2025年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試題庫(kù)（護(hù)理倫理學(xué)專(zhuān)項(xiàng)）護(hù)理倫理學(xué)倫理決策案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______案例一患者李先生，68歲，因晚期肺癌入院，病情進(jìn)展迅速，已多處轉(zhuǎn)移，無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)。醫(yī)生告知患者及其家屬，預(yù)后不良，生命可能僅剩數(shù)周至數(shù)月?；颊咭庾R(shí)清醒，具備完全的決策能力。然而，患者堅(jiān)決要求接受所有可能的姑息治療和生命支持措施，包括機(jī)械通氣、喂食管置入等，以盡可能延長(zhǎng)生命，即使這意味著生活質(zhì)量顯著下降。其妻子則表示，丈夫生前一直希望“有尊嚴(yán)地走”，不希望承受過(guò)多痛苦和身體負(fù)擔(dān)，傾向于在癥狀可控的情況下，盡早停止治療，尋求舒適護(hù)理。子女因工作繁忙，未能經(jīng)常陪伴，對(duì)父母的意見(jiàn)不太了解，但表示“一切以父母的決定為準(zhǔn)”。醫(yī)院目前僅提供基礎(chǔ)的姑息護(hù)理。請(qǐng)結(jié)合護(hù)理倫理學(xué)相關(guān)原則，分析該案例中主要的倫理沖突是什么？作為一名護(hù)士，在此次倫理困境中可能扮演什么角色？請(qǐng)闡述你將如何運(yùn)用倫理決策過(guò)程來(lái)幫助患者及其家屬進(jìn)行溝通和決策，并支持后續(xù)的護(hù)理措施。案例二護(hù)士小王在夜班巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位入住精神科病房的患者（化名：張女士）擅自離開(kāi)了病房，未佩戴任何身份識(shí)別或腕帶。小王立即聯(lián)系護(hù)士長(zhǎng)和保安，并協(xié)助查找，最終在附近街道將張女士找回。張女士解釋稱(chēng)，她感覺(jué)病房環(huán)境讓她非常壓抑，想出去透透氣，且認(rèn)為護(hù)士對(duì)她不信任，總是嚴(yán)密監(jiān)控她。她認(rèn)為自己的行為沒(méi)有危害他人，也沒(méi)有離開(kāi)就醫(yī)。護(hù)士長(zhǎng)批評(píng)了小王，認(rèn)為她處理不當(dāng)，應(yīng)該提前報(bào)告醫(yī)生并加強(qiáng)看護(hù)，而不是擅自行動(dòng)。小王感到委屈，認(rèn)為自己是為了患者著想，且擔(dān)心再次發(fā)生類(lèi)似情況。同時(shí)，張女士對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和保安的“限制自由”感到憤怒，認(rèn)為他們不尊重人。請(qǐng)從護(hù)理倫理學(xué)的角度分析此案例中涉及到的倫理問(wèn)題。小王、護(hù)士長(zhǎng)和張女士各自的倫理責(zé)任或困境可能是什么？在此情境下，如何從倫理溝通的角度改善護(hù)士與患者之間的關(guān)系，并優(yōu)化病房的管理措施以平衡患者權(quán)利與安全？案例三某醫(yī)院心內(nèi)科病房?jī)?nèi)，一位患有嚴(yán)重心力衰竭的患者（化名：劉先生）病情突然惡化，需要緊急進(jìn)行心肺復(fù)蘇。搶救過(guò)程中，患者的心跳和呼吸暫時(shí)恢復(fù)，但意識(shí)喪失，且被診斷為腦死亡。醫(yī)院倫理委員會(huì)、醫(yī)生和患者近親屬（其妻子和成年子女）進(jìn)行了多次溝通，最終一致同意撤銷(xiāo)生命支持系統(tǒng)。然而，在執(zhí)行前夜，劉先生的妻子情緒激動(dòng)地找到當(dāng)班護(hù)士老李，懇求他“再努力救救爸爸，哪怕只有一絲希望”，并暗示如果老李盡力了，她會(huì)非常感激，甚至可能給予一些經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。老李深知醫(yī)學(xué)的局限性，也理解家屬的悲痛，但按規(guī)定，他已無(wú)權(quán)參與搶救決策。