1、病例分享病例分享用藥分析用藥分析湖南省人民湖南省人民醫(yī)院醫(yī)院 藥學(xué)藥學(xué)部部 黃艾黃艾平平 主任藥師主任藥師 2016-12-071n徐x，住院號(hào)00466718，男，82歲，漢族，已婚，職業(yè)不祥，住在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)火星五片。n因“左肩疼痛、無(wú)力、活動(dòng)受限2月”，為求進(jìn)一步診治，于2016年8月1日步行來(lái)我院門診，門診以“左肩袖撕裂”收入關(guān)節(jié)外科。2現(xiàn)病史n 患者2月前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩疼痛，休息時(shí)疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛，有夜間痛，伴無(wú)力、活動(dòng)受限，抬肩痛、背手痛，梳頭、脫上衣、提褲子困難，于湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)診治，行MRI示：左側(cè)肩袖損傷，關(guān)節(jié)積液。予以理療、止痛等治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今患者

2、為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院門診，門診以“左肩袖撕裂”收入關(guān)節(jié)外科。患者近來(lái)無(wú)發(fā)熱，精神食欲可，睡眠可，大小便正常，體重未見明顯減輕。3既往史n既往高血壓病史，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片，1粒，每早一次”，自覺(jué)血壓控制可；n既往冠心病史，心絞痛急性發(fā)作期服用速效救心丸，近期無(wú)急性發(fā)作時(shí)；萬(wàn)爽力口服，每次一粒 tid；n既往肝功能異常、前列腺增生、慢性胃炎、重度貧血、右腎結(jié)石、左腎積水等；n否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，近期無(wú)服用阿司匹林，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。4個(gè)人史、婚姻生育史及家族史n生于湖南省長(zhǎng)沙，

3、否認(rèn)血吸蟲疫水接觸水，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史；n23歲結(jié)婚，育有1女2子；n否認(rèn)家族性遺傳病史。5入院體格檢查n體溫：36.5，脈搏：54次/分，呼吸：20次/分，血壓：136/60mmHgn發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題， 全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血

4、，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。6入院體格檢查n頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率54次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。肛門、外生殖器正常。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙

5、下肢無(wú)浮腫，雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。生理反射存在，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。7?？茩z查8?？茩z查9輔助輔助檢查檢查MRI：（湖南省馬王堆醫(yī)院2016年07月11日）考慮左岡上肌肌腱部分撕裂、左肩胛下肌腱關(guān)節(jié)面部分撕裂（III）。左肩關(guān)節(jié)退行病變，關(guān)節(jié)腔積液較前增多，左肩峰下三角下滑膜炎；左肱骨近端異常信號(hào)灶，考慮骨髓水腫可能性大；左側(cè)腋窩內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床。10入院診斷n1.左肩關(guān)節(jié)感染？ n2.左側(cè)肩袖撕裂n3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)n4.高血壓3級(jí) 很高危n5.高血壓性腎病n6.肝功能異常 n7.慢性胃炎11n8.中度貧血n9

6、.右腎結(jié)石n10.左腎積水n11.前列腺增生n12.高尿酸血癥入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果n血常規(guī)（血常規(guī)（8.038.03）：）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.08109/L，血紅蛋白104g/L，血小板計(jì)數(shù)448109/Ln穿刺液生化穿刺液生化常規(guī)常規(guī)（8.03）：顏色乳白色，透明度混濁，凝固性無(wú)沉淀，中性粒細(xì)胞0.80，淋巴細(xì)胞0.20，白細(xì)胞計(jì)數(shù)34756.00106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)104.00106/Ln血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯?.038.03）：）：Corrected pH7.515，Corrected pCO227.0mmHg，Measured pH7.515，Measured pCO227.0mmHgn凝

7、血功能凝血功能（8.038.03）：）：定量纖維蛋白原6.62g/L，D二聚體定量3.48mg/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物12.5ug/ml、紅細(xì)胞沉降率69mm/hn甲狀腺功能、尿常規(guī)未見明顯異常 12入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果13n頸部頸部B超示超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并右側(cè)頸動(dòng)脈竇部扁平斑形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。n心電圖示心電圖示：竇性心律，III、AVF可見q波。n胸部胸部CT示示：雙下肺少許慢性炎癥，氣管內(nèi)混雜密度灶，考慮粘液栓，左側(cè)肩關(guān)節(jié)退行性變。n泌尿系泌尿系B超檢查結(jié)果示超檢查結(jié)果示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 。n心臟彩超檢查結(jié)果示心臟彩超檢查結(jié)果示：左房略大二尖瓣輕度返流 主動(dòng)脈瓣輕

8、度返流左室舒張功能下降。n胸片、左肩X線均未見明顯異常。 入院后處理n骨科護(hù)理常規(guī)，級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；n完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、凝血全套、血型、輸血前檢查、血沉、風(fēng)濕全套、血?dú)夥治?、C-反應(yīng)蛋白等檢查；同時(shí)完善肩關(guān)節(jié)正位、Y位片、肩關(guān)節(jié)CT、頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能、胸片、心電圖；n予以擇期手術(shù)治療。14入院后處理n8.03 副主任醫(yī)師查房患者訴左肩關(guān)節(jié)疼痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱等。根據(jù)目前患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，不排除左肩關(guān)節(jié)感染；邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，指導(dǎo)肺炎診療；予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染、前列地爾改善微循環(huán)、骨肽改善骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等對(duì)癥治療；左肩關(guān)節(jié)

