咯血的診療和處置咯血的診療和處置1咯血的診療和處置咯血的診療和處置1咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

喉定義咯血（hemoptysis）喉定義2咯血（hemoptysis）喉定義咯血（hemopty口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別口腔與鼻咽部喉咯血與其它部位出血的鑒別3口腔與鼻咽部喉咯血與其它部位出血的鑒別口腔與鼻咽部喉咯血與其鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前4鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二5嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二咯血的診療和處置講義課件6咯血的診療和處置講義課件6血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支7血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動(dòng)脈供血通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要8支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。9支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。支氣管循環(huán)的血流臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。10臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。臨床的咯血90％以上來自【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1肺部疾病234支氣管疾病心血管疾病其他【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾11【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾咯血的診療和處置講義課件12咯血的診療和處置講義課件12國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：13國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：13國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布

(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布14國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因在大咯血病人中：1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％在大咯血病人中：15在大咯血病人中：在大咯血病人中：15診斷與評(píng)估出血量最初24小時(shí)內(nèi)咯血超過30－50ml的病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)該予以收入院進(jìn)一步評(píng)估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8診斷與評(píng)估出血量JohnsonJL,Postgraduat16診斷與評(píng)估出血量JohnsonJL,Postgraduat1．支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥支氣管肺癌病因與發(fā)病機(jī)制1．支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥支氣管肺癌病因與發(fā)病機(jī)制171．支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥支氣管肺癌病因與發(fā)病機(jī)制1．支氣管肺癌支氣管肺癌18支氣管肺癌支氣管肺癌18⑴損傷支氣管黏膜⑵病灶處毛細(xì)血管通透性增高⑶黏膜下血管破裂

發(fā)病機(jī)制⑴損傷支氣管黏膜發(fā)病機(jī)制19⑴損傷支氣管黏膜發(fā)病機(jī)制⑴損傷支氣管黏膜發(fā)病機(jī)制我國(guó)最常見的咯血原因：肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制：小量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出中量咯血：小血管管壁破潰大量咯血：動(dòng)靜脈瘺破裂，小動(dòng)脈瘤破裂

2．肺部疾?。何覈?guó)最常見的咯血原因：2．肺部疾?。?0我國(guó)最常見的咯血原因：2．肺部疾?。何覈?guó)最常見的咯血原因在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸21在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸肺炎肺炎22肺炎肺炎22多見二尖瓣狹窄，其次先心病致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂(2)支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

3．心血管疾?。憾嘁姸獍戟M窄，其次先心3．心血管疾病：23多見二尖瓣狹窄，其次先心3．心血管疾?。憾嘁姸獍戟M窄，其血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血4.其他：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等血小板減少性紫癜4.其他：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥24血小板減少性紫癜4.其他：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥【臨床表現(xiàn)】1、年齡2、咯血量3、顏色和性狀【臨床表現(xiàn)】25【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】251.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支／日×20年以上)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等261.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等12.咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。2.咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)272.咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)2.咯血量小量3.顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞3.顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等283.顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等3.顏色和性狀4.伴隨癥狀

咯血伴：1、發(fā)熱見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、胸痛見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌3、嗆咳見于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。5、皮膚粘膜出血見于血液病。6、黃疸見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞7、杵狀指

見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，肺癌等。4.伴隨癥狀294.伴隨癥狀4.伴聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？聯(lián)想青少年咯血－？30聯(lián)想青少年咯血－？聯(lián)想青少年咯血－？30【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血

2、發(fā)病年齡及咯血性狀

3、伴隨癥狀

4、個(gè)人史【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血31【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血檢查3.支氣管鏡檢查

2.X線檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸蟲卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。檢查3.支氣管鏡檢查2.X線檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制32檢查3.支氣管鏡檢查2.X線檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制治療咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。治療咯血急診治療的目的是：33治療咯血急診治療的目的是：治療咯血急診治一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。34一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息大咯血的緊急處理

