關于介入性肺病學技術概述第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念介入性氣道內窺鏡技術（Interventionalbronchoscopy）內科胸腔鏡技術Medicalthoracoscopy介入性肺病學InterventionalPulmonology內窺鏡技術由窺視、觀察功能進入到“介入”功能。第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月10年回顧技術普遍開展，認識加深。使用新技術，如氬氣技術等。但還沒有創(chuàng)新，有水平的工作不多。技術形式基本沒改變，保留原有引進技術，但基本可以解決臨床問題。一個亮點是氣道高壓球囊擴張技術的療效很好。第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內容介入性診斷技術氣道內超聲自動熒光氣管鏡介入性治療技術氣管內消融技術氣管內放療氣管內支架高壓氣道球囊擴張技術內科胸腔鏡新的內窺鏡技術第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內超聲檢查技術第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、背景和歷史：氣道內超聲（EndobronchialUltrasoundEBUS）是將超聲探頭通過纖維支氣管鏡進入氣道進行探查彌補了其他方法對氣管支氣管壁、氣管支氣管旁和縱隔結構成像模糊的不足，能夠對支氣管壁和鄰近約4厘米范圍內的組織結構（包括縱隔）進行高清晰度成像。第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內超聲超聲探頭進入氣道內。更接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術，明顯提高圖象分辨力，發(fā)現(xiàn)細小病灶。這些性能在常規(guī)超聲檢查中是無法達到的。由于氣道內超聲技術上的問題遠比其它器官復雜。近年氣道內超聲才開始應用于臨床。第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲圖像探頭外套有球囊，球囊內注水膨脹后與支氣管壁相貼，球囊內的液體作為增益介質傳導超聲波，形成以氣道為中心圍繞管壁形成3600的超聲圖像適用于大氣道，中央氣道軟骨部：A.粘膜層、粘膜下層；軟骨內膜層、B.軟骨層、軟骨外膜層；C.結締組織層和外膜第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圖像和解剖相適應血管：中央氣道附近的大血管可以清晰顯示，為無回聲、搏動性結構.淋巴結：淋巴結回聲較致密，理想狀態(tài)下，超聲可以分辨直徑2～3mm的淋巴結，可以辨認內部的細微結構如淋巴濾泡、淋巴竇以及門區(qū)的小淋巴管。通常，淋巴結顯示為圓形、橢圓形或三角形，由于回聲強弱不同，遠端輪廓可能會顯得模糊氣管下段：左側為主動脈弓，右側箭頭所指為奇靜脈弓，11點-1點為左、右頸總動、靜脈，6點為食道第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病變右上葉前段3點處管壁隆起見腔外腫大淋巴結（N）破壞軟骨第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內超聲適應癥肺門和縱隔腫物或腫大淋巴結有待確診或進行肺癌分期氣道外壓改變氣道黏膜下病變氣管腔內病變預計手術切除線肺周圍性的結節(jié)/腫塊擬行氣道內介入治療患者（含支架、激光、球囊擴張）第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月新進展2004年Yasufuku報道采用整合了凸陣探頭和獨立工作通道的新型氣道內超聲探頭進行實時氣道內超聲引導下經(jīng)纖支鏡針吸活檢，可采用多普勒超聲區(qū)別血管，鑒別良性和惡性縱隔和肺門淋巴結的敏感性、特異性和準確性分別為95.7%、100%和97.1%。第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)超聲診斷肺癌侵犯主動脈CTA顯示腫瘤與主動脈接觸長度為5cm，但無清晰示主動脈壁結構是否被侵犯。超聲B顯示動脈壁與縱隔胸膜仍然是完整的，分期為T2。圖C所示：左肺上葉有增強的病灶區(qū)與主動脈弓、降主動脈有小部分的接觸。圖D示：超聲顯示腫瘤與動脈壁之間邊界有不完全性的破壞。意味著手術不能完全切除病灶第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月CT掃描A和磁共振B）顯示可疑有主動脈侵潤而橫向C和縱向D）經(jīng)超聲顯示主動脈壁和縱隔胸膜的邊界仍然完整

第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性肺栓塞。經(jīng)食道的TEE、CT檢查，顯示了較大且不活動的附壁血栓，使右肺動脈主干變得狹窄：在經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）（上）水平面；（中）豎直面；螺旋CT（下）第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月上部淋巴結（11s）定位于肺動脈和中間干之間。雖然淋巴結直徑<10mm，但是淋巴結與肺動脈之間的廣泛接觸提示其直接侵潤了肺動脈