9、制動(dòng)；繼續(xù)追查結(jié)果。15168.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果178.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果呼吸科會(huì)診意見8.04 呼吸內(nèi)科會(huì)診后診斷：呼吸性堿中毒。治療意見：復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，積極維持電解質(zhì)酸堿平衡；患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后有發(fā)生難治性感染，呼吸衰竭可能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；不適隨診。18入院后處理n8.05 患者訴咳嗽，無(wú)咳痰，伴左肩疼痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促等，精神可，飲食睡眠可，無(wú)畏寒發(fā)熱，大小便正常。體查：體溫36.5，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg。紅細(xì)胞沉降率69mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白40.5mg/L，甘油三脂1.73mmol/L，前白蛋白161mg/L，Correcte

10、d pH7.312Corrected pCO2 5.3mmHg，Corrected pO2 149.5mmHg，Measured pH7.312，Measured pCO2 5.3mmHg，Measured pO2 149.5mmHg，肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、輸血前四項(xiàng)未見明顯異常。左肩傷口分泌物：無(wú)菌生長(zhǎng)。 副主任醫(yī)師查看病人認(rèn)為：患者老年男性，內(nèi)科疾病復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，予以患者及家屬（兒子）詳細(xì)交代病情，患者及家屬表示理解，要求控制肺部炎癥后手術(shù)治療，予以取消今日手術(shù)。繼續(xù)控制肺部炎癥，面罩吸氧，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。追查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果。198.05相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果20入院

11、后處理n8.07患者訴夜尿多，尿頻、無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促等，入院體查：左肩前區(qū)皮溫增高，壓痛（+），肩關(guān)節(jié)受限，雙肺呼吸音可。副主任醫(yī)師查看病人及相關(guān)影像學(xué)資料后認(rèn)為患者診斷考慮前列腺增生，邀請(qǐng)泌尿外科；余治療同前。n8.08患者訴左肩疼痛不適，精神可，飲食睡眠可，無(wú)畏寒發(fā)熱，大小便正常。體查：體溫36.5，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg。查看病人認(rèn)為：左肩關(guān)節(jié)感染不排，患者內(nèi)科疾病復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，全麻耐受性差，考慮在臂叢麻醉下行左肩病灶清除術(shù)+VSD引流，暫不處理肩袖撕裂；繼續(xù)當(dāng)前治療，擇期手術(shù)處理。21入院后處理 心內(nèi)科會(huì)診意見n8.09患者仍訴左肩疼痛

12、，無(wú)畏寒發(fā)熱，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.8，脈搏77次/分，呼吸22次/分，血壓133/87mmHg。查體同前。檢查結(jié)果回報(bào)分析：血?dú)夥治觯篗easured pH7.470，Measured pCO2 34.3mmHg，Measured pO2 65.6mmHg；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，部分呈三聯(lián)律；心率變異性降低。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：收縮壓改變，以夜間改變?yōu)橹?；心?nèi)科會(huì)診意見：1、繼續(xù)前治療，加琥珀酸美托洛爾 47.5mg Qd，安博維 150mg Qd，酌停硝苯地平（酌情加苯磺酸氨氯地平 2.5-5mg Qd）；2、術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)

13、加低分子肝素抗血栓；3.醫(yī)療安全辦談話，告知家屬隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有心腦血管意外如梗死、猝死等風(fēng)險(xiǎn)。遵心內(nèi)科會(huì)診意見，雖然患者身體情況不佳，但如不及時(shí)控制肩關(guān)節(jié)感染灶，可能會(huì)導(dǎo)致感染加劇、擴(kuò)散等可能，使患者更加危險(xiǎn)，與患者及家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療安全辦簽字談話，次日手術(shù)。22術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)n8.09術(shù)術(shù)前前小結(jié)小結(jié) 患者徐X，男性，82歲，因左肩疼痛、無(wú)力、活動(dòng)受限2月。于2016.08.01入院，入院后診斷為：1.左肩關(guān)節(jié)感染？2.左側(cè)肩袖撕裂3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)4.高血壓3級(jí) 很高危 5.高血壓性腎病6.肝功能異常7.慢性胃炎8.中度貧血9

14、.右腎結(jié)石10.左腎積水11.前列腺增生，現(xiàn)認(rèn)為患者診斷明確，具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無(wú)手術(shù)禁忌，擬于2016年08月10日在臂叢麻醉下行左肩病灶清除術(shù)+VSD引流備左肩關(guān)節(jié)鏡檢+治療術(shù)，已同患者及其家屬交代清楚手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食項(xiàng)目，術(shù)前擬應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦鈉控制+預(yù)防感染。哌拉西林他唑巴坦鈉皮試結(jié)果陰性。23手術(shù)日n8.10手術(shù)日手術(shù)日 患者于臂叢麻醉下行左肩病灶清除VSD引流術(shù)。 術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)；