1、保證氣道開放2、安排實(shí)驗(yàn)室檢查3、配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素大咯血的緊急處理35大咯血的緊急處理大咯血的緊急處理35咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治36咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治咯血咯血的急診處理必要的檢查患側(cè)臥位：活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對(duì)側(cè)必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳咯血的急診處理必要的檢查37咯血的急診處理必要的檢查咯血的急診處理必要的檢查37咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持對(duì)持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持：對(duì)低血壓病人應(yīng)輸注晶體液咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：38咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：咯血的急診處理糾正凝血功能障腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用5－6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使39腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使40酚妥拉明

5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。每日1次，多在用藥3～5天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其它止血藥物，有效率可達(dá)84.3％。臨床上對(duì)各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。治療中體會(huì)到先靜注而后靜滴療效最好，可使肺血管的壓力持續(xù)性降低，療效更佳。常見的副反應(yīng)為可致低血壓，個(gè)別有面紅、心悸、心動(dòng)過速等。對(duì)失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全者，慎用或禁用。用藥期間如有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，更為安全40酚妥拉明5～10mg＋50％葡萄糖20～40m4040酚妥拉明5～10mg＋50％葡萄糖20～40m普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意皮試普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺41普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等）42糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等）43善得定又名奧曲肽，屬生長(zhǎng)抑素的同類物，生長(zhǎng)抑素通過其受體起作用使肺動(dòng)脈壓下降。同時(shí)生長(zhǎng)抑素還作用于末梢神經(jīng)突觸部位，肺血管壓力下降，達(dá)到止血作用。其次善得定具有激素活性，可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，保護(hù)未受損的黏膜及促進(jìn)黏膜再生，使出血?jiǎng)?chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止，達(dá)到止血目的。善得定尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮等功能。善得定100mg靜脈，然后每小時(shí)25μg微泵靜脈推注維持直至出血停止后24h。43善得定又名奧曲肽，屬生長(zhǎng)抑素的同類物，生長(zhǎng)抑素通過其4343善得定又名奧曲肽，屬生長(zhǎng)抑素的同類物，生長(zhǎng)抑素通過其44結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例(71.4％)，有效(用藥后24-48h內(nèi)咯血基本停止或僅有少量咯血)4例(19.0％)，無效(用藥后72h內(nèi)咯血未見明顯減少或大咯血不止)2例(10％)，總有效率(顯效+有效)為90.0％。應(yīng)用奧曲肽期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。價(jià)高44結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例4444結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例44結(jié)果顯糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(shí)或更長(zhǎng);還有維生素K類、安絡(luò)血、維生素C、止血環(huán)酸、止血敏等糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml45糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml白眉蛇毒凝血酶本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。有血栓病史者禁用。白眉蛇毒凝血酶本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒46白眉蛇毒凝血酶本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒卡絡(luò)磺鈉本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血。【適應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對(duì)泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。卡絡(luò)磺鈉本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作47卡絡(luò)磺鈉本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作48莨菪類藥物阿托品lmg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)话阍跀?shù)分鐘后可見效。若2～3小時(shí)后仍有咯血，可再注射0.5mg，同時(shí)給予病因治療及其它支持療法，有效率為95％，此方法對(duì)肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張的咯血療效最佳，而對(duì)支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿0·3mg＋50％葡萄糖40ml緩慢靜推，1～2小時(shí)后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要時(shí)用東莨菪堿0.6mg＋5％葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5％。副作用有口干、面紅等，均不影響治療。但對(duì)青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治療具有見效快，療效確切。可作為肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張咯血的首選藥。莨菪類藥物治療咯血的作用機(jī)制可能與其擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量，以致降低肺動(dòng)脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過血流的波動(dòng)轉(zhuǎn)移，而起到止血48莨菪類藥物阿托品lmg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)?，一般在?shù)4848莨菪類藥物阿托品lmg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)?，一般在?shù)49心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為1療程，有效率93．1％。治療咯血療效確切，安全，副作用少，可作為各種原因所致咯血的常規(guī)用藥，對(duì)合并心力衰竭，支氣管哮喘的咯血尤為適用。

