危重患者護(hù)理文書書寫規(guī)范

潛山縣中醫(yī)院曾閏蓮目錄1.護(hù)理文書書寫現(xiàn)狀2.安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范出臺背景3.危重患者護(hù)理文書書寫，包括：書寫內(nèi)容；書寫格式；書寫說明；書寫重點(diǎn)；書寫真實客觀、排除主觀；書寫總體要求4.總結(jié)現(xiàn)狀概述護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，反映護(hù)理管理和整體水平）教學(xué)科研的重要資料。現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》對護(hù)理工作提出具體要求——簡化護(hù)理文件書寫。出臺背景優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運(yùn)用《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》對護(hù)理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕448號）

危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫（參照CCU、NICU危重患者護(hù)理記錄單）。危重患者護(hù)理記錄單1.書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄單1.2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。危重患者護(hù)理記錄單1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。口服入液量應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。危重患者護(hù)理記錄單1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理結(jié)束時注明“下接**護(hù)理記錄單”字樣。1.6病危、病重患者每班至少記錄一次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次。危重患者護(hù)理記錄單2.格式危重患者護(hù)理記錄單3.書寫說明入量欄：（略）出量欄：（略）“病情變化在措施”欄：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反應(yīng)病情動態(tài)變化；采用的治療及護(hù)理措施要有效果評價。比如：心梗患者，要體現(xiàn)患者胸痛的癥狀是否緩解、觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)、保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位等。危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉的方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口及引流情況等；搶救患者重點(diǎn)書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時間、搶救經(jīng)過、死亡時間（一定要和醫(yī)療記錄一致）；危重患者護(hù)理記錄單4.記錄重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：1、護(hù)理措施2、病情觀察3、健康指導(dǎo)4、執(zhí)行醫(yī)囑（執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容）危重患者護(hù)理記錄單5.真實客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他醫(yī)護(hù)人員書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常的檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。危重患者護(hù)理記錄單是病人主觀感受的，必須注明“患者主訴...”如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺?、“患兒發(fā)熱”，這都是主觀判斷的，我們在書寫時應(yīng)描述具體的測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。危重患者護(hù)理記錄單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）特殊護(hù)理記錄單急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。2根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準(zhǔn)確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號。8離開