2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作法律法規(guī)知識(shí)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，下列關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)十五年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。B.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。C.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，參保人員需要到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。D.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等制定。二、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員使用醫(yī)療保障基金，不得（）。A.虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)或藥品費(fèi)用清單。B.將非醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或者藥品納入醫(yī)療保障支付范圍。C.隱瞞、謊報(bào)醫(yī)療保障基金使用情況。D.參保人員使用醫(yī)療保障基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員按照協(xié)議約定比例結(jié)算。三、醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理參保人員就醫(yī)信息時(shí)，涉及對(duì)個(gè)人身份信息、疾病診斷信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)和使用。根據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》和《個(gè)人信息保護(hù)法》，以下做法中，符合法律規(guī)定的是（）。A.平臺(tái)運(yùn)營(yíng)單位將收集到的參保人員敏感個(gè)人信息存儲(chǔ)在未經(jīng)加密的數(shù)據(jù)庫(kù)中，以便于內(nèi)部員工隨時(shí)調(diào)閱。B.平臺(tái)在向第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享參保人員就醫(yī)記錄信息前，未取得參保人員或其監(jiān)護(hù)人的明確同意。C.平臺(tái)制定了詳細(xì)的數(shù)據(jù)安全管理制度，對(duì)員工訪問(wèn)和使用參保人員個(gè)人信息采取了嚴(yán)格的權(quán)限控制。D.平臺(tái)通過(guò)公開(kāi)渠道發(fā)布包含參保人員姓名和具體就醫(yī)費(fèi)用的信息。四、醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將符合規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，同時(shí)根據(jù)約定比例扣除自付部分。這一操作主要依據(jù)的是（）。A.《中華人民共和國(guó)反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》。B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中關(guān)于費(fèi)用結(jié)算的規(guī)定。C.《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》。D.《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》。五、某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，將一名未達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的參保人員的門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行了全額報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為可能構(gòu)成（）。A.濫用醫(yī)療保障基金。B.提供虛假醫(yī)療服務(wù)。C.違反醫(yī)療廣告發(fā)布規(guī)定。D.涉嫌詐騙醫(yī)療保障基金。六、醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，系統(tǒng)管理員需要定期對(duì)平臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和恢復(fù)。此操作的主要目的是（）。A.提升平臺(tái)運(yùn)行速度。B.確保醫(yī)療保障基金的安全。C.增加平臺(tái)功能多樣性。D.滿(mǎn)足監(jiān)管機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)報(bào)送要求。七、根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的醫(yī)保信息化平臺(tái)操作規(guī)范，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)時(shí)，必須確保申報(bào)信息的（）。A.準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性。B.實(shí)時(shí)性、便捷性、個(gè)性化。C.安全性、保密性、開(kāi)放性。D.靈活性、經(jīng)濟(jì)性、高效性。八、參保人員在定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)，藥店工作人員需核對(duì)參保人員身份和藥品目錄。這一環(huán)節(jié)主要涉及的法律依據(jù)是（）。A.《中華人民共和國(guó)藥品管理法》。B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。C.《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》。D.《中華人民共和國(guó)廣告法》。九、醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于參保人員因特殊病種需要在定點(diǎn)醫(yī)院外就醫(yī)的情況，需要按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。這一規(guī)定的目的是（）。A.限制參保人員就醫(yī)選擇。B.確保特殊病種患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全。C.提高醫(yī)?；鹗褂眯?。D.增加醫(yī)保部門(mén)的管理難度。十、A.只有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違法使用醫(yī)療保障基金時(shí)，才需要承擔(dān)法律責(zé)任。B.醫(yī)保信息化平臺(tái)運(yùn)營(yíng)單位因系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失，不承擔(dān)任何法律責(zé)任。C.參保人員虛構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用騙取醫(yī)療保障基金，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。D.醫(yī)保部門(mén)工作人員在基金監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守的，依法給予處分。十一、在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，涉及對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的報(bào)銷(xiāo)比例。這一做法的法律依據(jù)主要是（）。A.《中華人民共和國(guó)高等教育法》。B.《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系條例》。C.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。D.《中華人民共和國(guó)稅收征收管理法》。十二、醫(yī)保信息化平臺(tái)操作規(guī)范要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需妥善保管參保人員的醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。這一要求的主要目的是（）。A.方便參保人員報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。B.作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的依據(jù)。