擴(kuò)血管藥治療咯血的作用機(jī)制是因?yàn)樗鼈兡芡ㄟ^直接或間接地松弛血管平滑肌的作用，使周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循環(huán)壓力同時(shí)降低而終止咯血。

49心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為4949心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為50消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天內(nèi)見效。治療中未見明顯的不良反應(yīng)。對(duì)難治性肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并咯血療效較好。50消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，5050消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，51氯丙嗪

10mg肌肉注射，每4～6小時(shí)1次。若無效可增至15mg肌注，每4小時(shí)1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。3～9天能完全停止。當(dāng)日見效率為80％，總有效率為95％。常因用量小，未見明顯的不良反應(yīng)，僅個(gè)別老年患者出現(xiàn)一過性低血壓、流涎等，停藥后可自行消失。本方法尤其適用于高血壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時(shí)的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對(duì)肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對(duì)低血容量性休克或低血壓時(shí)，應(yīng)糾正后再用。

51氯丙嗪10mg肌肉注射，每4～6小5151氯丙嗪10mg肌肉注射，每4～6小52垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油52垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油5252垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油52垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油52支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查。可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切53支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險(xiǎn)。1、咯血量大于600ml/12小時(shí)；2、一次咯血量≥200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥：1、有全身出血傾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狹窄4、心肺功能不全5、出血部位不明確緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危54緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危咯血窒息搶救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀

胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響咯血窒息搶救咯血窒息的原因：55咯血窒息搶救咯血窒息的原因：咯血窒息搶救咯血窒息的原因：55體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動(dòng)作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時(shí)不易用支氣管鏡必要時(shí)輸血出現(xiàn)休克時(shí)：抗休克治療緊急搶救措施體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，56體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，咯血住院指征大咯血咯血量不大，但原發(fā)病可能引起近期大咯血需要進(jìn)行支氣管鏡檢查診斷明確的結(jié)核需要外科手術(shù)咯血住院指征大咯血57咯血住院指征大咯血咯血住院指征大咯血57臨床診斷思維程序第一步判斷是否為咯血（咯血與嘔血的鑒別)臨床診斷思維程序第一步判斷是否為咯血58臨床診斷思維程序第一步判斷是否為咯血第二步判斷出血的部位

X線胸片和纖維支氣管鏡有助于鑒別支氣管或肺部病變。全身出血性疾病，心血管疾病可根據(jù)病史、體征協(xié)助判斷。第二步判斷出血的部位X線胸片和纖維59第二步判斷出血的部位X線胸片和纖維第三步

判斷是什么性質(zhì)的病變第三步

判斷是什么性質(zhì)的病變60第三步

判斷是什么性質(zhì)的病變第三步

急性或亞急性起病，伴高熱、寒戰(zhàn)、胸痛痰量多、粘液性肺膿腫鐵銹色痰肺炎白色粘液痰，有酵臭味或膠凍狀肺真菌病

急性或亞急性起病，伴高熱、寒戰(zhàn)、胸痛痰量多、粘液性肺膿腫61

急性或亞急性起病，伴高熱、寒戰(zhàn)、胸痛痰量多、粘液性肺膿腫反復(fù)、小量咯血，痰中帶血或中等量咯血一般情況好支氣管擴(kuò)張（輕度）慢性氣管炎（中度支氣管擴(kuò)張可大咯血）低熱、盜汗、消瘦、無力肺結(jié)核X線檢查確定類型刺激性咳嗽，伴有哮鳴音，X線未見明顯病變支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管鏡檢查反復(fù)、小量咯血，痰中帶血或中等量咯血一般情況好支氣管擴(kuò)張低熱62反復(fù)、小量咯血，痰中帶血或中等量咯血一般情況好支氣管擴(kuò)張低熱中年以上發(fā)病，發(fā)熱體重下降，胸悶氣短聲音嘶啞或上腔靜脈阻塞或Horner綜合征少量咯血或大咯血支氣管肺癌胸部CT檢查組織活檢有接觸粉塵工作職業(yè)史，伴有不同程度的呼吸困難肺塵埃沉著癥胸部X線檢查伴有心悸、氣短、口唇發(fā)紺、咯血或粉紅色泡沫樣痰，心臟聽診有明顯雜音風(fēng)心病、先心?。ㄔl(fā)性肺動(dòng)脈高壓、房間隔缺損）心臟超聲檢查，心導(dǎo)管檢查有進(jìn)食未煮熟的石蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身情況好，肺部體征不明顯血中嗜酸細(xì)胞增多，痰中發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵衛(wèi)氏并殖吸蟲病

