附表1受理編號：受理日期： 年 月 日江西省公共場所衛(wèi)生許可申請表申請項目：辦證□ 延續(xù)□ 變更□ 補證□申請單位（公章：江西省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明請如實填寫申請材料，提供的相關(guān)材料真實有效；跡提交的材料應(yīng)按順序裝訂成冊，并逐頁加蓋公章。申請單位法人代表明、號碼證明、號碼單位地址（注冊地址）從業(yè)職工人數(shù)場所建筑面積㎡

聯(lián)系電話聯(lián)系電話經(jīng)營場所地址原衛(wèi)生許可證號申請許可項目（在申請項目后：1、賓館□、酒店□、旅店、旅館、招待所□、度假村□；2、沐浴場所□、美發(fā)場所□、生活美容場所□；3、影劇院、錄像廳（室）□、游藝廳（室）□、舞廳□、音樂廳□；4、游泳場所□；5、展覽館、博物館□、美術(shù)館□、圖書館□；6、商場（店）□、書店□；7、候車（船）室□。衛(wèi)生制度（：1、顧客用品用具衛(wèi)生制度□：清洗制度□、消毒制度□、領(lǐng)用更換登記制度□、索證驗收制度□；2、從業(yè)人員衛(wèi)生制度□：健康教育制度□、個人衛(wèi)生制度□、培訓(xùn)考核制度□、崗位制度□；3、衛(wèi)生管理檔案制度□；4、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度□；5、公共場所傳染病防治與危害健康事故應(yīng)急預(yù)案或方案□；6、二次供水設(shè)施衛(wèi)生管理制度□；7、衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備維護制度□；8、禁煙制度□。衛(wèi)生設(shè)施（：1、公共用品用具專用清洗、消毒等設(shè)施□；2、公共用品用具專用保潔、儲藏等設(shè)施□；3、預(yù)防控制控制蚊、蠅、蟑螂、鼠和其他病媒生物的設(shè)施□；4、廢棄物存放專用設(shè)施□；5、設(shè)置醒目的禁止吸煙警語和標(biāo)志□；6、公共衛(wèi)生間；7、機械通風(fēng)設(shè)施□；8、衛(wèi)生檢測設(shè)施□。申報材料（由受理部門核對材料并在相應(yīng)項目后□打√：（一）首次許可：1、衛(wèi)生許可證申請表□；2、衛(wèi)生許可告知承諾書□；3（定代表人或者負(fù)責(zé)人）和經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件□；4、公共場所地址平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（或現(xiàn)場環(huán)境照片），公共場所地址方位示意圖由許可受理人員補充□；5（首次許可的，以上兩份檢測報告可在現(xiàn)場復(fù)核時提供，衛(wèi)生許可審批部門事后補錄）6.公共場所衛(wèi)生管理制度□。（二）延續(xù)1.衛(wèi)生許可申請表□；2.原衛(wèi)生許可證原件□；3（定代表人或者負(fù)責(zé)人）和經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件□；4.公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告（31）。（三）變更1.衛(wèi)生許可申請表□；2.原衛(wèi)生許可證原件□；3（定代表人或者負(fù)責(zé)人）和經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件□；4.關(guān)于變更內(nèi)容的證明材料□。（四）補證1.公共場所衛(wèi)生許可申請表□;2.理人辦理的提供委托代理書（法定代表人或負(fù)責(zé)人）和經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件□；3原衛(wèi)生許可證原件（原件破損的）□。申請變更經(jīng)營項目：變更前經(jīng)營項目 變更后經(jīng)營項目申請變更理由：申報資料審查意見（：材料齊全，填寫完整，準(zhǔn)予許可。材料不齊全，已一次性告知補齊□。不屬于許可范圍□。衛(wèi)生許可審批受理人員（簽名

年 月 日衛(wèi)生許可審批部門審核意見：單位名稱：法定代表人：單位地址：經(jīng)營場所地址：許可項目：經(jīng)營方式：許可證號：發(fā)證日期：使用年限：年年月月日至日年 月 日經(jīng)辦人： 科室負(fù)責(zé)人： 單位負(fù)責(zé)人：年 月 日（公章）2

