建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表（試行）項(xiàng)目名稱:******************項(xiàng)目建設(shè)單位(蓋章):*******************公司編制日期20**年**月**日國家環(huán)境保護(hù)總局制

環(huán)境影響評(píng)價(jià)資格證書(彩色原件縮印1/3)評(píng)價(jià)單位*****************公司(公章)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：楊***評(píng)價(jià)人員情況姓名從事專業(yè)職稱上崗證書號(hào)職責(zé)李四************************************張三************************************吳二************************************工程內(nèi)容及規(guī)模：*************與本項(xiàng)目有關(guān)的原有污染情況及主要環(huán)境問題：*************

建設(shè)項(xiàng)目所在地自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境簡況*************社會(huì)環(huán)境簡況(社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、教育、文化、文物保護(hù)等)：*************

環(huán)境質(zhì)量狀況建設(shè)項(xiàng)目所在地區(qū)域環(huán)境質(zhì)量現(xiàn)狀及主要環(huán)境問題(環(huán)境空氣、地面水、地下水、聲環(huán)境、生態(tài)環(huán)境等)*************主要環(huán)境保護(hù)目標(biāo)(列出名單及保護(hù)級(jí)別)：*************評(píng)價(jià)適用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)*************污染物排放標(biāo)準(zhǔn)*************總量控制指標(biāo)*************

建設(shè)項(xiàng)目工程分析工藝流程簡述(圖示)：*************主要污染工序：*************

項(xiàng)目主要污染物產(chǎn)生及預(yù)計(jì)排放情況內(nèi)容類型排放源(編號(hào))污染物名稱處理前產(chǎn)生濃度及產(chǎn)生量(單位)排放濃度及排放量(單位)大氣污染物****************************************************水污染物****************************************************固體廢物****************************************************噪聲*************其他*************主要生態(tài)影響(不夠時(shí)可附另頁)*************

環(huán)境影響分析施工期環(huán)境影響簡要分析：*************營運(yùn)期環(huán)境影響分析：*************建設(shè)項(xiàng)目擬采取的防治措施及預(yù)期治理效果內(nèi)容類型排放源(編號(hào))污染物名稱防治措施預(yù)期治理效果大氣污染物****************************************************水污染物****************************************************固體廢物****************************************************噪聲其他