第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月采用經(jīng)支氣管鏡氣道內超聲(EBUS)明顯可見上部淋巴結（11s）腫大，其直徑>10mm，且未侵潤肺動脈（上）。但是，在胸部CT掃描上無法清楚顯示（下）。

第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月采用經(jīng)支氣管鏡氣道內超聲(EBUS)觀察到上部淋巴結(11s)腫大，直徑<10mm，并且沒有直接侵潤肺動脈（上）。但是，在胸部CT掃描上無法清楚顯示（下）。第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月下部淋巴結(11i)與肺動脈接觸處，肺動脈邊緣不規(guī)則，表明其直接浸潤肺動脈（上）。但是，胸部CT顯示下部淋巴結(11i)不清楚（下）

第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評價作為氣道內窺鏡的延伸，使內窺鏡探查的范圍明顯擴大。對原有的盲點如縱膈等部位可以進行探查新的研究和新的技術可以具有分辯良惡性病變的能力胸片或CT提示腫瘤侵犯臨近的主動脈,有必要進一步的超聲檢查,而且應該根據(jù)檢查結果選擇適當?shù)闹委煼椒ǖ?0頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月自體熒光支氣管鏡技術

—檢測早期肺癌異常增生和原位癌診斷準確率由15%提高至39%；活檢陽性率由30%提高至78%。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月自體熒光支氣管鏡（AFB）

—種類和原理癌組織熒光減弱現(xiàn)象

—LIFEsystem（Xillix,Canada）

上皮增厚癌組織充血（Hb吸收所有綠光）癌基質氧化還原改變（減低熒光素濃度）癌組織熒光增強現(xiàn)象

—D-light/AFsystem（Storz,Germany）

藥物HpD、ALA易蓄積癌組織且排泄慢第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月激光成像熒光氣管鏡（LIFE）第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月卵圓形棕紅色熒光--原位癌

第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月77歲男性,吸煙,痰細胞陽性胸片示COPD,CT未見占位,原位癌第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月D-Light/AFSystem—病例同時具備三種模式白光模式（常規(guī)纖支鏡），自體熒光（ＡＦ），藥物（ALA)誘導熒光模式（即ＡＩＡＦ）WLBAFAIAF第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評價實用價值不高，研究的結果是陽性病人來篩選，價值有過高估計。作為普查工具有一定價值，但有限?，F(xiàn)在的光學電子鏡有類似的強化功能價格昂貴，專用電子鏡不利推廣第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內消融技術激光高頻電灼氬氣刀微波冷凍第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥氣管、支氣管原發(fā)與轉移性惡性腫瘤醫(yī)源性因素所致氣管、支氣管狹窄氣管、支氣管肉芽腫性病變氣管、支氣管良性病變第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項氣管-支氣管腔外壓性狹窄，是消融治療的絕對禁忌癥氣道長距離漏斗狀狹窄伴黏膜下浸潤時，治療效果較差氣道完全閉塞時，術前必須評價阻塞的路徑和阻塞遠端的情況，否則易致管壁穿孔。遠端肺組織如喪失氣體交換能力，消融治療已沒有必要。腫瘤侵蝕氣管后壁并影響食管時，治療出現(xiàn)穿孔和形成竇道的幾率很高。放療的肺癌患者，由于放療期間易致氣管壁扭曲、軟化，治療也易致穿孔消融治療肺上葉病變，該位置接近大血管，易致大出血小細胞肺癌和淋巴瘤呈彌漫性病變，化療可取得良效，選擇消融治療應掌握好時機。出血素質、電解質紊亂、低血壓狀態(tài)、嚴重感染等均應認為禁忌癥。帶有心臟起搏器者，不宜行電熱消融治療。第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥心血管系統(tǒng)。較常見，主要有心肌梗塞、心動過緩、心臟停搏和心功能不全大出血