他內(nèi)心十分矛盾，一方面不想讓家屬失望，另一方面也知道繼續(xù)搶救可能毫無(wú)意義，且違反醫(yī)院規(guī)定。請(qǐng)分析老李在此次情境中面臨的倫理困境。他應(yīng)該如何處理與患者妻子的溝通？在堅(jiān)持原則的同時(shí)，又能體現(xiàn)人文關(guān)懷？從倫理決策的角度，他應(yīng)該如何行動(dòng)以應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)？---試卷答案案例一主要倫理沖突：該案例中主要的倫理沖突體現(xiàn)在以下幾個(gè)層面：1.患者自主權(quán)與家屬代理權(quán)的沖突：患者李先生擁有完全的決策能力，但其意愿（要求全力救治）與家屬（尤其是妻子）基于其價(jià)值觀和患者“有尊嚴(yán)走”的愿望（傾向于限制治療）相沖突。家屬的代理權(quán)在此處存在爭(zhēng)議。2.生命價(jià)值/質(zhì)量與醫(yī)療資源/利益的沖突：患者要求全力延長(zhǎng)生命，即使質(zhì)量下降，這與家屬希望患者舒適、有尊嚴(yán)地走，避免過(guò)度痛苦和資源消耗的愿望相悖。也涉及到醫(yī)療資源的合理分配問(wèn)題。3.醫(yī)療團(tuán)隊(duì)/醫(yī)院規(guī)定與患者/家屬期望的沖突：醫(yī)生和醫(yī)院可能有基于醫(yī)學(xué)原則和規(guī)定的處理意見(jiàn)（如提供姑息治療），但這可能與家屬的具體期望（如盡快停止治療）或患者本人的要求（全力救治）不一致。4.護(hù)士角色中立性與情感/責(zé)任感的沖突：護(hù)士需要保持專(zhuān)業(yè)中立，遵循醫(yī)療決策，但面對(duì)患者的痛苦和家屬的請(qǐng)求，難免產(chǎn)生情感上的共鳴和責(zé)任感，這可能影響其客觀判斷。護(hù)士角色：護(hù)士在此情境中扮演著多重角色：1.信息傳遞者：客觀、準(zhǔn)確地向患者和家屬解釋病情、治療選項(xiàng)、預(yù)后及各種選擇的潛在后果（包括生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)方面）。2.溝通協(xié)調(diào)者：促進(jìn)患者、家屬及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的有效溝通，幫助各方理解彼此的立場(chǎng)和關(guān)切，減少誤解和沖突。3.支持者：為患者和家屬提供情感支持、心理疏導(dǎo)，幫助他們應(yīng)對(duì)壓力和決策困難。4.觀察者：密切觀察患者的病情變化和身心反應(yīng)，以及家屬的態(tài)度和行為。5.倫理倡導(dǎo)者（有限度）：在堅(jiān)持倫理原則和法律法規(guī)的前提下，可以適度表達(dá)對(duì)患者的關(guān)懷和對(duì)倫理困境的關(guān)注，但不能強(qiáng)行干預(yù)決策。6.護(hù)理執(zhí)行者：根據(jù)最終做出的倫理決策和醫(yī)療方案，提供相應(yīng)的、符合倫理的護(hù)理服務(wù)。倫理決策過(guò)程應(yīng)用：1.識(shí)別倫理問(wèn)題：確認(rèn)核心沖突是患者自主權(quán)與家屬意見(jiàn)、生命延續(xù)與生活質(zhì)量之間的矛盾。2.收集相關(guān)信息：進(jìn)一步收集患者完整的醫(yī)療記錄、既往行為和價(jià)值觀線索（如是否有遺囑或之前的表達(dá)）、家屬的具體擔(dān)憂(yōu)和期望、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療建議、醫(yī)院的相關(guān)政策。3.明確利益相關(guān)者及其觀點(diǎn)：患者希望活得更久（即使質(zhì)量不高），妻子希望丈夫舒適有尊嚴(yán)地離世，子女尊重父母，醫(yī)生和醫(yī)院側(cè)重醫(yī)療效果和規(guī)定。護(hù)士自身的角色和情感也需考量。4.提出可能的行動(dòng)方案：a)堅(jiān)持當(dāng)前方案，提供強(qiáng)化姑息治療；b)嘗試讓家屬說(shuō)服患者改變決定；c)由倫理委員會(huì)介入調(diào)解；d)醫(yī)生主導(dǎo)，根據(jù)病情變化調(diào)整方案；e)引入“有尊嚴(yán)死亡”顧問(wèn)或社工協(xié)助溝通。