炎癥性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改與修訂

炎癥腸病是一種非特異性腸炎（cs）和克羅恩病（cd）的慢性疾病，包括潰瘍性胃炎（rc）和克羅恩病（cd）。前者是一種慢性非特異性的結(jié)腸炎癥,重者發(fā)生潰瘍。病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層。范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開(kāi)始,可逆行向近段發(fā)展,甚至累及全結(jié)腸及末段回腸,呈連續(xù)性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液膿血便。后者病變可累及胃腸道各部位,而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主,為一種慢性肉芽腫性炎癥,多呈節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門(mén)病變和不同程度的全身癥狀。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后于1978年(第一次全國(guó)消化病學(xué)術(shù)會(huì)議,杭州)及1993年(全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì),太原)兩次對(duì)炎癥性腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其療效標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合我國(guó)的國(guó)情予以制定,起到了很好的規(guī)范作用。本次會(huì)議對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)多年來(lái)實(shí)施的情況結(jié)合國(guó)內(nèi)外的進(jìn)展加以討論,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作進(jìn)一步修改,并增加了“治療建議”部分?，F(xiàn)公布于下,供國(guó)內(nèi)同道參考。2診斷和治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床表現(xiàn)有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉,黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。(二)組織病理學(xué)表現(xiàn)病變多從直腸開(kāi)始,呈連續(xù)性、彌漫性分布,表現(xiàn)為:1.黏膜血管紋理模糊、紊亂,充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著。亦常見(jiàn)黏膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀。2.病變明顯處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍。3.慢性病變者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失,假息肉及橋形黏膜等。(三)空腹嘔吐的檢查主要改變1.黏膜粗亂及(或)顆粒樣改變。2.腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損。3.腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。(四)粘膜病理變化表現(xiàn)為活動(dòng)期和緩解期1.隱窩炎的預(yù)防(1)固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。(2)隱窩急性炎細(xì)胞浸潤(rùn),尤其上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎,甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜。(3)隱窩上皮增生,杯狀細(xì)胞減少。(4)可見(jiàn)黏膜表層糜爛,潰瘍形成,肉芽組織增生。2.隱窩大小形態(tài)異常(1)中性粒細(xì)胞消失,慢性炎細(xì)胞減少。(2)隱窩大小形態(tài)不規(guī)則,排列紊亂。(3)腺上皮與黏膜肌層間隙增大。(4)潘氏細(xì)胞化生。(五)病例對(duì)照診斷在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上,可按下列診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷:1.根據(jù)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡檢查三項(xiàng)中之一項(xiàng)及(或)黏膜活檢支持,可診斷本病;2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查三項(xiàng)中之一項(xiàng),可診斷本病;3.臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者,也可以臨床擬診為本病,并觀(guān)察發(fā)作情況;4.臨床上有典型癥狀或典型既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無(wú)典型改變者,應(yīng)列為“疑診”隨訪(fǎng);5.初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者,暫不診斷UC,可隨訪(fǎng)3～6個(gè)月,觀(guān)察發(fā)作情況。一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類(lèi)型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。(1)暴發(fā)型的并發(fā)癥慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型、初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作;暴發(fā)型癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀,可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外,各型可相互轉(zhuǎn)化。(2)血紅蛋白血沉正常輕度:患者腹瀉每日4次以下,便血輕或無(wú),無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血,血沉正常。中度:介于輕度和重度之間。重度:腹瀉每日6次以上,明顯黏液血便,體溫在37.5°C以上,脈搏在90次/min以上,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。(3)病變范圍可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受累。(4)疾病結(jié)束后活動(dòng)期、緩解期。(5)腸外癥狀和并發(fā)癥腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累;并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變等。二、流行病學(xué)檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查:1.大便常規(guī)與大便培養(yǎng)不少于3次,根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)為除外阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病等疾病應(yīng)作相關(guān)的檢查。2.結(jié)腸鏡檢查,兼做活檢。暴發(fā)型患者宜暫緩檢查。3.鋇劑灌腸檢查可酌情使用。4.常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)度。三、診斷示例潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、直乙結(jié)腸受累、活動(dòng)期。四、治療效果標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解臨床癥狀消失,結(jié)腸鏡檢查黏膜大致正常。2.有效臨床癥狀基本消失,結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎癥或假息肉形成。3.