氣道穿孔

術后低氧血癥

氧燃燒

阻塞性肺炎

第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評價療效可靠，副作用少激光消融技術具有消融速度快、視野干凈、出血少等優(yōu)點,但設備昂貴電熱消融技術最大的優(yōu)點是操作方便、治療費用低臨床療效主要與操作者對相應設備的熟悉程度和操作經(jīng)驗有關。第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一些爭議惡性病變，良性新生物的消融治療爭議不多支氣管內膜結核造成氣道狹窄爭議較大，因為病變的成因是氣道粘膜下層受到侵犯而疤痕組織或肉芽組織增生，這種增生是伴隨結核的炎癥發(fā)展，如果在這時進行消融治療，常常會出現(xiàn)反復消融和反復增生的情況，導致病人有進行10次以上的消融治療和超過50次的內窺鏡檢查，通過不斷使用活檢鉗清除壞死組織，這也增加了消融后氣道壁穿孔的危險，這些治療并不能停止疤痕的增生，也沒有很完美的處理辦法，反復的高壓球囊擴張可以達到部分的目的，盡管目前還處于探索階段，建議對有關病例少做損傷氣道壁的氣道消融操作為好，但病情多變，難以進行一概而論。第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內支架惡性腫瘤造成狹窄不能手術者原發(fā)腫瘤外壓式環(huán)氣管生長者繼發(fā)氣道腫瘤：甲狀腺癌，食道癌氣道良性狹窄感染造成的氣管狹窄：主要是結核創(chuàng)傷后氣道狹窄，愈合過程瘢痕狹窄氣管插管損傷：肉芽增生，套管摩擦各種原因導致的氣管軟化其它：腫大的甲狀腺或異常的血管壓迫不能手術者第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月各種支架簡介大致分四類硅銅類支架：Dumon、Polyflex金屬類支架：Palmaz、Gianturco、Ultraflex國產支架帶膜支架混合類：OrlowskiDynamaic第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月目前應用的的氣道支架第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月放置支架方法（1）全麻氣管插管：纖支鏡檢查狹窄部位和范圍X光透視下體表作標記狹窄嚴重先做擴張導絲導引支架到狹窄部位，釋放支架檢查后退出纖支鏡和插管第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月放置支架方（1）全麻氣管插管：纖支鏡檢查狹窄部位和范圍X光透視下體表作標記狹窄嚴重先做擴張導絲導引支架到狹窄部位，釋放支架檢查后退出纖支鏡和插管第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月支架釋放完成第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一些爭議爭議主要是在并發(fā)癥方面良性氣道狹窄的支架治療，狹窄病變主要有氣管支氣管內膜結核、氣管插管或切開導致氣管壁損傷、創(chuàng)傷、不同原因引起的局部和廣泛氣管支氣管軟骨軟化、肺移植后的氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管引起狹窄而病情又不適宜手術者。有時盡管支架的療效不錯，但由于并發(fā)癥持續(xù)存在，也有爭議。主要并發(fā)癥有支架內肉芽組織增生和反復感染、分泌物貯留導致阻塞。與病變傷及粘膜下層和病變相關的部分肺功能較差有關，且互相影響和發(fā)展。并發(fā)癥導致的咳嗽、咳痰、反復感染和再狹窄病變長期存在和需要長期治療，病人生活質量不佳近年有提出盡量避免放置支架而盡可能使用其他替代療法第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內高壓球囊擴張術是我國醫(yī)生針對常見的器質性氣道狹窄性疾病――氣道內膜結核所進行的一個有益的探索，是支架治療的基礎上或者觀察過程中銜生出來的方法，通過幾年的交流和總結，這個療法療效是肯定的，遠期的療效觀察不多，但從我們自己的實踐中也看到療法的療效的可靠，我們觀察了約20例，14例病人經(jīng)過1～3次的擴張，狹窄病變明顯改善，療效約3～6個月，一些病人觀察2周后沒再復診，所以隨訪不嚴密，復習了國內的一些文獻的結果，也發(fā)現(xiàn)療效基本上是正面，同時合并癥極少，我們覺得這個療法應該總結、規(guī)范，讓他變成我國氣道內膜結核的一個基本療法

第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月工具支氣管鏡高壓注射器高壓球囊金屬球囊導絲第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月操作方法探查狹窄部位、長度監(jiān)護局麻聲門、狹窄部位置入支氣管鏡置入導絲退出支氣管鏡通過導絲導入球囊高壓注射器3~5大氣壓排出壓力抽出導絲球囊第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月左主支氣管內膜結核壓力低向高遞增擴張時間1~3分鐘每周一次，1~6次，平均2.3次擴張從直徑2.9到6.9mm3~6月療效第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥出血少量氣胸、縱膈氣腫胸痛氣道痙攣氣道軟骨軟化總體發(fā)生率低、安全、療效直接、費用低第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內科胸腔鏡第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別內科外科目的診斷治療設備簡單復雜麻醉局麻全麻進入單個三個場所窺鏡室手術室費用數(shù)百數(shù)萬醫(yī)院大、小醫(yī)院大醫(yī)院第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月硬鏡和軟鏡氣胸軟鏡沒有解決漏氣問題視野太小，對胸腔大的范圍易漏診光源亮度不足，未能準確觀察。操作的方式完全不一樣進