1、.ECMO治療是經(jīng)過(guò)建立體外循環(huán)，用人工泵和氧合器對(duì)患者進(jìn)展對(duì)呼吸和循環(huán)支持的治療方法。自ECMO運(yùn)用以來(lái)，大大提高了對(duì)心臟功能衰竭、呼吸功能衰竭治療的勝利率，曾經(jīng)成為圍術(shù)期心、肺功能衰竭搶救的主要措施。隨著醫(yī)療技術(shù)、資料技術(shù)、機(jī)械技術(shù)的不斷開(kāi)展，ECMO的支持時(shí)間不斷延伸，療效不斷提高，運(yùn)用范圍越來(lái)越廣。目前有文獻(xiàn)報(bào)道的ECMO最長(zhǎng)運(yùn)用時(shí)間為117天。.ECMO作為一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)任務(wù)，需求體外循環(huán)、外科、麻醉、ICU等多專業(yè)科室的共同參與。患者需求閱歷ECMO安裝、維持和撤出及調(diào)整心、肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過(guò)程，對(duì)于ECMO患者來(lái)說(shuō)，這些都是刺激源，會(huì)直接影響患者的身體和心思感受，所以必需對(duì)ECMO

2、患者實(shí)施適度、適當(dāng)、科學(xué)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。.一、目的與原那么二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響三、戰(zhàn)略及藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù).原那么的中心是“度字。度是平衡、兼顧、合理的意思。對(duì)于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關(guān)注：三個(gè)度。.第一個(gè)原那么是把握適度在到達(dá)臨床需求的麻醉、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響。.第二個(gè)原那么是控制深度所選擇的給藥方式要簡(jiǎn)單有效，要能最直接的控制好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的深度。.第三個(gè)原那么是降低影響度盡量選擇對(duì)肝、腎功能影響小、消除不依賴肝腎功能，不影響其他藥物生物降解的藥物。.一、目的與原那么二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、戰(zhàn)略及藥物選擇四、對(duì)器官

3、功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù).ECMO是密閉性管路系統(tǒng)，無(wú)體出血安裝。傳統(tǒng)體外循環(huán)那么有儲(chǔ)血罐作為排氣安裝，是開(kāi)放式管路。.ECMO管路多為肝素涂層材質(zhì)，沒(méi)有相對(duì)靜止的血液。ECMO預(yù)充量比傳統(tǒng)體外循環(huán)小。.ECMO維持時(shí)間12周，長(zhǎng)者能夠會(huì)超越100天，而傳統(tǒng)體外循環(huán)普通不超越8小時(shí)。這些特點(diǎn)都會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響。.ECMO期間，由于機(jī)體血容量和分布容積的添加，為了維持特定有效地血藥濃度，需求添加藥物劑量。ECMO循環(huán)管路和膜肺對(duì)藥物的吸附作用。這一特點(diǎn)會(huì)影響血漿藥物濃度及藥物生物利用度。脂溶性越高，吸附作用越強(qiáng)。藥物進(jìn)入循環(huán)后，很快與血漿蛋白結(jié)合。ECMO期間由于諸多血漿白蛋白下降、

4、藥物的相互作用等，使藥物和蛋白的結(jié)合率下降，游離型藥物比例相應(yīng)添加。. 大多數(shù)藥物經(jīng)過(guò)機(jī)體肝臟、腎臟代謝。而ECMO患者的肝腎功能大多存在不同程度的損害，隨著ECMO時(shí)間延伸，導(dǎo)致肝臟、腎臟代謝負(fù)荷加重。 建議ECMO期間選擇經(jīng)機(jī)體靜脈系統(tǒng)給藥，特別是受ECMO循環(huán)管路吸附、隔離影響大的藥物。.一、目的與原那么二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、戰(zhàn)略及藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù).常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：1. 苯二氮卓類該類藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小，但對(duì)某些低血容量，特別是小兒，能夠會(huì)引起明顯的血壓降低。.常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：2. 右美托咪定 具有中樞性

5、抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。 雖然ECMO對(duì)右美托咪定有一定的吸附，但是經(jīng)過(guò)調(diào)整輸入量，還是可以用于ECMO時(shí)的鎮(zhèn)靜。.高選擇性高選擇性2-2-腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪啶與2和1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前2受體，負(fù)反響調(diào)理突觸前遞質(zhì)的釋放.作用機(jī)制Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349鎮(zhèn)靜、催眠-藍(lán)斑核抗損傷性感受-脊髓后角抗交感活性-中樞.激動(dòng)腦橋和延髓的激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制受體，抑制NE的釋放的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反響，而無(wú)呼吸抑制有效降低機(jī)體的應(yīng)激反響，而無(wú)呼

