全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的防治進(jìn)展1933年Graham報(bào)道了第一例肺癌全肺切除術(shù)后，通過80數(shù)年的發(fā)展，全肺切除術(shù)已然成為肺癌、肺結(jié)核及毀損肺等有效治療辦法。但全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)11%～49%，死亡率高達(dá)3%～25%，是影響手術(shù)預(yù)后及患者生存質(zhì)量的最重要因素。其中右全肺切除術(shù)后死亡率是左全肺切除術(shù)后的3倍，小朋友患者的發(fā)生率較成人高，達(dá)成15%。臨床體現(xiàn)為心肺功效衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、低血容量性循環(huán)障礙、膿胸及全肺切除術(shù)后綜合征（postpneumonectomysyndrome，PPS）。即使是配合默契的外科團(tuán)體，全肺切除術(shù)仍然是非常兇險(xiǎn)的術(shù)式。應(yīng)當(dāng)在擬定患者心肺功效能夠耐受的前提下，嚴(yán)格控制全肺切除術(shù)手術(shù)指征并評(píng)定手術(shù)的可能性及可行性?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外對(duì)全肺切除術(shù)的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一原則。多數(shù)專家認(rèn)為，腫瘤跨葉侵犯或轉(zhuǎn)移、肺動(dòng)脈干受侵、腫瘤侵犯心包、壁層胸膜廣泛受侵或膈肌種植性轉(zhuǎn)移等狀況下為求完全切除腫瘤，必須行全肺切除術(shù)?，F(xiàn)對(duì)全肺切除術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床體現(xiàn)、防止及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。一、心肺并發(fā)癥全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的臨床體現(xiàn)重要有心律失常、肺部感染、ARDS以及低血容量性循環(huán)障礙等。Harpole等曾報(bào)道術(shù)后嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率為12.8%（16.1%～22.1%），國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)與之基本一致。翁毅敏等報(bào)道其發(fā)生率為14%，重要在術(shù)后2～4d。武艷的研究表明：年紀(jì)（≥65歲）、吸煙史、心律失常史、肺氣腫病史、術(shù)中心包損傷、術(shù)中出血量、第1秒用力呼氣容積（FEV1）≤1.5L、術(shù)后肺不張等為術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛則是保護(hù)因素。另外，極化液（即葡萄糖-胰島素-鉀鹽的藥品組合）可減少心律失常的發(fā)生也已得到大家的共識(shí)。肺部感染被認(rèn)為是全肺切除術(shù)后死亡率最高的并發(fā)癥，重要由于其易因治療不及時(shí)或遷延不愈而引發(fā)ARDS致死。張競(jìng)等回想性分析155例行全肺切除術(shù)患者的臨床資料，其中5例死亡，2例因肺部感染造成呼吸衰竭。吳魯卿等報(bào)道210例全肺切除術(shù)患者，其中9例死亡，6例因肺部感染。另外，年紀(jì)≥60歲、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)久大量吸煙史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)等則被認(rèn)為是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。血液循環(huán)障礙重要發(fā)生在術(shù)后2d內(nèi)。手術(shù)創(chuàng)傷大，胸腔內(nèi)滲出量多，速度快及伴有胸腔內(nèi)出血，更容易造成低血容量性循環(huán)障礙。全肺切除術(shù)后中心靜脈壓（CVP）明顯升高，而收縮壓及舒張壓升高不明顯。因此能夠認(rèn)為手術(shù)重要影響患者右心功效?？赡芤蛩貫椋孩傩g(shù)后縱隔移位到對(duì)側(cè)胸腔以及縱隔的擺動(dòng)，直接造成氣管及支氣管受壓阻塞，影響肺換氣和通氣功效；②心臟回心血流只能通過一側(cè)的肺血管循環(huán)，肺血管阻力增大，最后造成右心功效不全（RVD）。