎn)等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、線上培訓(xùn)、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.建立培訓(xùn)考核機(jī)制，對(duì)參加培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為其繼續(xù)從事醫(yī)保工作的重要依據(jù)。（二）宣傳1.加強(qiáng)對(duì)參保人員的醫(yī)保政策宣傳，通過多種渠道向參保人員普及醫(yī)保報(bào)銷政策、就醫(yī)流程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高