抗抑郁藥常見的副作用雖然目前新一代的抗抑郁藥的副反應(yīng)比較小，但長(zhǎng)期應(yīng)用后仍可能導(dǎo)致明顯的副反應(yīng)而導(dǎo)致患者自行停藥。目前的主要副反應(yīng)有以下幾點(diǎn)1體重增加有部分患者在長(zhǎng)期服用藥物后導(dǎo)致肥胖，而自行停藥，這一因素在青年女性中尤其明顯。氟西汀有減輕體重的作用，所以必要時(shí)可換用它維持治療。2性功能障礙有許多抗抑郁藥對(duì)性功能都有影響，如抑制勃起和性樂高潮等。新一代的抗抑郁藥物對(duì)性功能的影響要比老的抗抑郁藥要小的多。有報(bào)道稱米氮平（瑞美?。?duì)性功能基本沒有影響。3失眠氟西汀最易引起失眠，故氟西汀一般在早上服用。4嗜睡三環(huán)類抗抑郁藥和米氮平（瑞美?。┛梢鹈黠@的嗜睡。5其他如便秘、胃腸道不適等不良反應(yīng)也相應(yīng)影響了患者的生活而導(dǎo)致停止維持治療。65-色胺綜合征抗抑郁藥幾乎都是存在一種罕見但具潛在危險(xiǎn)的反應(yīng)，稱作5-羥色胺綜合征。該綜合征表現(xiàn)為高熱、肌張力增高（肌陣攣、震顫、肌肉強(qiáng)直、反射亢進(jìn)），精神障礙（易激動(dòng)、不安、意識(shí)模糊、躁狂、癲癇發(fā)作），以及自主神經(jīng)障礙（高血壓、低血壓、心動(dòng)過速、多汗）。針對(duì)這一綜合征的預(yù)防，是在需要換用另一種抗抑郁藥時(shí)，應(yīng)該留有足夠的間隔時(shí)間，以保證前一種藥物從體內(nèi)已經(jīng)排出，間隔時(shí)間約為1-7周。注意對(duì)于藥物的副反應(yīng)，如果一旦出現(xiàn)，患者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥?？挂钟羲帉?dǎo)致體重增加，怎么辦？首先應(yīng)改變飲食及增加運(yùn)動(dòng)，其次輔助心理治療，然后考慮轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)師。在此基礎(chǔ)上，考慮換用增重風(fēng)險(xiǎn)較低的抗抑郁藥，或在可耐受的情況下聯(lián)用安非他酮。如果以上措施均無效，再考慮抗肥胖藥物。在美國(guó)，體重超標(biāo)者的比例已創(chuàng)歷史新高，超重(BMIN25)或肥胖(BMIN30)成年人已達(dá)68.5%，其中34.5%為肥胖，6.4%為極度肥胖(BMIN40)。體重增加的原因包括軀體及膳食因素，但也可為醫(yī)源性。許多藥物具有增重副作用，包括大多數(shù)抗抑郁藥及非典型抗精神病藥。服藥過程中，體重開始增加的時(shí)間可預(yù)示體重增加模式：首月出現(xiàn)顯著增重，意味著日后增重的風(fēng)險(xiǎn)很高。針對(duì)此問題，JeffreyS.MacDaniels及ThomasL.Schwartz博士提出了若干建議，并發(fā)表于6月的《CurrentPsychiatry》。本文旨在探討以下3個(gè)問題：處方抗抑郁藥時(shí)的考慮；處理體重增加的方法；可用于減重的藥物。臨床建議篩查美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)推薦在全體患者人群中進(jìn)行肥胖篩查(B級(jí)推薦)。篩查對(duì)于識(shí)別正在服用抗抑郁藥患者中的潛在增重人群具有重要意義。宣教及治療向患者提供關(guān)于健康飲食及體育鍛煉的教育及鼓勵(lì)，或?qū)⒒颊咄扑]至營(yíng)養(yǎng)師;如有需要，則開始心理治療。對(duì)于以上措施無效或長(zhǎng)期服用抗抑郁藥的患者，可采取抗肥胖藥物治療。BMI并非健康的絕對(duì)指標(biāo)BMI不應(yīng)被視為超重或肥胖整體預(yù)后的絕對(duì)指標(biāo)。