C.提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的形象。D.滿(mǎn)足稅務(wù)部門(mén)的要求。十三、根據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》，醫(yī)保信息化平臺(tái)在收集、使用參保人員個(gè)人信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（）。A.合法、正當(dāng)、必要原則。B.公開(kāi)、透明原則。C.最小化處理原則。D.逐項(xiàng)同意原則。十四、醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)接口與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換時(shí)，必須確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)模ǎ?。A.安全性、完整性、一致性。B.實(shí)時(shí)性、便捷性、經(jīng)濟(jì)性。C.靈活性、開(kāi)放性、互動(dòng)性。D.隱蔽性、復(fù)雜性、難以追溯性。十五、某參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)是否批準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)主要取決于（）。A.該參保人員是否具有醫(yī)保資格。B.該參保人員是否履行了必要的申請(qǐng)手續(xù)。C.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否提供了合理的醫(yī)療費(fèi)用。D.該次急診是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍和條件。十六、醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門(mén)需要進(jìn)行審核。審核的主要目的是（）。A.確保醫(yī)?；鸬募皶r(shí)支付。B.防范和打擊欺詐騙保行為。C.提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)效益。D.完善醫(yī)保政策設(shè)計(jì)。十七、在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，系統(tǒng)自動(dòng)生成的各類(lèi)報(bào)表，如費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、基金運(yùn)行報(bào)表等，其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性對(duì)于（）至關(guān)重要。A.提升醫(yī)保部門(mén)工作效率。B.保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。C.增加醫(yī)保部門(mén)財(cái)政收入。D.提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。十八、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，必須遵守實(shí)名制要求，確保參保人員身份信息的真實(shí)可靠。這一規(guī)定的目的是（）。A.方便醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行管理。B.防止冒名頂替就醫(yī)，保障醫(yī)療保障基金安全。C.提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率。D.減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。十九、根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員職責(zé)的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金的籌集、管理和支付。B.建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理制度。C.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。D.決定醫(yī)療保障待遇的標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。二十、醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于因系統(tǒng)故障或技術(shù)原因?qū)е碌膮⒈Ｈ藛T服務(wù)中斷或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，醫(yī)保部門(mén)或平臺(tái)運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)（）。A.推遲處理，等待系統(tǒng)恢復(fù)正常。B.告知參保人員，并積極采取措施予以補(bǔ)救，根據(jù)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償。C.指責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理不善。D.歸咎于參保人員使用不當(dāng)。試卷答案一、D解析：醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院制定，但具體由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等制定。二、A解析：虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)或藥品費(fèi)用清單屬于欺詐騙保行為，是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明令禁止的。三、C解析：A項(xiàng)，敏感個(gè)人信息需加密存儲(chǔ)；B項(xiàng)，共享敏感信息需取得明確同意；C項(xiàng)，符合數(shù)據(jù)安全管理和權(quán)限控制要求；D項(xiàng)，公開(kāi)發(fā)布敏感個(gè)人信息違法。四、B解析：醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算依據(jù)的是國(guó)家關(guān)于醫(yī)療保障基金管理和支付的規(guī)定，主要體現(xiàn)為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等。五、D解析：將未達(dá)起付線標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)，屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金。六、B解析：數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)是保障數(shù)據(jù)不丟失、系統(tǒng)可恢復(fù)的重要措施，核心目的是確保醫(yī)療保障基金及相關(guān)信息的安全。七、A解析：申報(bào)信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性是費(fèi)用審核的基礎(chǔ)，也是合規(guī)操作的關(guān)鍵要素。八、B解析：核對(duì)身份和目錄是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；疬M(jìn)行服務(wù)的合規(guī)性要求，主要依據(jù)醫(yī)?；鹗褂霉芾矸ㄒ?guī)。九、B解析：辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)是為了確保特殊病種患者到具備相應(yīng)醫(yī)療條件的機(jī)構(gòu)就醫(yī)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。十、D解析：A項(xiàng)，參保人員也需承擔(dān)法律責(zé)任；B項(xiàng)，運(yùn)營(yíng)單位需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；C項(xiàng)，罰款金額可能超過(guò)騙取金額二倍；D項(xiàng)，表述正確。十一、C解析：不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例差異是醫(yī)保基金支付政策的一部分，依據(jù)相關(guān)基金使用管理法規(guī)。十二、B解析：妥善保管結(jié)算單據(jù)是便于核查、也是監(jiān)管和責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。十三、D解析：遵循合法、正當(dāng)、必要、公開(kāi)、透明、最小化處理等原則，逐項(xiàng)同意是獲取同意的方式之一，但不是基本原則。十四、A解析：數(shù)據(jù)交換需保證傳輸過(guò)程中的安全、數(shù)據(jù)不被篡改（完整性）、傳輸后數(shù)據(jù)一致（一致性）。十五、D解析：