護理文書與管理制度一、總則（一）目的為加強護理文書管理，規(guī)范護理文書書寫，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)全體護理人員。（三）基本原則1.護理文書應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.護理文書的書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護理文書應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求書寫，做到字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。二、護理文書的種類及書寫要求（一）體溫單1.體溫單記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、體重等信息。2.體溫、脈搏、呼吸的記錄應準確、及時，繪制清晰。3.出入量的記錄應詳細、準確，包括攝入量和排出量，每日總結(jié)并記錄在相應欄內(nèi)。4.體重應每周測量一次，記錄在相應欄內(nèi)。（二）醫(yī)囑單1.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。3.臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。4.醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行應嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行，確保醫(yī)囑的準確性和及時性。（三）護理記錄單1.護理記錄單應客觀記錄患者的病情觀察、護理措施及效果評價等。2.記錄內(nèi)容應包括日期、時間、患者姓名、科別、住院病歷號、病情觀察情況、護理措施及效果、護士簽名等。3.護理記錄應及時、準確、完整，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。（四）手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄單是手術(shù)室護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄。2.記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用器械和敷料數(shù)量及規(guī)格、巡回護士和洗手護士簽名等。3.手術(shù)護理記錄單應在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并隨病歷歸檔。三、護理文書的書寫規(guī)范（一）書寫用筆護理文書應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆書寫。（二）書寫格式1.護理文書應按照規(guī)定的格式書寫，頁面整潔，字跡工整，不得涂改、刮擦、挖補。2.如有錯字、漏字，應在錯字、漏字上用雙橫線標示，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.每頁護理文書右下角應簽全名，字跡應清晰易辨。（三）書寫內(nèi)容1.護理文書的書寫內(nèi)容應真實、客觀、準確，不得虛構(gòu)、夸大或隱瞞事實。2.記錄時間應具體到分鐘，病情變化及護理措施的記錄應詳細、準確。3.護理文書中涉及的醫(yī)療術(shù)語應規(guī)范、準確，不得使用自編的縮寫或代號。四、護理文書的審核與修改（一）審核1.護理文書書寫完成后，應由責任護士進行自我審核，確保記錄內(nèi)容準確無誤。2.護士長應定期對本科室護理文書進行檢查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.護理部應不定期對全院護理文書進行抽查審核，對存在的問題進行通報，并提出改進措施。（二）修改1.護理文書如需修改，應由原記錄人在錯字上用雙橫線標示，并在其上方注明修改日期及簽名。2.修改處應保持原記錄清晰可辨，不得影響病歷的真實性和完整性。3.如因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，有關(guān)護理人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。五、護理文書的保管與查閱（一）保管1.護理文書應按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定進行保管，保持病歷的完整性和安全性。2.體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等應按日期順序排列，整齊裝訂，放入病歷夾中妥善保管。3.手術(shù)護理記錄單應隨病歷歸檔，不得丟失或損壞。（二）查閱1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱護理文書時，應填寫查閱申請單，經(jīng)相關(guān)部門負責人批準后，在指定地點查閱。2.查閱護理文書時，應愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、污損或撕毀。3.除涉及患者隱私等特殊情況外，患者本人或其代理人有權(quán)查閱、復印本人的護理文書。查閱、復印時，應按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。六、護理文書的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標準1.護理文書書寫符合客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的要求。2.護理文書內(nèi)容完整，無缺項、漏項。3.護理文書書寫格式規(guī)范，字跡清晰，無錯別字、涂改現(xiàn)象。4.護理文書記錄及時，病情變化及護理措施記錄準確、詳細。（二）質(zhì)量檢查1.科室應建立護理文書質(zhì)量自查制度，每周至少進行一次自查，并做好記錄。2.護士長應定期對本科室護理文書質(zhì)量進行檢查，對存在的問題及時進行整改。3.護理部應定期組織對全院護理文書質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果納入科室護理質(zhì)量考核。（三）質(zhì)量改進1.針對護理文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應組織護理人員進行分析討論，制定改進措施，并跟蹤落實。2.護理部應定期對全院護理文書質(zhì)量改進情況進行總結(jié)分析，不斷完善護理文書管理制度。七、護理文書的法律責任（一）護理人員應嚴格遵守護理文書書寫規(guī)范，確保護理文書的真實性、準確性和完整性。（二）如因護理文書書寫不當導致醫(yī)療糾紛或法律問題，護理