15、4.高血壓3級(jí) 很高危 ;5.高血壓性腎病;6.肝功能異常;7.慢性胃炎;8.中度貧血;9.右腎結(jié)石;10.左腎積水。 術(shù)后處理：1.臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食六小時(shí)后改低鹽低脂飲食; 2.生命體征監(jiān)測(cè)，中心吸氧，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息;3.予哌拉西林他唑巴坦控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛、泮托拉唑護(hù)胃（術(shù)后應(yīng)激及應(yīng)用NSADIS藥物）、冷療等對(duì)癥支持治療，密觀患者生命體征及病情變化。24入院后處理n8.11(術(shù)術(shù)后后第一天第一天) 患者訴左肩前區(qū)傷口處少許疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/

16、60mmHg，VSD泡沫敷料收縮變硬，密閉可，引流出清亮色液體。查房后認(rèn)為：目前患者病情平穩(wěn)，密切觀察VSD引流情況。繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。25入院后處理n8.12(術(shù)術(shù)后后第第二二天天) 患者訴左膝前左肩傷口無(wú)疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.2，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓133/72mmHg，左肩部VSD引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，左上肢活動(dòng)、感覺(jué)可。檢查結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.27109/L，血紅蛋白101g/L，血小板計(jì)數(shù)336109/L，降鈣素原0.1ng/mL，紅細(xì)胞沉降率95mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白80.1mg/L

17、；查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后恢復(fù)可，全身及局部情況均恢復(fù)良好。患者炎性指標(biāo)中白細(xì)胞正常，CRP、ESR均顯著增高，考慮可能為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)或者仍有感染；2.繼續(xù)抗生素抗感染、補(bǔ)液、改善微循環(huán)、調(diào)整軟骨代謝等治療；3.予以密切注意病情變化，全身發(fā)熱情況、肢體腫脹、肢端血運(yùn)情況及；4.囑患者繼續(xù)行下肢股四頭肌功能鍛煉及踝泵練習(xí)。268.12相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果27入院后處理8.13(術(shù)后術(shù)后第第三三天天) 患者未訴特殊不適，傷口無(wú)明顯疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.8，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓122/78mmHg，VSD引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，雙上肢肢活動(dòng)、

18、感覺(jué)可。續(xù)前治療，其他無(wú)特殊處理，密切關(guān)注患者發(fā)熱等全身癥狀，保持引流通暢。28入院后處理n8.16 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫，脈搏36.8次/分，呼吸20次/分。VSD引流通暢，泡沫敷料已變性，引流液未見清涼色液體，左肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。檢查結(jié)果回報(bào)分析： 高敏C反應(yīng)蛋白15.5mg/L，紅細(xì)胞沉降率91mm/h，血常規(guī)未見明顯異常。查房后指示：VSD敷料已變硬，擬拆除VSD，觀察術(shù)中情況，必要時(shí)更換VSD；余治療同前。29308.16相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果318.16相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果術(shù)前小結(jié)n8.16術(shù)術(shù)前小結(jié)前小結(jié) 患者徐X，男性，82歲，因左肩疼痛、無(wú)力、活動(dòng)

19、受限2月。于2016-08-01入院，入院后診斷為：1.左肩關(guān)節(jié)感染;2.左肩VSD引流術(shù)后;3左側(cè)肩袖撕裂；4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)；5.高血壓3級(jí) 很高危 ；6.高血壓性腎病；7.肝功能異常；8.慢性胃炎；9.中度貧血；10.右腎結(jié)石；11.左腎積水。現(xiàn)認(rèn)為患者診斷明確，具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無(wú)手術(shù)禁忌，擬于2016年08月17日在臂叢麻下行“左肩VSD拆除，清創(chuàng)縫合，備VSD引流術(shù)”，已同患者及其家屬交代清楚手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食項(xiàng)目。32手術(shù)n8.17（

20、手術(shù)）（手術(shù)） 患者于臂叢麻醉下行左肩病灶VSD更換引流術(shù)。 術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)4.高血壓3級(jí) 很高危 ；5.高血壓性腎病；6.肝功能異常；7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水。 術(shù)后處理：1.臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食六小時(shí)后改低鹽低脂飲食；2.生命體征監(jiān)測(cè)，中心吸氧，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息； 3.予哌拉西林他唑巴坦控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛等對(duì)癥支持治療，密觀患者生命體征及病情變化。33入院后處理n8.18（術(shù)后第一天）（術(shù)后第一天） 患者

21、訴左肩前傷口處少許疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg，VSD密閉環(huán)境可，泡沫敷料收縮變硬，引流出淡紅色沖洗液。查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后第一天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可予停上氧、心電監(jiān)護(hù)；2.繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；4.指導(dǎo)患者行上肢功能鍛煉及握持練習(xí)。34入院后處理n8.19（術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天） 患者訴左肩前傷口無(wú)疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.8，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/8

22、0mmHg，上肢傷口敷料外觀干潔固定，上肢活動(dòng)、感覺(jué)可。術(shù)中病變組織細(xì)菌、真菌培養(yǎng)（-），查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后恢復(fù)可，全身及局部情況均恢復(fù)良好，保持VSD灌洗引流通暢；2.繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液等治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；密切觀察VSD密閉情況；4.囑患者繼續(xù)行上肢功能鍛煉及握持練習(xí)。35368.19相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果入院后處理n8.20（術(shù)術(shù)后后第三天第三天） 患者未訴特殊不適，傷口無(wú)明顯疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓136/86mmHg，左肩VSD灌洗引流裝置通暢，引流液為淡紅色液