（肺吸蟲?。?/p>

慢性咳嗽、咳痰、胸痛中年以上發(fā)病，發(fā)熱體重下降，胸悶氣短聲音嘶啞或上腔靜脈阻塞或63中年以上發(fā)病，發(fā)熱體重下降，胸悶氣短聲音嘶啞或上腔靜脈阻塞或第四步判斷出血量

大量咯血可出現(xiàn)心率增快，血壓下降，失血性休克；有時(shí)可引起窒息。第四步判斷出血量

大量咯血可出現(xiàn)心率64第四步判斷出血量

大量咯血可出現(xiàn)心率第五步目前有無活動(dòng)性出血

根據(jù)出血量、顏色及生命體征狀況可以判斷。第六步如何處理

針對(duì)病因進(jìn)行治療；對(duì)癥治療。

第五步目前有無活動(dòng)性出血

根據(jù)出血量、顏65第五步目前有無活動(dòng)性出血

根據(jù)出血量、顏參考書目歐陽欽主編.臨床診斷學(xué)（７年制規(guī)劃教材）.人民衛(wèi)生出版社葉任高等.內(nèi)科學(xué).第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2006年李玉明，王謹(jǐn)主譯.診斷學(xué)彩色圖解.第二版.天津科技翻譯出版公司.2002年參考書目歐陽欽主編.臨床診斷學(xué)（７年制規(guī)劃教材）.人民66參考書目歐陽欽主編.臨床診斷學(xué)（７年制規(guī)劃教材）.人民Theend,thankyou!謝謝！Theend,thankyou!謝謝！67Theend,thankyou!謝謝！Theend,t咯血的診療和處置咯血的診療和處置68咯血的診療和處置咯血的診療和處置68咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

喉定義咯血（hemoptysis）喉定義69咯血（hemoptysis）喉定義咯血（hemopty口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別口腔與鼻咽部喉咯血與其它部位出血的鑒別70口腔與鼻咽部喉咯血與其它部位出血的鑒別口腔與鼻咽部喉咯血與其鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前71鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二72嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二咯血的診療和處置講義課件73咯血的診療和處置講義課件73血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支74血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動(dòng)脈供血通常起源于主動(dòng)脈（較少起源于肋間動(dòng)脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要75支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要支氣管動(dòng)脈對(duì)于咯支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。76支氣管循環(huán)的血流量通常占整個(gè)心輸出量的1％。支氣管循環(huán)的血流臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。77臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。臨床的咯血90％以上來自【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1肺部疾病234支氣管疾病心血管疾病其他【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾78【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾咯血的診療和處置講義課件79咯血的診療和處置講義課件79國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：80國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：80國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布

(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布81國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因在大咯血病人中：1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％在大咯血病人中：82在大咯血病人中：在大咯血病人中：82診斷與評(píng)估出血量最初24小時(shí)內(nèi)咯血超過30－50ml的病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)該予以收入院進(jìn)一步評(píng)估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8診斷與評(píng)估出血量JohnsonJL,Postgraduat83診斷與評(píng)估出血量JohnsonJL,Postgraduat1．支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥支氣管肺癌病因與發(fā)病機(jī)制1．支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥支氣管肺癌病因與發(fā)病機(jī)制841．支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥支氣管肺癌病因與發(fā)病機(jī)制1．支氣管肺癌支氣管肺癌85支氣管肺癌支氣管肺癌85⑴損傷支氣管黏膜⑵病灶處毛細(xì)血管通透性增高⑶黏膜下血管破裂