6、吸抑制高選擇性高選擇性 2 : 1=1620 :1分布半衰期分布半衰期6 min，消除半衰期，消除半衰期2hr作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM) (NREM)，患者可喚醒，表達(dá)更好的協(xié)作性，患者可喚醒，表達(dá)更好的協(xié)作性激動(dòng)中樞藍(lán)斑激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用右美托咪定的特點(diǎn).常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：3. 阿片類藥物 嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛運(yùn)用阿片類藥物。？ .u 全新的阿片受體激動(dòng)拮抗劑u IASP引薦

7、首選鎮(zhèn)痛藥物之一u 國(guó)內(nèi)獨(dú)家專利維護(hù)產(chǎn)品u 國(guó)家醫(yī)保乙類第209號(hào)u 二類精神藥品，處方流程簡(jiǎn)單分子式：C21H29NO分子量：477.56通用名:酒石酸布托啡諾，商品名：諾揚(yáng)ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.布托啡諾主要作用受體，對(duì)受體作用不明顯，對(duì)受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用對(duì)、受體激動(dòng)作用強(qiáng)度比為 ：= 25：4：1 布托啡諾對(duì)受體的激動(dòng)-拮抗是相對(duì)于芬太尼而言的受體類型親和力內(nèi)在活性1受體芬太尼 布托啡諾 芬太尼 布托啡諾 2受體布托啡諾 芬太尼 芬太尼 布托啡諾 受體布托啡諾 芬太尼布托啡諾 芬太尼1.當(dāng)無(wú)芬太尼存在時(shí)，諾揚(yáng)只激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；2.當(dāng)有芬太尼存在時(shí)，在激動(dòng)受體產(chǎn)生鎮(zhèn)

8、痛作用的同時(shí)，由于諾揚(yáng)對(duì)2受體的親和力強(qiáng)于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的2受體激動(dòng)，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.給藥方式起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間半衰期i.v.35min30 min34 hi.m.1015 min3060 min34 h1. Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000.2. Dershwitz M, Rosow CE, DiBiase PM, Zaslavsky A. Comparison

9、of the sedative effects of butorphanol and midazolam. Anesthesiology. 1991 Apr;74(4):717-24.3. 酒石酸布托啡諾注射液闡明書鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的58倍1，具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0.5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2藥代動(dòng)力學(xué)3布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%80%的藥物經(jīng)過(guò)尿液消除，僅15%經(jīng)過(guò)糞便消除。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低患者類型：急診ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷患者60例；隨機(jī)分為布托啡諾組和芬太尼組給藥方法：布托啡諾組先靜注10g/

10、kg負(fù)荷劑量，然后0.3mg/h維持；芬太尼組先靜注1g/kg負(fù)荷劑量，然后0.03mg/h維持；兩組根據(jù)鎮(zhèn)痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整劑量察看目的：VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分；惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、瘙癢發(fā)生率0123456789用藥前用藥前用藥后用藥后1h用藥后用藥后2h用藥后用藥后4h用藥后用藥后8h用藥后用藥后12h用藥后用藥后24h布托啡諾組芬太尼組結(jié)果：布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。但布托啡諾組的患者惡心、嘔吐發(fā)生率更低。羅毅，劉路培，黃振宇等. 布托啡諾在急診重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的運(yùn)用J. 重慶醫(yī)學(xué)2021,43():836-838ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.布托啡諾呼吸抑制細(xì)微且

11、有封頂效應(yīng)0通氣功能目的30min每次給藥15min后測(cè)呼吸參數(shù)基線程度3mg/70kg60min第一次給藥后+3mg/70kg第二次給藥后+3mg/70kg第三次給藥后+3mg/70kg第四次給藥后+3mg/70kg第五次給藥后90min120min150min研討顯示：靜脈注射布托啡諾劑量到達(dá)15mg/70kg的時(shí)候，呼吸抑制到達(dá)了封頂效應(yīng)天花板效應(yīng)0Respiratory effects of high-dose butorphanol . Acute Care.8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg靜脈注射布托啡諾，經(jīng)過(guò)CO2反響實(shí)驗(yàn)測(cè)定呼吸抑制。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.布

12、托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng)，不易引起便秘A A組：?jiǎn)岱冉M：?jiǎn)岱?-8mg(50-80g/mL)+05-8mg(50-80g/mL)+0125125羅哌卡因羅哌卡因共共100ml100mlB B組：布托啡諾組：布托啡諾5-8mg(50-80g/mL)+0.95-8mg(50-80g/mL)+0.9生理鹽水生理鹽水共共100ml100mlC C組：布托啡諾組：布托啡諾5-8mg(50-80g/mL)+ 0.1255-8mg(50-80g/mL)+ 0.125羅哌羅哌卡因共卡因共lOOmllOOmlD D組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，覺(jué)得疼痛時(shí)肌注哌替啶組：不采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，覺(jué)得疼痛時(shí)肌注哌替啶50mg50mg。E

