醫(yī)保住院管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保住院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫罁?jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)保住院服務(wù)的科室、部門(mén)及工作人員，以及在本公司/組織接受醫(yī)保住院治療的參?；颊摺＃ㄈ┗驹瓌t1.合法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保住院管理工作合法、合規(guī)、有序進(jìn)行。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊叩玫胶侠碇委?。3.規(guī)范管理原則建立健全醫(yī)保住院管理制度和流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的規(guī)范管理，提高醫(yī)保管理水平。4.風(fēng)險(xiǎn)防控原則強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，防范和杜絕醫(yī)保欺詐行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。二、醫(yī)保住院服務(wù)管理（一）入院管理1.入院接待患者辦理住院手續(xù)時(shí)，工作人員應(yīng)主動(dòng)熱情接待，認(rèn)真核對(duì)患者身份信息、醫(yī)保憑證等，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，向患者及家屬介紹醫(yī)保住院相關(guān)政策、流程及注意事項(xiàng)。2.入院診斷臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，嚴(yán)格按照疾病診斷編碼規(guī)范填寫(xiě)診斷信息，確保診斷與治療相符，避免掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。3.入院指征審核醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)入院患者的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核入院指征是否明確、合理。對(duì)于不符合入院指征的患者，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，督促其整改。（二）住院期間管理1.診療服務(wù)臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，合理制定治療方案，嚴(yán)格掌握診療規(guī)范和用藥指征，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務(wù)安全、有效，避免過(guò)度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥等行為。2.費(fèi)用管理護(hù)士站應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)療費(fèi)用信息，確保費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑一致。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)住院患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，重點(diǎn)關(guān)注費(fèi)用增長(zhǎng)異常、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比高等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。3.信息溝通加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的溝通，及時(shí)告知患者病情變化、治療方案調(diào)整及費(fèi)用情況等，保障患者的知情權(quán)。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和理解度。（三）出院管理1.出院結(jié)算患者出院時(shí)，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照醫(yī)保結(jié)算政策，及時(shí)準(zhǔn)確辦理出院結(jié)算手續(xù)，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，向患者提供費(fèi)用明細(xì)清單，便于患者核對(duì)。2.出院醫(yī)囑臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，開(kāi)具合理的出院醫(yī)囑，包括康復(fù)建議、用藥指導(dǎo)等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確、具體，具有可操作性。3.隨訪服務(wù)建立出院患者隨訪制度，對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)。同時(shí)，通過(guò)隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中遇到的問(wèn)題。三、醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算（一）費(fèi)用審核1.初審臨床科室應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，完成病歷整理和費(fèi)用自查工作，并將相關(guān)資料提交至醫(yī)保管理部門(mén)。醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)提交的病歷和費(fèi)用進(jìn)行初審，重點(diǎn)審核病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)囑與收費(fèi)一致性、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用占比等情況。2.復(fù)審醫(yī)保管理部門(mén)在初審?fù)ㄟ^(guò)后，將病歷和費(fèi)用信息提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。對(duì)于復(fù)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，督促其整改，并協(xié)助提供相關(guān)證明材料。3.終審醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成復(fù)審后，進(jìn)行終審。終審?fù)ㄟ^(guò)后，醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)醫(yī)保結(jié)算政策，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（二）結(jié)算管理1.結(jié)算方式本公司/組織與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式為[具體結(jié)算方式]，結(jié)算周期為[結(jié)算周期時(shí)長(zhǎng)]。2.結(jié)算流程醫(yī)保管理部門(mén)在終審?fù)ㄟ^(guò)后，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，準(zhǔn)備結(jié)算資料，包括結(jié)算清單、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié)等。將結(jié)算資料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無(wú)誤后，按照規(guī)定支付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，并將結(jié)算結(jié)果反饋給本公司/組織。本公司/組織收到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，及時(shí)與財(cái)務(wù)部門(mén)核對(duì)賬目，并將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給相關(guān)科室或患者。四、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.定期檢查醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保住院服務(wù)進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、費(fèi)用合理性、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況等。檢查方式可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)分析等。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查針對(duì)醫(yī)保管理中的重點(diǎn)問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。如對(duì)醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比過(guò)高的科室進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，分析原因，提出整改措施。3.投訴處理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理患者及家屬的投訴舉報(bào)。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問(wèn)題和整改要求，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改。2.接受社會(huì)監(jiān)督主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。通過(guò)多種渠道向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保住院管理相關(guān)政策、流程、費(fèi)用等信息，提高醫(yī)保管理工作的透明度。（三）考核管理1.考核指標(biāo)建立醫(yī)保住院管理考核指標(biāo)體系，考核指標(biāo)包括醫(yī)保合規(guī)率、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用占比、患者滿(mǎn)意度等。2.考核方式考核采用定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式。定期考核每季度進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)開(kāi)展。3.考核結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與科室及個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)保管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。連續(xù)考核不合格的科室和個(gè)人，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.掛床住院患者未實(shí)際在醫(yī)院住院治療，但通過(guò)虛構(gòu)住院信息、偽造病歷等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。2.分解住院將本應(yīng)一次住院治療的疾病，人為分解為多次住院治療，以達(dá)到多報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)用的目的。3.過(guò)度醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)超出了疾病診療實(shí)際需要，包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等行為。4.不合理收費(fèi)違反物價(jià)政策和醫(yī)保收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等行為。5.醫(yī)保欺詐通過(guò)故意隱瞞、編造虛假信息、提供虛假證明材料等手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。（二）違規(guī)處理措施1.責(zé)令整改對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)下達(dá)責(zé)令整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室和個(gè)人限期整改，并提交整改報(bào)告。2.追回違規(guī)費(fèi)用對(duì)于已發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)追回，并按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行處理。3.行政處罰對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門(mén)將依法依規(guī)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門(mén)等相關(guān)部門(mén)報(bào)告，由相關(guān)部門(mén)給予行政處罰。4.紀(jì)律處分對(duì)于涉及醫(yī)保違規(guī)的工作人員，本公司/組織將按照內(nèi)部管理規(guī)定，給予相應(yīng)的紀(jì)律處分，包