體現(xiàn)為右心室舒張末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)（EF）下降。另外，高齡肺癌患者心肺功效及代償能力不同程度下降，甚至伴有心肺疾患，是其術(shù)后更易發(fā)生心肺并發(fā)癥的因素。Reed等的報(bào)道表明全肺切除術(shù)后48h起，右心EF值便開始下降，這與前文所述的血液循環(huán)障礙重要發(fā)生在術(shù)后第2d內(nèi)的結(jié)論不謀而合。也提示我們，術(shù)后第一種24h補(bǔ)液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制晶體量。Swarte等報(bào)道術(shù)后第一種12h內(nèi)補(bǔ)液量在1000ml下列時(shí)心肺并發(fā)癥病死率僅為2.6%，超出1000ml時(shí)病死率急劇上升至17.3%。因此對(duì)于全肺切除術(shù)后患者我們建議術(shù)后補(bǔ)液量最佳限制在1000ml下列。全肺切除術(shù)后患者常規(guī)接入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），監(jiān)測(cè)CVP、嚴(yán)格限制術(shù)后液體攝入、適宜增加膠體成分、必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥品保護(hù)患者心肺功效，防止心肺并發(fā)癥的發(fā)生。甄福喜等的數(shù)據(jù)表明，多數(shù)患者通過上述解決，術(shù)后3個(gè)月右心功效均能恢復(fù)正常。國(guó)內(nèi)部分專家還主張?jiān)谛g(shù)后應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（ACEI）類藥品，用于防治甚至逆轉(zhuǎn)右心室肥厚。綜上，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的防治重點(diǎn)在于圍手術(shù)期的防止與解決，術(shù)前具體檢查心肺功效，必要時(shí)運(yùn)用核素掃描來預(yù)測(cè)殘存肺功效，嚴(yán)格控制手術(shù)指征，同時(shí)提高對(duì)高危因素（如年紀(jì)＞70歲、術(shù)前存在肺動(dòng)脈高壓、術(shù)中補(bǔ)液過快過多）的敏感性。陳波等提出只有當(dāng)患者肺活量、時(shí)間肺活量和最大自主通氣量均＞60%，血?dú)夥治鯬aO2＞10.6kPa；再綜合全身檢查成果才考慮行全肺切除術(shù)。另外，老年患者由于術(shù)后更易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，死亡率高，更加認(rèn)真的圍手術(shù)期解決意義重大。術(shù)前主動(dòng)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、充足呼吸道準(zhǔn)備、術(shù)中避免解剖損傷支氣管周邊血管等可協(xié)助其安全度過圍手術(shù)期。二、支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺（bronchopleuralfistula，BPF）指肺泡或者各級(jí)支氣管與胸膜腔之間形成瘺管。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為1%～4%，死亡率達(dá)成25%～71%。國(guó)內(nèi)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院報(bào)道其發(fā)生率為1.4%，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道其發(fā)生率為1.43%，國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)一致。BPF多發(fā)生于術(shù)后7～14d，后期（普通認(rèn)為術(shù)后90d后來）少見。可能與后期殘腔內(nèi)纖維組織增生、肌肉收縮能力恢復(fù)等有關(guān)。Pop等就曾報(bào)道一例發(fā)生于術(shù)后60年的左側(cè)支氣管胸膜瘺。臨床體現(xiàn)重要為發(fā)熱、皮下氣腫、刺激性干咳、咳胸水樣痰及頑固性打嗝等。其中咳胸水樣痰和皮下氣腫為其典型癥狀。亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)陽性即可確診；支氣管鏡檢查仍然是金原則，不僅能夠發(fā)現(xiàn)瘺口，并且能夠測(cè)量其大小。