23、體，左上肢活動(dòng)、感覺(jué)可。續(xù)前治療，其他無(wú)特殊處理。378.22相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果38入院后處理n8.23 患者訴左肩傷口處少許疼痛，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.5，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓132/82mmHg。查體情況同前。檢查結(jié)果回報(bào)分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.56109/L，高敏C反應(yīng)蛋白9.52mg/L，紅細(xì)胞沉降率75mm/h。副主任醫(yī)師指示：患者再次VSD更換術(shù)術(shù)后第六天，炎性指標(biāo)較前已好轉(zhuǎn)，患者全身及局部情況良好，明日行手術(shù)治療，予以拆除VSD后查看傷口周圍情況，決定下一步治療。39術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)n8.23術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié) 患者徐X，男性，82歲，因

24、左肩疼痛、無(wú)力、活動(dòng)受限2月。于2016-08-01入院，入院后診斷為：1.左側(cè)肩袖撕裂；2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)；3.高血壓3級(jí) 很高危； 4.高血壓性腎??；5.肝功能異常；6.慢性胃炎；7.中度貧血；8.右腎結(jié)石；9.左腎積水?，F(xiàn)認(rèn)為患者診斷明確，具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無(wú)手術(shù)禁忌，擬于2016年08月24日在臂叢麻下行左肩關(guān)節(jié)清創(chuàng)縫合、備VSD引流術(shù)，已同患者及其家屬交代清楚手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食項(xiàng)目。40手術(shù)n8.24（手術(shù)）（手術(shù)） 患者于臂叢麻醉下行左

25、肩VSD拆除清創(chuàng)縫合術(shù)。 術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)4.高血壓3級(jí) 很高危 ；5.高血壓性腎??；6.肝功能異常；7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水。 術(shù)后處理：1.臂叢麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食六小時(shí)后改低鹽低脂飲食；2.生命體征監(jiān)測(cè)，中心吸氧，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息；3.予哌拉西林他唑巴坦控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛等對(duì)癥支持治療，密觀患者生命體征及病情變化。41入院后處理n8.25（術(shù)后第一天）（術(shù)后第一天） 患者訴左肩前傷口處少許疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，

26、無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg，左肩敷料干潔，24小時(shí)無(wú)菌引流袋出淡紅色液體，上肢活動(dòng)、感覺(jué)可。查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后第一天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可予停上氧、心電監(jiān)護(hù)；2.繼續(xù)補(bǔ)液、改善微循環(huán)、調(diào)整軟骨代謝等治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；4.指導(dǎo)患者行左上肢功能鍛煉及握持練習(xí)。42入院后處理n8.26（術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天） 患者訴左肩傷口疼痛較昨日明顯緩解，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭痛頭昏，小便正常，大便未解。查體：晨起時(shí)生命體征體溫36.8，脈搏72次/分，呼吸20，血壓132/82mmH

27、g，神清、雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音，心率拒測(cè)，心律齊。換藥見傷口少許陳舊性血跡，縫線邊緣略有紅腫，未見明顯滲液，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)固定胸前，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可，上肢感覺(jué)可。查房后認(rèn)為：今日予以復(fù)查血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白，并邀請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；囑患者適當(dāng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。438.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果44入院后處理n8.27（術(shù)后第三天）（術(shù)后第三天） 患者未訴特殊不適，傷口無(wú)明顯疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：四測(cè)正常，左肩關(guān)節(jié)傷口處少許滲液，活動(dòng)、感覺(jué)可。續(xù)前治療，其他無(wú)特殊處理。458.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果

28、468.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果4748藥學(xué)部會(huì)診n8.30 患者訴左肩疼痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱等。查體：體溫36.8，血壓130/80mmHg，左肩傷口敷料干潔，拆開敷料見：創(chuàng)緣周圍少許紅腫，滲出血漿性液體，輕壓痛，左手及前臂凹陷性水腫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可，末梢血運(yùn)及活動(dòng)可。檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：肝功能、腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室報(bào)G+優(yōu)勢(shì)，查房后指示：邀請(qǐng)臨床藥學(xué)會(huì)診，指導(dǎo)抗生素使用。臨床藥學(xué)會(huì)診意見：考慮加用萬(wàn)古霉素 0.5g Q12h并定期檢測(cè)腎功能及萬(wàn)古霉素血藥濃度。囑患者積極行左肩關(guān)節(jié)功能鍛煉及握持訓(xùn)練。余治療同前。49入院后處理n8.31階段小結(jié)階段小結(jié)目前情況：患者目前全身及局部感染均已得到控

29、制，今日炎性指標(biāo)復(fù)查為紅細(xì)胞沉降率73mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白7.62mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.88109/L；左肩傷口處仍有少量紅色血性滲出，滲出量不多，局部疼痛較前已明顯緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥狀，精神、食納可、二便可。 目前診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)；4.高血壓3級(jí) 很高危 ；5.高血壓性腎??；6.肝功能異常；7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水。 診療計(jì)劃及注意事項(xiàng)：1.繼續(xù)予以抗生素控制感染，堅(jiān)持換藥；2.積極治療內(nèi)科疾??；3.積極邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。508.31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果518.