無(wú)效經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無(wú)改善?？肆_恩病c一、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)體質(zhì)量變化慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉,可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門(mén)病變,以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽(yáng)性CD家族史有助于診斷。(二)節(jié)段性炎癥伴多發(fā)生根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸,必要時(shí)結(jié)合進(jìn)行?？梢?jiàn)多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B型超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。(三)點(diǎn)壁與形態(tài)變化節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性的黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變,可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等,病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度,發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。(四)主體細(xì)胞不同結(jié)構(gòu)正常裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集,而隱窩結(jié)構(gòu)正常,杯狀細(xì)胞不減少,固有膜中量炎細(xì)胞浸潤(rùn)以及黏膜下層增寬。(五)推薦診斷要點(diǎn)可見(jiàn)腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀(guān)、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征,鏡下除以上病變外,更可見(jiàn)透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞病變腸段等改變,局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。此外,WHO結(jié)合臨床、X線(xiàn)、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn),推薦的6個(gè)診斷要點(diǎn)如下(表1):在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎以及白塞(Behcet)病等的基礎(chǔ)上,可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷:1.具有WHO診斷要點(diǎn)①②③者為疑診,再加上④⑤⑥三項(xiàng)中之任何一項(xiàng)者可確診。有第④項(xiàng)者,只要加上①②③三項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)亦可確診。2.根據(jù)臨床表現(xiàn),若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理符合,可以診斷為本病。3.根據(jù)臨床表現(xiàn),若影像學(xué)或內(nèi)鏡符合,可擬診為本病。4.臨床表現(xiàn)符合為可疑,應(yīng)安排進(jìn)一步檢查。5.初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診時(shí),應(yīng)隨訪(fǎng)觀(guān)察3～6個(gè)月。如與腸結(jié)核混淆不清者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療,以觀(guān)后效。二、cd活動(dòng)指數(shù)診斷成立后對(duì)疾病的活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍和并發(fā)癥應(yīng)予列出。CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情及評(píng)價(jià)療效。臨床上采用Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)化CDAI)較為簡(jiǎn)便實(shí)用(表2)。1.cd的嚴(yán)重程度可參考CDAI作出。可將無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊與梗阻者定為輕度;明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥定為重度;界乎其間者定為中度。2.病變范圍參考影像及內(nèi)鏡結(jié)果確定,如腸道病變者可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。3.全身表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累;并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。三、診斷示例克羅恩病小腸型、中度、活動(dòng)期、肛周膿腫。四、治療效果標(biāo)準(zhǔn)1.臨床緩解治療后臨床癥狀消失,X線(xiàn)或結(jié)腸鏡檢查炎癥趨于穩(wěn)定。2.有效治療后臨床癥狀減輕,X線(xiàn)或結(jié)腸鏡炎癥減輕。3.無(wú)效治療后臨床癥狀、X線(xiàn)、內(nèi)鏡及病理檢查無(wú)改善。附：cd和腸結(jié)核的識(shí)別和診斷一、并發(fā)癥或病變1.如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門(mén)直腸周?chē)∽?、活?dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等,應(yīng)多考慮CD。2.如伴隨其他器官結(jié)核,血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高,應(yīng)多考慮腸結(jié)核。二、腸壁病變活檢CD可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集,但無(wú)干酪樣壞死。腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死,黏膜下層閉鎖。鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查,除進(jìn)行切除病變腸段的病理檢查外,還要取多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查。病、診、藥控制潰瘍性結(jié)腸炎(UC)UC在西方國(guó)家相當(dāng)常見(jiàn),患病率高達(dá)(35～100)/萬(wàn),診斷、治療已成規(guī)范。國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)告明顯增加,累計(jì)數(shù)字已超過(guò)2萬(wàn),需要形成我們自己的治療規(guī)范,并在實(shí)踐中不斷完善。一、藥物治療方案1.確定UC的診斷。從國(guó)情出發(fā),應(yīng)認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎;對(duì)疑診病例,可按本病治療,進(jìn)一步隨診,但建議先不用類(lèi)固醇激素。2.處理中掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則。如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示,分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度,分為輕、中、重度,采用不同藥物和不同治療方法;分期指疾病的活動(dòng)期、緩解期,活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo),而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作,預(yù)防復(fù)發(fā);分段治療指確定病變范圍,以選擇不同給藥方法。