5.評(píng)估方案?jìng)惱砗侠硇裕涸u(píng)估各方案是否符合自主、不傷害、有利、公正原則。例如，方案a是否尊重患者意愿？方案b是否可能強(qiáng)制？方案c是否能有效解決沖突？方案d是否考慮了家屬感受？方案e是否能促進(jìn)溝通？6.做出倫理決策并溝通：基于評(píng)估，選擇一個(gè)或組合幾個(gè)方案。例如，選擇a，需與家屬充分溝通為何基于患者意愿，并解釋治療的細(xì)節(jié)和可能的不適；若選擇c，需推動(dòng)倫理會(huì)商。決策需記錄在案，并確?；颊撸ㄈ羟逍眩┖椭饕覍倮斫?。7.實(shí)施與評(píng)價(jià)：落實(shí)決策，提供相應(yīng)的護(hù)理。持續(xù)評(píng)估決策對(duì)患者、家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的影響，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。案例二涉及到的倫理問(wèn)題：1.患者自主權(quán)與安全權(quán)：患者張女士有權(quán)要求一定的行動(dòng)自由和尊重，但她的行為（擅自離開(kāi)）可能危及自身安全，也違反了醫(yī)院規(guī)定，侵犯了他人（可能被其撞到）的安全權(quán)。2.護(hù)士的關(guān)懷責(zé)任與醫(yī)院規(guī)章：護(hù)士小王有責(zé)任關(guān)心患者，但同時(shí)也必須遵守醫(yī)院的安全規(guī)定和操作流程。她的行為動(dòng)機(jī)（關(guān)心患者）與規(guī)則要求存在沖突。3.護(hù)士的執(zhí)業(yè)尊嚴(yán)與管理者指令：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小王的批評(píng)可能基于規(guī)則，但也可能忽視了小王行為的積極動(dòng)機(jī)，給小王帶來(lái)委屈感，影響其工作積極性（執(zhí)業(yè)尊嚴(yán)）。4.溝通與尊重：患者感覺(jué)不被信任、被監(jiān)控，反映了護(hù)士（及管理）與患者之間溝通不足、缺乏尊重的問(wèn)題。護(hù)士和管理者與患者之間均存在溝通障礙和尊重需求的沖突。各方倫理責(zé)任/困境：*小王：責(zé)任是遵守規(guī)定、確保患者安全。困境在于如何平衡關(guān)心患者與遵守規(guī)則，如何面對(duì)管理者的批評(píng)，如何處理自己可能感到的委屈。*護(hù)士長(zhǎng)：責(zé)任是維護(hù)醫(yī)院秩序和規(guī)章，指導(dǎo)下屬工作。困境在于如何處理違規(guī)行為，如何理解并回應(yīng)小王的委屈，如何改善與患者的溝通。*張女士：責(zé)任是遵守醫(yī)院規(guī)定，配合治療與管理。困境在于表達(dá)對(duì)環(huán)境的不滿(mǎn)和尋求自由的權(quán)利，同時(shí)理解醫(yī)院限制的必要性，以及如何更有效地與醫(yī)護(hù)人員溝通。倫理溝通與改進(jìn)措施：1.對(duì)張女士：護(hù)士/管理者應(yīng)首先嘗試?yán)斫鈴埮侩x開(kāi)的原因（環(huán)境壓抑？感覺(jué)被限制？其他個(gè)人原因？），進(jìn)行非評(píng)判性的溝通，解釋醫(yī)院規(guī)定和安全風(fēng)險(xiǎn)（用“我們”而非“你們”，強(qiáng)調(diào)共同安全）。在允許的范圍內(nèi)，探討改善她住院體驗(yàn)的可能方式（如增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間、調(diào)整房間、心理疏導(dǎo)、增加溝通頻率等），讓她感到被尊重和理解，從而更愿意合作。2.對(duì)小王：護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)與小王進(jìn)行坦誠(chéng)溝通，肯定她關(guān)心患者的出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)指出其行動(dòng)方式（擅自行動(dòng)）的不當(dāng)之處，解釋規(guī)則的重要性，并探討更合適的處理預(yù)案（如發(fā)現(xiàn)患者離床后，正確的報(bào)告流程和后續(xù)尋找措施）。