30、31相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果52入院后處理n9.02 患者訴左肩疼痛、無(wú)力，傷口有滲出。無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓140/82mmHg，上肢活動(dòng)、感覺(jué)可。換藥見傷口有陳舊性血跡，縫線邊緣略有紅腫，未見明顯滲液，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)固定胸前，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可，上肢感覺(jué)可。查房后認(rèn)為：氦氖激光照射治療，促進(jìn)傷口愈合；適當(dāng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。定期換藥，觀察傷口愈合情況。539.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果549.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果559.02相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果56入院后處理n9.05 患者訴左肩疼痛、活動(dòng)受限較前好轉(zhuǎn)，小便不暢。無(wú)畏寒、發(fā)熱

31、，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.4，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓140/82mmHg。換藥可見：左肩部傷口有少量血性滲液，傷口周圍稍紅腫，輕壓痛，予以雙氧水沖洗傷口后，配置40u胰島素加入250ml 5%葡萄糖溶液，沖洗傷口，后用絡(luò)合碘沖洗并用絡(luò)合碘紗布填塞傷口。繼續(xù)使用哌拉西林他唑巴坦及萬(wàn)古霉素二聯(lián)控制感染，繼續(xù)內(nèi)科相關(guān)疾病治療，囑患者繼續(xù)左上肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉及握持鍛煉?；颊咭研凶蠹珀P(guān)節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)后13天，導(dǎo)尿管仍未拔除，邀請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，詢問(wèn)拔管時(shí)間。密切關(guān)注傷口情況。57入院后處理n9.08 患者仍訴左肩關(guān)節(jié)疼痛，但較前已好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正

32、常。查體：體溫36.5，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血壓136/82mmHg。換藥可見：傷口愈合可，傷口處仍有少量淡黃色漿液滲出，傷口周圍紅腫，輕壓痛，繼續(xù)予以前法換藥，換藥后覆蓋紗布前加用人表皮生長(zhǎng)因子噴涂傷口，促進(jìn)傷口愈合。檢查結(jié)果回報(bào)分析：萬(wàn)古霉素血藥濃度：11.53（5-20）。查房后指示：傷口愈合可，明日復(fù)查炎性指標(biāo)，繼續(xù)同法換藥及二聯(lián)抗生素使用，囑患者加強(qiáng)左上肢功能鍛煉。密切關(guān)注傷口愈合情況。589.10相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果599.10相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果60入院后處理n9.11 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫36.6，脈搏80次分，呼吸20次分，血壓136/82mmHg，神志清楚，

33、精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前。傷口換藥：傷口愈合可，傷口周圍紅腫較前明顯消退，壓痛減輕，檢查結(jié)果回報(bào)：紅細(xì)胞沉降率53mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.19109/L，中性粒細(xì)胞百分率52.6%，高敏C反應(yīng)蛋白10mg/L，處理意見：患者炎性指標(biāo)已基本正常，血沉仍稍高，繼續(xù)予以二聯(lián)抗生素，并再次復(fù)查，排除檢驗(yàn)誤差，繼續(xù)傷口換藥及左上肢功能鍛煉。619.11相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果9.11相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果629.12相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果63649.14相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果65入院后處理n9.14 患者未訴特殊不適，一般情況可，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.6，脈搏90次/分，呼吸20

34、次/分，血壓130/79mmHg。傷口換藥：傷口愈合可，傷口周圍無(wú)紅腫，壓痛較前減輕。檢查結(jié)果回報(bào)分析： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.96109/L，中性粒細(xì)胞百分率52.6%，紅細(xì)胞沉降率53mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白12.2mg/L；萬(wàn)古霉素(谷濃度)11.37g/mL；肝腎功能基本正常。查房后指示：患者傷口局部情況及全身癥狀已基本消退，炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，今日予以停用抗生素，余治療同前，繼續(xù)傷口換藥及左上肢功能鍛煉。66入院后處理n9.17 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫36.8，脈搏80次分，呼吸20次分，血壓134/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前

35、。換藥可見：敷料可見少量淡黃色滲液，傷口已明顯縮小，傷口愈合可，無(wú)紅腫、壓痛。處理意見：繼續(xù)予以普通傷口換藥方法，囑患者行左上肢功能鍛煉，余治療同前。67入院后處理n9.20 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫36.5，脈搏100次分，呼吸20次分，血壓139/83mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前。換藥可見：敷料未見明顯滲液，傷口已大致愈合。檢查結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.62109/L，中性粒細(xì)胞百分率46.6%，高敏C反應(yīng)蛋白9.51mg/L，紅細(xì)胞沉降率28mm/h；處理意見：炎性指標(biāo)已大致正常，繼續(xù)予以普通傷口換藥，囑患者行左上肢功能鍛煉，余治