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可用局部治療,廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。3.參考病程和過(guò)去治療情況,以確定治療藥物、方法及療程,盡早控制病情,防止復(fù)發(fā)。4.注意疾病并發(fā)癥,以便估計(jì)預(yù)后,確定治療終點(diǎn),選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過(guò)程中的毒副作用,隨時(shí)調(diào)整治療。5.判斷全身情況,以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。6.綜合性、個(gè)體化的處理原則,包括采用營(yíng)養(yǎng)、支持、心理、對(duì)癥處理;內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。二、治療方法活動(dòng)期的目標(biāo)是盡快控制炎癥緩解癥狀,緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。(一)活動(dòng)期間的處理1.采用5-氨基水楊酸制劑可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑,3～4g/d,分次口服;或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5～1g,2次/d;氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100～200mg,每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。2.皮質(zhì)激素的施加可用上述劑量水楊酸類(lèi)制劑治療,反應(yīng)不佳者,適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類(lèi)固醇激素,常用潑尼松(強(qiáng)的松)30～40mg/d,分次口服。3.抑菌藥物治療重度潰瘍性結(jié)腸炎一般病變范圍較廣,病情發(fā)展變化較快,作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理,給藥劑量要足,治療方法如下:(1)如患者尚未用過(guò)口服類(lèi)固醇激素可口服強(qiáng)的松龍40～60mg/d,觀(guān)察7～10d,亦可直接靜脈給藥。已使用者,應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d,未用過(guò)類(lèi)固醇激素者亦可使用ACTH120mg/d,靜脈滴注。(2)腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染,如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類(lèi)制劑。(3)應(yīng)使患者臥床休息,適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì),以防水鹽平衡紊亂。(4)便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。(5)營(yíng)養(yǎng)不良,病情較重者可用要素飲食,病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)。(6)靜脈類(lèi)固醇激素使用7～10d后無(wú)效者可考慮環(huán)孢素靜滴每天2～4mg/kg體重。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不良反應(yīng),應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。因此,從醫(yī)院監(jiān)測(cè)條件綜合考慮,主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用。亦可考慮其他免疫抑制劑,劑量及用法參考藥典和教科書(shū)。(7)如上述藥物治療療效不佳,應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診,確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。(8)慎用解痙劑及止瀉劑,以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。(9)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(二)長(zhǎng)期維持治療癥狀緩解后,應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論,但至少1年,近年來(lái)愈來(lái)愈多的作者主張長(zhǎng)期維持。一般認(rèn)為類(lèi)固醇激素?zé)o維持治療效果,在癥狀緩解后逐漸減量,應(yīng)盡可能過(guò)渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服1～3g/d,亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸類(lèi)藥物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對(duì)上述藥物不能維持或?qū)︻?lèi)固醇激素依賴(lài)者。三、外科手術(shù)治療1.絕對(duì)指征大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查重度異型增生或腫塊性損害中出現(xiàn)輕中度異型增生。2.臨床表現(xiàn)及治療方向重度UC伴中毒性巨結(jié)腸,靜脈用藥無(wú)效者;內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類(lèi)固醇激素耐藥或依賴(lài)者;或UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、前左半結(jié)腸、直乙使用大鼠左半使用新型結(jié)腸鏡檢查病程8～10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎,病程30～40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎,應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查,至少2年1次。組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者,更應(yīng)密切隨訪(fǎng),如為重度異型增生,一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療。報(bào)告及時(shí)公開(kāi),是對(duì)客觀(guān)報(bào)告病例數(shù)量的出現(xiàn)要求正常CD在西方國(guó)家相當(dāng)常見(jiàn),患病率約為(10～100)/萬(wàn),診斷、治療已成規(guī)范。近20年來(lái),國(guó)內(nèi)報(bào)告病例不斷增多,需要形成我們自己的處理規(guī)范。對(duì)CD的治療,原則上可參照UC,但CD的嚴(yán)重度與活動(dòng)性的確定不如UC明確,病變部位和范圍差異較大,在此,僅提出以下處理的原則性意見(jiàn):一、cda的治療1.CD治療的目的是控制發(fā)作,維持緩解。由于治療時(shí)間長(zhǎng),應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)。2.確定CD的診斷。從國(guó)情出發(fā)應(yīng)盡量排除“有因可查”的感染性腸炎、腸道淋巴瘤、白塞氏病、缺血性結(jié)腸炎等;與腸結(jié)核混淆不清時(shí),應(yīng)先按腸結(jié)核作診斷性治療1～3個(gè)月,觀(guān)察療效;擬診為CD者,可按CD的原則處理。3.掌握分級(jí)、分期、分段治療的原則。分級(jí)治療指確定疾病嚴(yán)重度,按輕、中、重不同程度采用不同的藥物及治療方法;分期治療指活動(dòng)期,以控制癥狀為主要目標(biāo),緩解期則應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作,預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)使用CDAI確定病期和評(píng)價(jià)療效;分段治療指根據(jù)病變范圍選擇不同藥物和治療方法。腸道CD一般分為小腸型、回結(jié)腸型和結(jié)腸型等。4.參考病程和過(guò)去治療情況選擇藥物、確定療程及治療方法,以盡快控制發(fā)作,防止復(fù)發(fā)。5.注意疾病的并發(fā)癥及患者全身情況,確定適當(dāng)?shù)闹委熃K點(diǎn)及內(nèi)、外科治療的