Tomiyama等認(rèn)為，BMI本身不足以代表健康狀況，這種關(guān)注只會(huì)導(dǎo)致健康的超重人群應(yīng)對(duì)不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)開支，并忽視BMI正常但健康狀況不佳的個(gè)體。研究發(fā)現(xiàn)，超重人群中約50%、肥胖人群中約29%實(shí)際上是健康的。常見抗抑郁藥的增重效應(yīng)抑郁癥治療中，可能有多個(gè)因素影響體重，所以應(yīng)基于患者藥物治療方案采取多因素管理。以下分別闡述不同類型抗抑郁藥的增重風(fēng)險(xiǎn)。5-HT能抗抑郁藥常用抗抑郁藥SSRIs及SNRIs中許多具有增重風(fēng)險(xiǎn)。阿黑皮素神經(jīng)元缺少5-HT2c受體的小鼠中，5-HT相關(guān)厭食反應(yīng)被逆轉(zhuǎn)，造成了明顯的貪食及肥胖。接受SSRIs及SNRIs治療后，突觸間隙5-HT積累導(dǎo)致5-HT2C受體下調(diào)，因此造成了體重增加。SSRIs及SNRIs中，帕羅西汀是引發(fā)長(zhǎng)期體重增加最嚴(yán)重的一個(gè)：研究顯示，該藥4個(gè)月可平均增重2.73kg。理論上，SNRIs可通過上調(diào)NA引起惡心及食欲下降，因此增重風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低;并且，NRIs對(duì)NA的作用存在劑量-反應(yīng)曲線，劑量越大上述效應(yīng)越明顯。鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥▲米氮平由于對(duì)a2受體、5-HT2A及2C受體的拮抗作用及抗組胺受體(H1)作用，該藥具有顯著的增重效應(yīng)。其抗組胺受體作用可抑制飽腹感，引起熱量攝入增加。服用米氮平可引起食欲增加、減緩新陳代謝(可能與5-HT2C拮抗、毒蕈堿受體拮抗作用等有關(guān))，從而引起脂肪組織生長(zhǎng)增加，且對(duì)瘦素不敏感。Meta分析顯示，接受米氮平治療4-12周即可引起體重增加1.74kg(P<0.0001)，超過4個(gè)月時(shí)增重效應(yīng)更明顯?！蛲拜练ㄟ蛲呔哂?-HT2A及2C拮抗作用，及5-HT再攝取作用。其中萘法唑酮的5-HT2a拮抗作用更強(qiáng)，5-HT2C拮抗作用較弱，同時(shí)具有輕微NE再攝取作用，因此增重風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。這兩種藥并不常用于抑郁癥治療，但曲唑酮常作為失眠輔助用藥。即使在超說明書低劑量下，曲唑酮仍可發(fā)揮抗組胺作用及a1受體拮抗作用，引起意識(shí)水平下降及鎮(zhèn)靜、嗜睡。三環(huán)類抗抑郁藥▲阿米替林可通過釋放腫瘤壞死因子a引起體重增加。許多TCAs可阻斷H1受體引起體重增加(阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪)；與此同時(shí)，大多數(shù)TCAs具有拮抗毒蕈堿受體作用。此外，某些去甲腎上腺素能TCAs（去甲替林、地昔帕明、普羅替林）具有類似SNRIs抑制食欲的作用，可一定程度地抵抗體重增加。Meta分析顯示，阿米替林急性治療期（4-12周）可引起體重增加1.52kg，4-7個(gè)月可增重2.24kg。同一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，去甲替林在急性治療期引起體重增加2.0kg，而在N4個(gè)月時(shí)體重相比基線下降了1.24kg。新型抗抑郁藥▲維拉佐酮維拉佐酮可部分激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前及突觸后5-HT1A受體，使其具有獨(dú)特的抗抑郁作用，此類藥物被稱為多靶點(diǎn)藥物，被認(rèn)為是SSRIs的升級(jí)版，以SSRIs作用為核心，同時(shí)具有5-HT受體調(diào)節(jié)作用。