明確管理期望，并關(guān)注小王的工作壓力和情緒。3.優(yōu)化病房管理：*加強(qiáng)溝通：建立更有效的護(hù)患溝通機(jī)制，定期與患者（特別是高風(fēng)險(xiǎn)患者）進(jìn)行一對(duì)一交流，了解其需求和感受。*環(huán)境改善：考慮是否可以適當(dāng)調(diào)整病房環(huán)境，增加患者活動(dòng)的空間和選擇，改善其心理感受。*人文關(guān)懷：在執(zhí)行規(guī)定的同時(shí)，融入更多的人文關(guān)懷元素，讓患者感受到尊重和安全。*預(yù)案制定：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，培訓(xùn)護(hù)士掌握既安全又體現(xiàn)關(guān)懷的處理方式。案例三老李面臨的倫理困境：1.患者意愿/家屬請(qǐng)求與醫(yī)療倫理/法規(guī)的沖突：家屬的懇求和暗示，試圖影響醫(yī)療決策，甚至可能涉及利益交換，這與醫(yī)生和倫理委員會(huì)的決定（腦死亡，應(yīng)撤除支持）以及醫(yī)療倫理（尊重生命、不放棄治療原則）和法規(guī)相悖。2.個(gè)人情感/同情心與職業(yè)職責(zé)的沖突：老李同情患者妻子和她的悲痛，不想讓她失望，甚至受到經(jīng)濟(jì)暗示的影響，這與他作為護(hù)士應(yīng)保持的客觀、中立、遵循醫(yī)療決策的職業(yè)要求相沖突。3.知情同意/溝通的邊界：家屬向老李（非決策者）施壓，可能模糊了正式溝通渠道和決策權(quán)限，使老李處于一個(gè)尷尬且可能越界的境地。4.維持專(zhuān)業(yè)界限：如何在不完全拒絕家屬的同時(shí)，堅(jiān)守自己的職業(yè)角色和專(zhuān)業(yè)底線，既不參與違規(guī)決策，又不讓家屬?gòu)氐资?，是一個(gè)挑戰(zhàn)。如何處理與家屬溝通及行動(dòng)：1.堅(jiān)守職業(yè)界限，明確角色：老李應(yīng)首先向妻子表明自己的角色是護(hù)士，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑和提供護(hù)理，而非參與醫(yī)療決策。強(qiáng)調(diào)自己必須遵守醫(yī)生和倫理委員會(huì)的決定。2.共情與傾聽(tīng)：對(duì)妻子的悲痛表示理解和同情，耐心傾聽(tīng)她的訴求和擔(dān)憂(yōu)，讓她感受到被關(guān)懷，但避免直接承諾無(wú)法做到的事情。3.重申事實(shí)與決定：溫和但清晰地重申（如果了解的話）關(guān)于患者腦死亡的診斷依據(jù)、醫(yī)生和倫理委員會(huì)的共識(shí)決定，以及停止生命支持系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和法律意義。強(qiáng)調(diào)繼續(xù)治療對(duì)已無(wú)生命體征的患者并無(wú)意義。4.引導(dǎo)至正確渠道：建議妻子與做出決策的醫(yī)生或倫理委員會(huì)成員進(jìn)行溝通，這是處理此類(lèi)問(wèn)題的正規(guī)途徑?？梢蕴峁┞?lián)系信息或協(xié)助她預(yù)約。5.拒絕不當(dāng)請(qǐng)求：對(duì)于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)陌凳?，要明確拒絕，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策必須基于醫(yī)學(xué)原則和倫理，不能受到金錢(qián)影響。這既是維護(hù)職業(yè)尊嚴(yán)，也是防止未來(lái)潛在的醫(yī)療倫理風(fēng)險(xiǎn)。6.尋求支持：如果溝通困難或感到壓力過(guò)大，老李可以向護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院倫理委員會(huì)或心理咨詢(xún)師尋求支持和建議。倫理決策與行