13、E組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同組：全靜脈麻醉組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物成分同A A組組研討結(jié)果：布托啡諾術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)影響更小。郎堡等郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對(duì)上腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對(duì)上腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的影響J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2021,1(2):18-20ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫研討方法：10例外科手術(shù)患者，麻醉前抽取肘靜脈血樣，分別得到單個(gè)核細(xì)胞PBMCs，隨機(jī)分為4組。B1、B2、B3組分別給予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡諾，C組為空白對(duì)照組。細(xì)胞培

14、育48h后采用四色熒光流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定Th1、Th2細(xì)胞比例。注：* 表示與C組比較，P0.01*研討顯示：臨床相關(guān)劑量110ng/ml的布托啡諾對(duì)Th細(xì)胞分化無(wú)明顯影響，無(wú)免疫抑制。100ng/ml組在體外影響Th細(xì)胞分化，但遠(yuǎn)超臨床上常規(guī)運(yùn)用劑量胡志強(qiáng). 不同濃度酒石酸布托啡諾對(duì)T輔助淋巴細(xì)胞分化的影響. 臨床麻醉學(xué)雜志. 2021, 29(7):646-748.ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢(shì)小結(jié)布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制細(xì)微且有封頂效應(yīng)布托啡諾對(duì)oddis括約肌無(wú)影響，是膽胰疾病患者鎮(zhèn)

15、痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕動(dòng)，不易引起便秘布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響免疫如此平安性更高的鎮(zhèn)痛藥物，您會(huì)不選擇嗎？ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇.布托啡諾結(jié)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的運(yùn)用布托啡諾結(jié)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢(shì)1.相比單用艾貝寧能彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛效果的缺乏2.諾揚(yáng)相比嗎啡、瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需求紅處方，能減輕臨床任務(wù)量3.諾揚(yáng)和艾貝寧聯(lián)用幾乎無(wú)呼吸抑制4.對(duì)消化道正常蠕動(dòng)影響較小，不呵斥便秘5.和嗎啡和芬太尼家族相比對(duì)患者的血壓影響相對(duì)較小6.艾貝寧與諾揚(yáng)聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善，完全能到達(dá)臨床需求同時(shí)治療費(fèi)用合理.布托啡諾結(jié)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的運(yùn)用布托啡諾結(jié)合右美托咪定的臨床

16、引薦方案u右美托咪定規(guī)格：2ml:200ug：u不引薦給予負(fù)荷劑量，直接給予維持劑量u右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注u起 始 劑 量 0 . 7 1 . 0 g / k g / h ， 根 據(jù) 患 者 情 況 調(diào) 整 維 持 劑 量 在0.21.0g/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評(píng)分為-2 -+1分u 布托啡諾規(guī)格：2ml:4mg/1ml:1mg：u 布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液，微量泵/鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量2030ug/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在10 g/kg/h30 g/kg/h.常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：4.

17、 氯胺酮 氯胺酮存在誘導(dǎo)幻覺(jué)、分泌物添加及顱內(nèi)壓增高等危險(xiǎn)，限制了其在ECMO中的運(yùn)用。缺乏有力的資料證明該藥物在ECMO患者運(yùn)用中的有效性和平安性。 .常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：5. 異丙酚 異丙酚起效迅速、作用時(shí)間短，停藥后作用迅速消逝。在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要位置。 但是，由于其高溶脂性能夠降低中空纖維膜肺的運(yùn)用壽命，所以不宜在ECMO中長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用。.常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)ECMO的適用性：6. 肌松藥 神經(jīng)肌肉阻斷劑雖然沒(méi)有鎮(zhèn)痛、催眠作用，但是其可直接降低機(jī)體代謝率，預(yù)防寒戰(zhàn)，降低非同步通氣等，在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用。 但應(yīng)盡能夠縮短肌松藥物的運(yùn)用時(shí)間。.

18、一、目的與原那么二、對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響的影響三、戰(zhàn)略及藥物選擇四、對(duì)器官功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù).鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者各器官的功能將呵斥一定影響，必需高度注重。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中要對(duì)患者進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，已到達(dá)最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最正確的效價(jià)比。.一呼吸功能多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制要結(jié)合X平片評(píng)價(jià)ECMO患者肺功能恢復(fù)情況，親密察看呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸方式。加強(qiáng)治療期間呼吸功能的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療。預(yù)防肺部并發(fā)癥，應(yīng)盡能夠?qū)嵤┟咳諉拘逊桨浮?二循環(huán)功能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要變現(xiàn)為血壓、心率的變化VA-ECMO的患者必需進(jìn)展嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如血壓有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律。尤其是給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度。.