BPF的發(fā)生與支氣管殘端的解決以及與否有病變（腫瘤、結(jié)核）殘留息息有關(guān)。支氣管的解決不當(dāng)會(huì)造成其裂口，引發(fā)胸腔積液，如伴有積液的感染則最后引發(fā)BPF。這期間最重要的死亡因素為胸腔積液流入對(duì)側(cè)健肺，造成吸入性肺炎及ARDS。其它已經(jīng)證明的危險(xiǎn)因素尚有右全肺切除術(shù)、術(shù)前放化療、全身營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、全身感染、長(zhǎng)久應(yīng)用激素或免疫克制劑及機(jī)械通氣。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，普通發(fā)生于術(shù)后7d以內(nèi)的BPF多是由于局部組織的缺血壞死引發(fā)。支氣管殘端現(xiàn)在多采用手工縫合（涉及單純間斷縫合、褥式縫合）或者閉合器縫，兩者在BPF發(fā)生率上與否有差別現(xiàn)在仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于BPF，防止仍然是核心。應(yīng)早期診療，早期治療，區(qū)別看待早期與晚期病例。BPF一經(jīng)確診，即應(yīng)行胸腔穿刺術(shù)，注入抗生素如慶大霉素或卡那霉素，或用5%碳酸氫鈉+尿激酶沖洗。同時(shí)行胸水培養(yǎng)，選用敏感抗生素。除了胸腔穿刺，閉式引流、開放引流、應(yīng)用凝膠封堵及手術(shù)應(yīng)用帶蒂肌瓣、胸膜、心包膜等修補(bǔ)瘺口等均為現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外慣用的治療方法。Tayama等認(rèn)為，術(shù)后10d內(nèi)發(fā)生的BPF，如不伴有膿胸，應(yīng)立刻二次開胸，及時(shí)封堵瘺口。也有人主張通過纖維支氣管鏡注入凝膠封堵瘺口，含有創(chuàng)傷小、可重復(fù)多次進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是容易再發(fā)。Ishikawa等[28]就曾報(bào)道應(yīng)用纖維蛋白膠涂抹的膠原蛋白補(bǔ)?。╢ibringlue-coatedcollagenpatch）和纖維蛋白膠（fibringlue）氣管內(nèi)封堵4例BPF，其中3例（瘺口直徑在5～6mm）康復(fù)出院；另一例因瘺口過大（直徑約20mm）且周邊有壞死，于封堵后第2d再次裂開。對(duì)于BPF的防止，應(yīng)涉及術(shù)前主動(dòng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)中盡量避免病變殘留、保存適宜長(zhǎng)度的支氣管殘端、盡量保存支氣管動(dòng)脈和支氣管周邊組織，減少支氣管殘端的組織缺血壞死。重點(diǎn)是：①術(shù)后主動(dòng)治療肺部感染、合理留置引流、確保引流暢通和及時(shí)去除膿液。②及早發(fā)現(xiàn)，警惕術(shù)后重復(fù)發(fā)熱、體溫控制不佳的患者。張真銘等建議：對(duì)于高危的糖尿病患者，帶蒂肌瓣應(yīng)當(dāng)常規(guī)用于手術(shù)中；由于糖尿病不僅是BPF的危險(xiǎn)因素，也會(huì)增加支氣管血管瘺（bronchovascularfistula,BVF）的風(fēng)險(xiǎn)。羅清泉等主張①測(cè)定這類病人胸液的酸堿度，對(duì)于酸性者應(yīng)持主動(dòng)態(tài)度，可早期放置閉式引流；②發(fā)熱當(dāng)天開始，持續(xù)胸腔穿刺一周，體溫控制不佳者也應(yīng)持主動(dòng)態(tài)度。三、全肺切除術(shù)后綜合征全肺切除術(shù)后綜合征（PPS）是一種發(fā)生于全肺切除術(shù)后的罕見的、危及生命的并發(fā)癥，由縱隔嚴(yán)重的擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)所引發(fā)，最后引發(fā)氣管、支氣管甚至食管梗阻。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在有關(guān)全肺切除術(shù)后綜合征（PPS）的報(bào)道不多。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示約2%的全肺切除術(shù)后患者出現(xiàn)PPS，可發(fā)生于術(shù)后幾個(gè)月至幾年。