——患者病情評(píng)估制度為加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，使患者從就診開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，得到科學(xué)有效的治療，制定本制度。一、目的保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。二、評(píng)估人員資質(zhì)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估必須是在我院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，評(píng)估結(jié)果應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)。三、評(píng)估的范圍醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括入院時(shí)、手術(shù)前、麻醉前、手術(shù)后、危重患者病情發(fā)生變化時(shí)、出院前等內(nèi)容，包括入院超過(guò)30天患者的病情評(píng)估。四、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)（一）門(mén)診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門(mén)診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門(mén)(急)診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，在門(mén)診病歷或門(mén)診登記本中記錄，并由患者或家屬簽字。（二）對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，填寫(xiě)入院患者病情評(píng)估表，包括病情評(píng)估、社會(huì)保障情況、醫(yī)患溝通等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。（三）首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。（四）手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。（五）住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。（六）對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。（七）對(duì)住院超過(guò)30天患者進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容包括病情評(píng)估、醫(yī)患溝通、住院時(shí)間超過(guò)30天原因等。（八）出院前的病情評(píng)估。五、評(píng)估的記錄各科對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，并將評(píng)估資料及評(píng)估結(jié)果記入病歷。六、告知要求首次評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在首次病程記錄內(nèi)：其它評(píng)估結(jié)果的告知填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)、談話(huà)記錄、專(zhuān)用病情評(píng)估表(如入院病情評(píng)估表、手術(shù)患者術(shù)前病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等)。七、評(píng)估時(shí)限要求普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者1小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。八、注意事項(xiàng)（一）醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行病情評(píng)估時(shí)，要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。對(duì)于病情復(fù)雜患者，可向門(mén)診部提出多科會(huì)診，請(qǐng)多科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，確定治療方案。如果需要住院的患者拒絕入院治療，接診醫(yī)生必須做好必要的知情告知，并讓患者或其家屬簽字。（二）臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)需要作心理輔導(dǎo)的患者隨時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)生給予必要的心理治療。對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)多科會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。（三）患者入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（四）實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論及手術(shù)患者術(shù)前病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照有關(guān)要求執(zhí)行。（五）當(dāng)患者的治療效果不滿(mǎn)意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)該在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)治療手段進(jìn)行必要的修改，修改時(shí)一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)給予及時(shí)有效的修改。（六）對(duì)于重大的治療手段的修改或者變更時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助下共同向科主任匯報(bào)并征得同意才可以實(shí)施，假如存在疑問(wèn)或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。（七）對(duì)于有病情加重傾向患者治療手段的變更：對(duì)于無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更；對(duì)于擴(kuò)大手術(shù)范圍、手術(shù)方式的變更；對(duì)于重大致殘手術(shù)的實(shí)施等必須慎重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查等作為客觀依據(jù)，及時(shí)向科主任報(bào)告，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、請(qǐng)多科醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)做好充分的知情告知，并讓患者或委托人簽字。（八）對(duì)于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時(shí)，必須嚴(yán)格按照新技術(shù)開(kāi)展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知。（九）凡涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定，提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。（十）凡涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確?；颊叩碾[私得到有效的保護(hù)。（十一）麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，按五級(jí)分類(lèi)對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行