36、療同前。689.20相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果699.20相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果70入院后處理n9.23 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓136/84mmHg。換藥可見：原傷口已基本閉合，傷口皮膚上方出現(xiàn)一半徑約1cm囊性球狀腫塊隆起，質(zhì)軟，打開腫物后清理出蠟塊樣透明物質(zhì)，并有淡黃色囊液流出，予以雙氧水、生理鹽水、絡(luò)合碘反復(fù)沖洗后，放置引流紗條。左肩彩超：左肩傷口處軟組織腫脹明顯，肌肉回聲增強(qiáng) 考慮 炎性改變左側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液左側(cè)肩胛下肌肌腱深面積液 請(qǐng)結(jié)合臨床左側(cè)肱骨大小結(jié)節(jié)多發(fā)骨質(zhì)破壞左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)退行性變。查房后指示：該囊性

37、腫塊性質(zhì)不明，不排除普通細(xì)菌感染和結(jié)核感染，抽取囊液行細(xì)菌真菌培養(yǎng)，抽血檢查抗結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞監(jiān)測(cè)、PPD試驗(yàn)，行左肩傷口周圍彩超檢查及左肩關(guān)節(jié)X片。719.23相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果729.24相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果73入院后處理n9.26 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.2，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓136/78mmHg。查體左肩關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、皮溫正常，無(wú)壓痛，左肩外展、前屈、內(nèi)外旋活動(dòng)受限，左手稍腫脹。檢查結(jié)果回報(bào)分析：左肩X線：左肱骨頭內(nèi)側(cè)緣骨折？建議進(jìn)一步檢查。CT示：左肩關(guān)節(jié)炎， 軟組織腫脹，雙下肺炎癥。查房后指示：昨日已行左肩CT、MRI

38、及胸部CT、復(fù)查炎性指標(biāo)，今日換藥取分泌物培養(yǎng)，今日邀請(qǐng)放射科、臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科行全院大會(huì)診，指導(dǎo)患者后續(xù)治療。749.26全院大會(huì)診n9.26全全院大會(huì)診院大會(huì)診 患者目前情況：08.24行最后一次手術(shù)后（左肩清創(chuàng)縫合及VSD拆除術(shù)）第二天予以傷口換藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷口有較多白色漿液滲出，予以剪開縫線，雙氧水、生理鹽水、絡(luò)合碘反復(fù)沖洗傷口后，傷口逐漸愈合，09.23傷口已基本閉合。 09.23換藥時(shí)在傷口上方出現(xiàn)一半徑1cm囊性皮膚腫塊，切開后流出透明臘塊樣固體物質(zhì)，予以培養(yǎng)（結(jié)果陰性）。目前需解決的問(wèn)題：1.明確診斷 ；2.指導(dǎo)藥物使用（抗生素）； 3.是否可明確為雙下

39、肺肺炎？肺炎后續(xù)治療方案； 4.往后患者可能需多次手術(shù)，請(qǐng)內(nèi)科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)圍手術(shù)期治療。759.26全院大會(huì)診記錄n9.26全全院大會(huì)診院大會(huì)診 劉建斌（放射科）：患者近日肩關(guān)節(jié)MRI可見腋下淋巴結(jié)腫大，與前片MRI（08.02）對(duì)比無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，考慮不僅為非特異性感染，可能為特異性感染如結(jié)核？或淋巴結(jié)病變，建議行淋巴結(jié)活檢明確診斷，同時(shí)檢查腫瘤標(biāo)志物C12。胸部CT持續(xù)報(bào)告雙肺肺炎，一般考慮老年患者肺炎后遺留纖維化改變，不一定為癥狀性肺炎。 李曉聲主任（關(guān)節(jié)外科）：腋下淋巴結(jié)腫大一般反映胸肺部或縱膈、腹部等處病變，而并非肩關(guān)節(jié)感染或病變引起；目前胸部CT未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，故首要考慮淋巴結(jié)本

40、身病變（如淋巴瘤？），建議行雙側(cè)腋下及腹股溝淋巴結(jié)觸診，同時(shí)行淋巴結(jié)活檢；建議行肩、肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免影響傷口及骨質(zhì)愈合，同時(shí)行局部軟組織病檢及連續(xù)血培養(yǎng)。769.26全院大會(huì)診n9.26全全院大會(huì)診院大會(huì)診 心內(nèi)科：患者高血壓、冠心病病情穩(wěn)定，心功能良好，在圍手術(shù)期主要用藥控制室早，可使用倍他樂(lè)克適當(dāng)加量，松參養(yǎng)心膠囊、萬(wàn)爽力、可益能等藥物。 神內(nèi)科：患者為雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，無(wú)頭部CT及MRI，主要以一級(jí)預(yù)防為主，主要措施為控制血壓、血脂、穩(wěn)定斑塊。 呼吸內(nèi)科：患者偶有咳嗽、咳痰，為黃色濃痰查體未發(fā)現(xiàn)明顯胸肺部陽(yáng)性體征，胸部CT可見有支擴(kuò)、結(jié)節(jié)及間質(zhì)性改變，符合慢性感染。目前主要為查找病原體，建