右全肺切除術(shù)后較左全肺切除術(shù)后更加容易出現(xiàn)PPS，因素可能是：①右肺容量較左肺大，約占55%，造成右全肺切除術(shù)后縱隔擺動(dòng)更加嚴(yán)重；②右全肺切除術(shù)后縱隔向右擺動(dòng)，心臟和大血管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，造成左主支氣管更容易被左肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈壓迫。小朋友患者術(shù)后出現(xiàn)PPS的概率較成人患者更高，達(dá)成15%，可能和小朋友縱隔結(jié)締組織彈性更加好、縱隔擺動(dòng)的幅度更明顯有關(guān)。PPS重要臨床體現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、喘息及重復(fù)的呼吸道感染,和進(jìn)食困難?；颊哂腥吻谐g(shù)史，出現(xiàn)頑固性的低氧血癥，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查，PPS的診療普通不難。延誤診療的出現(xiàn)，和其本身發(fā)病率低下以及有時(shí)候癥狀不夠典型、難以與消化道反流及哮喘鑒別診療有關(guān)。對(duì)于PPS的治療，外科手術(shù)修復(fù)仍然是最佳的選擇；核心是解決縱隔擺動(dòng)的問題，使受壓迫的氣管、食管能夠盡量恢復(fù)到原來的位置。現(xiàn)在國(guó)外慣用：①固定主動(dòng)脈于胸骨上；②放置可擴(kuò)張的支氣管支架；③殘留胸腔放置假體填塞。Saatvedt等報(bào)道植入乳腺假體充填殘腔治療兩位嬰幼兒PPS患者。其中一例為全肺切除術(shù)后逐步出現(xiàn)喘鳴，縱隔移位到右側(cè)胸腔，壓迫左主支氣管，經(jīng)手術(shù)植入一種可擴(kuò)張的乳腺假體后1個(gè)月，復(fù)查胸部CT提示縱隔基本回到原位（圖1）。患兒生存狀況良好，體重較術(shù)前明顯增加。McRae等又報(bào)道一例應(yīng)用更薄、更耐用的定制乳腺假體治療PPS。患者為41歲女性，右全肺切除術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氣喘及重復(fù)氣管炎，術(shù)前胸部CT可見縱隔和心臟極度偏移，擠壓左主支氣管于脊柱上。經(jīng)植入2個(gè)定制乳腺假體后，縱隔基本恢復(fù)原位（圖2）。該患者術(shù)后隨訪2年，癥狀完全緩和。近年來應(yīng)用體外異物結(jié)合外科充填術(shù)治療PPS患者的報(bào)道逐步增多，充填物多個(gè)多樣，從早期的乒乓球和玻璃球，到近期的鹽水充填的乳腺假體和可擴(kuò)張假體。綜合既往經(jīng)驗(yàn)，存在假體與殘腔契合不良、假體充盈過滿壓迫縱隔、假體轉(zhuǎn)移擠壓心包及假體破裂等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。由于肺臟個(gè)體差別大，不同于乳腺，考慮跟假體本身的材質(zhì)及外形有關(guān)。現(xiàn)在筆者正在嘗試一種更加纖薄、更加耐用的“模型肺”來改善PPS。它采用個(gè)體化生產(chǎn)，通過CT獲取患者肺臟及胸廓的三維重建模型，再通過工藝制造出能夠與患者胸腔更加好契合的“模型肺”。現(xiàn)在正處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，以期能夠更加好地治療PPS。四、展望全肺切除術(shù)已被證明是肺癌、肺結(jié)核以及毀損肺的有效治療辦法之一。但全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較普通肺手術(shù)高，成為影響患者預(yù)后及死亡的難題?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外針對(duì)全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的治療多為對(duì)癥支持治療，存在各自的缺點(diǎn)。我們期待有更加好的辦法來防治全肺切除術(shù)后并發(fā)癥。首先，胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（）不僅強(qiáng)調(diào)指出氣道炎癥是術(shù)后肺部并發(fā)癥的中心環(huán)節(jié)，并且從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后制訂了全方面的防止肺部并發(fā)癥的方法，可覺得大家所借鑒。另首先，Jab?onski等曾比較了帶蒂心包膜輔助生物蛋白膠辦法和傳統(tǒng)辦法（涉及帶蒂肌瓣和大網(wǎng)膜）在治療BPF時(shí)的有