54周試驗(yàn)報(bào)告維拉佐酮可引起增重1.7kg，相比之下SSRI長(zhǎng)期治療平均增重為6.8-10kg?！痔嫖魍⊥瑯泳哂蠸SRI作用，并可在突觸前部分激動(dòng)5-HT1A受體，同時(shí)對(duì)5-HT1D、5-HT3、5-HT7受體具有拮抗作用。沃替西汀的增重效應(yīng)輕微，2項(xiàng)試驗(yàn)顯示僅有6.1%的患者經(jīng)52周治療體重增加（平均增加0.41kg）。▲左旋米那普侖同時(shí)具有5-HT及NE再攝取抑制作用，因此也可抑制食欲及限制熱量攝入。52周藥物試驗(yàn)顯示左旋米那普侖幾乎無增重作用，且受試報(bào)告相較于基線體重下降了4.34kg。體重增加的.管理改變生活方式首先減少進(jìn)食量，限制高熱量及高脂肪食品攝入。一個(gè)簡(jiǎn)單的建議是，維持相同的食品選擇，但減少20%食量。在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，可采用更嚴(yán)格的熱量限制。某些商業(yè)減肥計(jì)劃的手段比較極端，比如低熱量飲食結(jié)合巨大運(yùn)動(dòng)量，雖然激勵(lì)減肥的動(dòng)機(jī)是良好的，但更鼓勵(lì)采取漸進(jìn)的方式達(dá)到減重目標(biāo)。持續(xù)運(yùn)動(dòng)至少45分鐘具有長(zhǎng)時(shí)間的減重效應(yīng)。小規(guī)模研究顯示，運(yùn)動(dòng)14小時(shí)后，代謝率較基線升高190±71.4kcal。耐力訓(xùn)練24周可使總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇顯著下降，并使高密度脂蛋白水平升高。尋找到適合自己的運(yùn)動(dòng)可有助于減肥。小型試驗(yàn)顯示高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有助于抑制食欲，減少24小時(shí)熱量攝入6%-11%。心理治療認(rèn)知行為治療（CBT）可幫助患者修正生活方式、強(qiáng)化行為、促進(jìn)減肥，具體來說包括設(shè)定減肥目標(biāo)、預(yù)防導(dǎo)致暴飲暴食的觸發(fā)因素、鼓勵(lì)控制進(jìn)餐量、督促鍛煉。小型RCT顯示，肥胖婦女在接受每周2小時(shí)、共10周的膳食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)結(jié)合CBT及心理教育治療后，在18個(gè)月隨訪期達(dá)到平均減重10.4kg，對(duì)照組體重增加2.3kg。動(dòng)機(jī)性訪談(motivationalinterviewing)是成癮精神病學(xué)中的重要工具，對(duì)肥胖及暴食治療同樣有效。一項(xiàng)meta分析顯示接受動(dòng)機(jī)性訪談組與對(duì)照組相比，平均BMI降低了0.51。軀體干預(yù)診斷識(shí)別及早期干預(yù)是成功治療藥物相關(guān)增重的基礎(chǔ)。首先應(yīng)詢問患者的肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥家族史。每次就診觀察重要體征，包括血壓、體重等。盡管每次測(cè)量的變化并不顯著，但腰圍是代謝綜合征的重要體征，需要密切關(guān)注。實(shí)驗(yàn)室檢查也有助于診斷?；€血脂、空腹血糖、促甲狀腺激素及T4都是重要指標(biāo)。若患者出現(xiàn)體重迅速增加跡象，或者BMIN30kg/0,需每3-12個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)。藥物干預(yù)考慮采取藥物干預(yù)