41、議行痰培養(yǎng)找結(jié)核桿菌，如有條件可行支氣管鏡及肺泡灌洗找病原體；并且懷疑是否合并其他系統(tǒng)性疾病在肩關(guān)節(jié)的表現(xiàn)如腫瘤、結(jié)締組織疾病累及肩關(guān)節(jié)。779.26全院大會(huì)診n9.26全全院大會(huì)診院大會(huì)診 感染科：建議請(qǐng)檢驗(yàn)科幫助行軟組織及分泌物涂片檢查以提高陽(yáng)性檢出率，所使用的抗生素組合雖涵蓋大部分細(xì)菌，但不包括放線菌、變異性產(chǎn)氣桿菌，故可行連續(xù)血培養(yǎng)及涂片檢查。 血液科：評(píng)估深部淋巴結(jié)性質(zhì)，建議性腹部彩超（包括腹膜后淋巴結(jié)），必要時(shí)行淋巴結(jié)活檢，以明確淋巴結(jié)性質(zhì)。 臨床藥學(xué)：該患者藥物使用方案必須要待診斷明確后，效果才顯著，建議：停用抗生素一段時(shí)間，等發(fā)燒，等細(xì)菌繁殖、釋放，35天后復(fù)查CRP、TCP、

42、血常規(guī)，期間密切觀察病情變化，如果發(fā)燒，不要輕易退燒，盡量到不能耐受時(shí)才考慮藥物退燒，先物理降溫，多喝水，體溫最高點(diǎn)多次血培養(yǎng)及分泌物涂片，淋巴結(jié)活檢確診后選擇合適藥物治療。現(xiàn)在原因不明的情況下，不管是原發(fā)感染還是繼發(fā)感染，是特異感染還是非特異感染，是關(guān)節(jié)化膿性感染還是滑膜化膿性感染，病灶的處理至關(guān)重要，雙氧水、絡(luò)合碘遇膿性分泌物時(shí)，消毒效果急劇下降，每天傷口處理至少一次，患者為老年男性，建議支持療法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 王家讓主任醫(yī)師：患者目前可能存在竇道甚至骨髓炎，傷口難以閉合，肩關(guān)節(jié)X片及MRI未見死骨形成，當(dāng)務(wù)之急為處理感染傷口，閉合竇道，建議使用刮匙搔刮竇道，使用復(fù)合液（500ml 10%葡萄

43、糖+40u胰島素+適量抗生素）沖洗并浸染紗布填塞傷口，連續(xù)換藥10-14天，如仍不能閉合竇道，再?zèng)Q定是否手術(shù)清理病灶。789.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果799.26相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果809.27相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果819.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果n9.28 10：體溫38.4，多次培養(yǎng)82839.28相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果849.29相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果859.30相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果869.30相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果87入院后處理n9.30階段小結(jié)階段小結(jié) 目前情況：經(jīng)09.26日全院大會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診共識(shí)，已停用抗生素十二天，換藥時(shí)提取膿液及傷口分泌物行培養(yǎng)及常規(guī)檢查并涂片，復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、C12、痰培養(yǎng)、降鈣素原，并連續(xù)三天行血培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)，行

44、結(jié)核相關(guān)檢查后，結(jié)果示降鈣素原0.10ng/mL；肌酐113.01umol/L，尿酸496.8umol/L；抗酸桿菌檢測(cè)（液基杯夾層法）涂片鏡檢未找到抗酸桿菌，真菌涂片涂片鏡檢未找到真菌，細(xì)菌涂片涂片鏡檢可見較多白細(xì)胞,未見典型細(xì)菌.，弱抗酸染色涂片鏡檢未找到弱抗酸桿菌，C12（-），痰培養(yǎng)及鑒定(細(xì)菌)經(jīng)培養(yǎng)鑒定無(wú)致病菌生長(zhǎng)、無(wú)真菌生長(zhǎng)；血培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，藥物試驗(yàn)對(duì)舒普深及比阿培南敏感。 88入院后處理n10.03 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.2，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓122/82mmHg。傷口換藥可見傷口仍有

45、較多淡綠色滲液流出。翁曉軍副主任醫(yī)師指示：患者無(wú)畏寒發(fā)熱等癥狀，繼續(xù)以前述方法傷口換藥，繼續(xù)舒普深抗感染治療。8910.03相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果9010.04相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果91入院后處理n10.06 患者未訴特殊不適，一般情況可，查體：體溫36.2，脈搏77次分，呼吸20次分，血壓136/82mmHg，神志清楚，精神尚可，睡眠可，飲食可，大小便正常，余查體情況同前。處理意見：予以復(fù)查炎性指標(biāo)，繼續(xù)前述治療，繼觀。9210.07相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果9310.08相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果94入院后處理n10.09 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.2，脈搏72次/分，呼吸20次/分，

46、血壓134/76mmHg。查體情況同前。換藥可見：引流紗條已退出，傷口仍有較多膿性滲液。王靖副主任醫(yī)師指示：繼續(xù)予以舒普深控制感染，堅(jiān)持換藥，刮匙刮除壞死組織，雙氧水及稀釋絡(luò)合碘沖洗傷口深部；最后以慶大霉素注入傷口，絡(luò)合碘紗條引流，余治療同前。95入院后處理n10.11 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.2，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓136/82mmHg。檢查結(jié)果回報(bào)：腎功能2-微球蛋白3.95mg/L，胱抑素C3.24mg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.96109/L，中性粒細(xì)胞百分率47.1%；高敏C反應(yīng)蛋白17mg/L，紅細(xì)胞沉降率48m