發(fā)病機(jī)制⑴損傷支氣管黏膜發(fā)病機(jī)制86⑴損傷支氣管黏膜發(fā)病機(jī)制⑴損傷支氣管黏膜發(fā)病機(jī)制我國(guó)最常見的咯血原因：肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制：小量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出中量咯血：小血管管壁破潰大量咯血：動(dòng)靜脈瘺破裂，小動(dòng)脈瘤破裂

2．肺部疾病：我國(guó)最常見的咯血原因：2．肺部疾?。?7我國(guó)最常見的咯血原因：2．肺部疾?。何覈?guó)最常見的咯血原因在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸88在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸肺炎肺炎89肺炎肺炎89多見二尖瓣狹窄，其次先心病致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂(2)支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

3．心血管疾?。憾嘁姸獍戟M窄，其次先心3．心血管疾?。?0多見二尖瓣狹窄，其次先心3．心血管疾?。憾嘁姸獍戟M窄，其血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血4.其他：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等血小板減少性紫癜4.其他：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥91血小板減少性紫癜4.其他：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥【臨床表現(xiàn)】1、年齡2、咯血量3、顏色和性狀【臨床表現(xiàn)】92【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】921.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支／日×20年以上)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等931.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等12.咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。2.咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)942.咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)2.咯血量小量3.顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞3.顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等953.顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等3.顏色和性狀4.伴隨癥狀

咯血伴：1、發(fā)熱見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、胸痛見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌3、嗆咳見于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。5、皮膚粘膜出血見于血液病。6、黃疸見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞7、杵狀指

見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，肺癌等。4.伴隨癥狀964.伴隨癥狀4.伴聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？聯(lián)想青少年咯血－？97聯(lián)想青少年咯血－？聯(lián)想青少年咯血－？97【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血

2、發(fā)病年齡及咯血性狀

3、伴隨癥狀

4、個(gè)人史【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血98【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血【問診要點(diǎn)】

1、確定是否咯血檢查3.支氣管鏡檢查

2.X線檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸蟲卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。檢查3.支氣管鏡檢查2.X線檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制99檢查3.支氣管鏡檢查2.X線檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制治療咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。治療咯血急診治療的目的是：100治療咯血急診治療的目的是：治療咯血急診治一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。101一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息大咯血的緊急處理

1、保證氣道開放2、安排實(shí)驗(yàn)室檢查3、配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素大咯血的緊急處理102大咯血的緊急處理大咯血的緊急處理102咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測(cè)心臟、動(dòng)脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治103咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治咯血咯血的急診處理必要的檢查患側(cè)臥位：活動(dòng)性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對(duì)側(cè)必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳咯血的急診處理必要的檢查104咯血的急診處理必要的檢查咯血的急診處理必要的檢查104咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持對(duì)持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持：對(duì)低血壓病人應(yīng)輸注晶體液咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：105咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：咯血的急診處理糾正凝血功能障腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用5－6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對(duì)該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使106腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使107酚妥拉明

