1、ICU內病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松郭發(fā)良2021/10/23 星期六1概述ICU的封閉管理產生幽閉綜合癥環(huán)境陌生、機器設備眾多、噪音焦慮、緊張、恐懼有創(chuàng)檢查和治療疼痛2021/10/23 星期六2概述心理應激能量消耗增加、影響臟器功能、治療不配合、創(chuàng)傷性記憶2021/10/23 星期六3目標充分鎮(zhèn)靜，同時避免藥物帶來的危險緩解或消除焦慮心情部分或完全遺忘緩解或消除疼痛及其他有害刺激2021/10/23 星期六4目標理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)應使患者既可入睡又易被喚醒清醒鎮(zhèn)靜2021/10/23 星期六5Ramsay分級 鎮(zhèn)靜分級 病人狀態(tài) 1 焦慮、激動 2 安靜合作、有定向力 3 安靜淺睡、對言語命令有反應

2、 4 入睡、對光刺激靈敏 5 入睡、對光刺激反應遲鈍 6 無反應 2021/10/23 星期六6保護性反射存在自主氣道通暢保留適當?shù)姆磻员Ｗo性反射消失不能維持自主氣道通暢反應性降低或消失清醒清醒鎮(zhèn)靜 或鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛深度鎮(zhèn)靜全身麻醉呼吸循環(huán)抑制清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)示意圖2021/10/23 星期六7Richmond激動鎮(zhèn)靜分級+4 好斗、暴力，有危險+ 3 拔治療管道，有攻擊性+ 2 頻繁非故意體動，對抗呼吸機+ 1焦慮、擔心，但不具攻擊性0清醒、平靜- 1安靜，語言喚醒（睜眼/目光接觸10s)-2輕度鎮(zhèn)靜，對語言反應迅速（目光接觸10s)- 3中度鎮(zhèn)靜，對語言反應為體動或睜眼- 4深度鎮(zhèn)靜，對言語無反

3、應，物理刺激可體動- 5全身麻醉，刺激無反應2021/10/23 星期六8鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥1、地西潘（diapezam)：起效時間3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪達唑侖（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，靜脈注射不痛。易引起低血壓3、勞拉西泮（lorazepam)：脂溶性2021/10/23 星期六9三種苯二氮卓類比較2021/10/23 星期六10鎮(zhèn)靜藥物異丙酚(propofol)常作為icu連續(xù)靜脈用藥有遺忘效應外周靜脈注射痛對腦外傷患者有腦保護作用抗惡心嘔吐作用可控性好，睡-醒轉瞬間2021/10/23 星期六11鎮(zhèn)

4、靜藥物氟哌啶醇：強神經安定藥，主要用于精神極度興奮、狂亂、錯亂及譫妄。排除疼痛焦慮無呼吸抑制可產生椎體外系綜合癥可延長QT間期2021/10/23 星期六12鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine)2021/10/23 星期六13靜脈鎮(zhèn)靜藥物處方比較2021/10/23 星期六14鎮(zhèn)痛藥物阿片類：中樞陣痛，呼吸抑制、欣快嗎啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用時間長。低血壓哌替啶（pethdine)：其代謝產物去甲哌替啶可在體內累積中度引起瞳孔擴大、震顫、驚厥。藥物依賴芬太尼（fentanyl)2021/10

5、/23 星期六15芬太尼（fentanil)：鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布廣泛。持續(xù)靜脈應用時半衰期可從30min逐漸延長至9-16hrs，長時間應用時注意半衰期的變化。對血壓影響較小。迷走興奮，可引起心率減慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼( alfentanil)2021/10/23 星期六16靜脈鎮(zhèn)痛藥應用2021/10/23 星期六17耐藥性、依賴性和撤藥反應耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減2021/10/23 星期六18耐藥性、依賴性和撤藥反應撤藥反應：中樞神經系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感

6、神經興奮：心動過速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反應2021/10/23 星期六19肌松藥去極化肌松藥：琥玻膽堿（司可林）非去極化肌松藥：2021/10/23 星期六20泮庫溴銨（Pancuronium 、 Pavulon)：靜脈注射1min出現(xiàn)肌松，2-3min達高峰，持續(xù)20min。維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨（卡肌寧）2021/10/23 星期六21圖片2021/10/23 星期六22用肌松藥的指征人機對抗氣管插管中樞性過渡通氣因?。ㄈ鏏RDS)因起肺或胸壁順應性下降破傷風癲癇持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)2021/10/23 星期六23幾個固定配方 冬眠處方：I號：氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 度冷丁100mgII號：海德嗪0.3-0.9mg 異丙嗪50mg 度冷丁100mg2021/10/23 星期六24幾個固定配方III號：乙酰丙嗪20mg 異丙嗪50mg 度冷丁100mgIV號：非那根50mg 海德嗪0.3-0.9mg2021/10/23 星期六25幾個固定配方V號：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100mg 普魯卡因500mg通用：冬非合劑 氯丙嗪50mg 異丙嗪50m