47、m/h；血?dú)夥治觯篊orrected pH7.533，Corrected pCO2 26.9mmHg；凝血功能正常。查房后認(rèn)為：患者經(jīng)過(guò)大半個(gè)月?lián)Q藥及靜脈注射舒普深后，傷口仍有較多膿性滲液及壞死組織，保守治療效果較差，考慮明日手術(shù)治療，清理關(guān)節(jié)內(nèi)感染病灶，探查是否有骨髓炎，手術(shù)方式采用全麻下側(cè)臥位行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，鏡下術(shù)野清楚，可仔細(xì)清理膿苔及感染灶，繼續(xù)完善術(shù)前準(zhǔn)備，明日手術(shù)治療。9610.11相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果97術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)n10.11（術(shù)前小結(jié)）（術(shù)前小結(jié)） 患者因左肩疼痛、無(wú)力、活動(dòng)受限2月。而入院，入院后完善相關(guān)檢查，診斷為1.左肩關(guān)節(jié)感染；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

48、：心絞痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)；4.高血壓3級(jí) 很高危 ；5.高血壓性腎病；6.肝功能異常7.慢性胃炎；8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水；11.前列腺增生?，F(xiàn)認(rèn)為患者具備手術(shù)指征，術(shù)前檢查已完善，無(wú)手術(shù)禁忌，擬2016年10月12日在全麻插管下行左肩關(guān)節(jié)鏡檢、滑膜切除、關(guān)節(jié)清理術(shù)，已同患者及其家屬交代清楚手術(shù)中及術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者及其家屬表示理解并簽字同意手術(shù)治療。術(shù)前完善更衣、備皮、禁食等項(xiàng)目。98手術(shù)n10.12（手術(shù)）（手術(shù)） 患者于全麻插管下行左肩關(guān)節(jié)鏡檢、滑膜切除、關(guān)節(jié)清理術(shù)。 術(shù)后診斷：1.左肩關(guān)節(jié)感染 ；2.左側(cè)肩袖撕裂；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

49、性心臟?。盒慕g痛、陳舊性下壁心肌梗死、心功能III級(jí)；4.高血壓3級(jí) 很高危 ；5.高血壓性腎??；6.肝功能異常；7.慢性胃炎8.中度貧血；9.右腎結(jié)石；10.左腎積水；11.前列腺增生。 術(shù)后處理：1.全麻插管術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食六小時(shí)后改低鹽低脂飲食；2.生命體征監(jiān)測(cè)，中心吸氧，左上肢支具外固定制動(dòng)，注意觀察傷口滲血及肢端血運(yùn)，臥床休息；3.予舒普深+克林霉素控制+預(yù)防感染、氟比洛芬酯術(shù)后止痛、患者系高齡、手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后應(yīng)用非甾體類藥物予以?shī)W美拉唑護(hù)胃、霧化緩解全麻插管引起的咽喉不適、冷療減少傷口出血、消腫、止痛等對(duì)癥支持治療，密觀患者生命體征及病情變化。9910.12相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果

50、100入院后處理n10.13（術(shù)后第一天）（術(shù)后第一天） 患者訴膝前傷口處少許疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.5，脈搏54次/分，呼吸20次/分，血壓136/60mmHg，傷口敷料外觀干潔固定，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、感覺(jué)可。查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后第一天，目前生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可予停上氧、心電監(jiān)護(hù)；2.繼續(xù)舒普深+克林霉素抗感染、止痛、護(hù)胃、霧化、冷療等對(duì)癥支持治療治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；4）囑患者患肢制動(dòng)。10110.13相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果102入院后處理n10.14（術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天） 患者訴左肩部無(wú)疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、

51、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.2，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓132/78mmHg，傷口敷料外觀干潔固定，左上肢活動(dòng)、感覺(jué)可。翁曉軍副主任醫(yī)師查房后認(rèn)為：1.患者術(shù)后恢復(fù)可，全身及局部情況均恢復(fù)良好。2.繼續(xù)舒普深+克林霉素抗感染、止痛、護(hù)胃、霧化、冷療等對(duì)癥支持治療治療；3.予以密切注意病情變化，肢體腫脹及肢端血運(yùn)情況；4）囑患者繼續(xù)患肢制動(dòng)。 103入院后處理n10.15（術(shù)后第三天）（術(shù)后第三天） 患者未訴特殊不適，傷口無(wú)明顯疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭昏，大小便自解。查體：體溫36.2，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓132/78mmHg，左上肢活動(dòng)、感覺(jué)可。今日停用止痛及護(hù)胃藥物，余續(xù)前治療，其他無(wú)特殊處理。 10410.17相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果10510.17相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果106入院后處理n10.18 患者未訴特殊不適，神志清，精神可，睡眠可，飲食可，大小便正常。查體：體溫36.7，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓128/72mmHg。查體。換藥可見：傷口對(duì)合可，未見明顯滲血滲液。檢查結(jié)果回報(bào)分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.23109/L，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)