5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。每日1次，多在用藥3～5天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其它止血藥物，有效率可達(dá)84.3％。臨床上對(duì)各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。治療中體會(huì)到先靜注而后靜滴療效最好，可使肺血管的壓力持續(xù)性降低，療效更佳。常見的副反應(yīng)為可致低血壓，個(gè)別有面紅、心悸、心動(dòng)過速等。對(duì)失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全者，慎用或禁用。用藥期間如有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，更為安全40酚妥拉明5～10mg＋50％葡萄糖20～40m107107酚妥拉明5～10mg＋50％葡萄糖20～40普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意皮試普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺108普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低肺糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時(shí)間，對(duì)肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對(duì)因治療糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等）109糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等）110善得定又名奧曲肽，屬生長(zhǎng)抑素的同類物，生長(zhǎng)抑素通過其受體起作用使肺動(dòng)脈壓下降。同時(shí)生長(zhǎng)抑素還作用于末梢神經(jīng)突觸部位，肺血管壓力下降，達(dá)到止血作用。其次善得定具有激素活性，可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，保護(hù)未受損的黏膜及促進(jìn)黏膜再生，使出血?jiǎng)?chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止，達(dá)到止血目的。善得定尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮等功能。善得定100mg靜脈，然后每小時(shí)25μg微泵靜脈推注維持直至出血停止后24h。43善得定又名奧曲肽，屬生長(zhǎng)抑素的同類物，生長(zhǎng)抑素通過其110110善得定又名奧曲肽，屬生長(zhǎng)抑素的同類物，生長(zhǎng)抑素通過111結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例(71.4％)，有效(用藥后24-48h內(nèi)咯血基本停止或僅有少量咯血)4例(19.0％)，無效(用藥后72h內(nèi)咯血未見明顯減少或大咯血不止)2例(10％)，總有效率(顯效+有效)為90.0％。應(yīng)用奧曲肽期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。價(jià)高44結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例111111結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例44結(jié)果糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時(shí)或更長(zhǎng);還有維生素K類、安絡(luò)血、維生素C、止血環(huán)酸、止血敏等糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml112糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml白眉蛇毒凝血酶本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。有血栓病史者禁用。白眉蛇毒凝血酶本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒113白眉蛇毒凝血酶本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒卡絡(luò)磺鈉本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血?！具m應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對(duì)泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等。【不良反應(yīng)】個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)?？ńj(luò)磺鈉本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作114卡絡(luò)磺鈉本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作115莨菪類藥物阿托品lmg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)?，一般在?shù)分鐘后可見效。若2～3小時(shí)后仍有咯血，可再注射0.5mg，同時(shí)給予病因治療及其它支持療法，有效率為95％，此方法對(duì)肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張的咯血療效最佳，而對(duì)支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿0·3mg＋50％葡萄糖40ml緩慢靜推，1～2小時(shí)后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要時(shí)用東莨菪堿0.6mg＋5％葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5％。副作用有口干、面紅等，均不影響治療。但對(duì)青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治療具有見效快，療效確切?？勺鳛榉谓Y(jié)核及支氣管擴(kuò)張咯血的首選藥。莨菪類藥物治療咯血的作用機(jī)制可能與其擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量，以致降低肺動(dòng)脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過血流的波動(dòng)轉(zhuǎn)移，而起到止血48莨菪類藥物阿托品lmg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)?，一般在?shù)115115莨菪類藥物阿托品lmg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)?，一般?16心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為1療程，有效率93．1％。治療咯血療效確切，安全，副作用少，可作為各種原因所致咯血的常規(guī)用藥，對(duì)合并心力衰竭，支氣管哮喘的咯血尤為適用。

擴(kuò)血管藥治療咯血的作用機(jī)制是因?yàn)樗鼈兡芡ㄟ^直接或間接地松弛血管平滑肌的作用，使周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循環(huán)壓力同時(shí)降低而終止咯血。

49心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為116116心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天117消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天內(nèi)見效。治療中未見明顯的不良反應(yīng)。對(duì)難治性肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并咯血療效較好。50消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，117117消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg118氯丙嗪

10mg肌肉注射，每4～6小時(shí)1次。若無效可增至15mg肌注，每4小時(shí)1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。3～9天能完全停止。當(dāng)日見效率為80％，總有效率為95％。常因用量小，未見明顯的不良反應(yīng)，僅個(gè)別老年患者出現(xiàn)一過性低血壓、流涎等，停藥后可自行消失。本方法尤其適用于高血壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時(shí)的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對(duì)肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對(duì)低血容量性休克或低血壓時(shí)，應(yīng)糾正后再用。

51氯丙嗪10mg肌肉注射，每4～6小118118氯丙嗪10mg肌肉注射，每4～6119垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油52垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油119119垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油52垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油119支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查。可盡快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測(cè)生命體征支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切120支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險(xiǎn)。1、咯血量大于600ml/12小時(shí)；2、一次咯血量≥200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生3