公共場所衛(wèi)生許可告知承諾書依據(jù)江西省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于深化公共場所衛(wèi)生監(jiān)督（贛衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2018〕1號省范圍內(nèi)公共場所衛(wèi)生許可全面實施告知承諾制?，F(xiàn)將公共場所衛(wèi)生許可有關(guān)內(nèi)容一次性告知如下：一、江西省公共場所衛(wèi)生許可監(jiān)督范圍督范圍分為七類十七種：住宿場所；沐浴場所、美發(fā)場所、生活美容場所；影劇院、錄像廳(室)、游藝廳(室)、舞廳、音樂廳；游泳場所；展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書館；商場（店、書店；候車（船）室。其中，部分公共場所概念及適用范圍如下：住宿場所：旅館、招待所、度假村等住宿場所。沐浴場所：指從事經(jīng)營服務(wù)的公共沐浴室。包括浴池、30不包括淋浴、汗蒸場所、嬰兒洗浴場所。美發(fā)場所：指根據(jù)賓客的頭型、臉型、發(fā)質(zhì)和要求，運為其提供剪發(fā)、秀發(fā)、發(fā)型設(shè)計、修剪造型、發(fā)質(zhì)養(yǎng)護和燙染30平方米及以上的場所。不包括流動理發(fā)攤點。生活美容場所：指根據(jù)賓客的臉型、皮膚特點，運用手法技術(shù)、器械設(shè)備并借助化妝、美容護膚等產(chǎn)品和儀器，為其提供非創(chuàng)傷性和非侵入性的皮膚清潔、護理、保養(yǎng)、修飾服務(wù)30療美容、減肥和按摩場所。游藝廳（室6.舞廳：指以營利為目的，并向公眾開放、消費者自娛自樂的歌舞場所，包括歌舞廳、迪廳、KTV場所、卡拉OK場所等各類歌舞娛樂場所。游泳場所：指提供游泳健身、訓(xùn)練、比賽、娛樂活動的（域江河湖泊等天然游泳場。不包括嬰兒游泳場所和充氣式、支架式等可移動的游泳場所。商場（店、書店：300平方米以上的各類百貨大樓、超市、綜合性或?qū)I(yè)性商場（商店（店候車（船）室：船室、長途汽車候車室，地鐵候車室。二、公共場所開辦前應(yīng)具備以下條件（一）場所；（二質(zhì)、采光、照明、噪音、顧客用具和衛(wèi)生設(shè)施等項目符合相應(yīng)的國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，衛(wèi)生檢測報告或評價報告合格；（三）從業(yè)人員經(jīng)健康檢查和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格；（四三、申請衛(wèi)生許可應(yīng)提交以下材料，材料內(nèi)容真實有效（一）首次辦證衛(wèi)生許可申請書；衛(wèi)生許可告知承諾書；法定代表人或者負(fù)責(zé)人的身份證明原件（本人到場的委托他人辦理的，需提交法定代表人或者負(fù)責(zé)人的身份證明復(fù)印件，委托代理人的身份證原件及委托書；公共場所地址平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（境照片，公共場所地址方位示意圖由許可受理人員補充；有資質(zhì)的衛(wèi)生檢測機構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測報告或者評價報告（2監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)對申請單位進行衛(wèi)生許可現(xiàn)場復(fù)核時提供；公共場所衛(wèi)生管理制度。（二）延續(xù)位提出延續(xù)申請，逾期者按照首次申請重新辦理。衛(wèi)生許可申請表；原衛(wèi)生許可證原件；法定代表人或者負(fù)責(zé)人的身份證明原件（本人到場的委托他人辦理的，需提交法定代表人或者負(fù)責(zé)人的身份證明復(fù)印件，委托代理人的身份證原件及委托書；公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告（有資質(zhì)的衛(wèi)生檢測機31出具（檢測項目見附表3。（三）變更申請變更單位名稱、法定代表人和負(fù)責(zé)人的、因城市統(tǒng)一規(guī)劃而變更單位地址或門牌號名稱，應(yīng)當(dāng)直接向原發(fā)證的行政部門提出申請。新證沿用原許可證編號，許可證有效期限不變衛(wèi)生許可申請表；原衛(wèi)生許可證原件；法定代表人或者負(fù)責(zé)人的身份證明原件（本人到場的印件，委托代理人的身份證原件及委托書；關(guān)于變更內(nèi)容的證明材料。（四）補證發(fā)”字樣，原有效期限不變。補辦公共場所衛(wèi)生許可證的,應(yīng)當(dāng)提交以下材料:公共場所衛(wèi)生許可申請表;法定代表人或者負(fù)責(zé)人的身份證明原件（本人到場的委托他人辦理的，需提交法定代表人或者負(fù)責(zé)人的身份證明復(fù)印件，委托代理人的身份證原件及委托書；遺失公共場所衛(wèi)生許可證書面說（）（五）注銷有下列情形之一的，縣級以上衛(wèi)生計生行政部門按照衛(wèi)生部1.衛(wèi)生行政許可證有效期屆滿未延續(xù)的；被有關(guān)部門注銷或者吊銷營業(yè)執(zhí)照的；法人或其他組織依法終止的；衛(wèi)生行政許可被依法撤銷、撤回的；因不可抗力導(dǎo)致衛(wèi)生行政許可事項無法實施的；法律、法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)注銷衛(wèi)生行政許可的其他情形。四、許可材料要求準(zhǔn)確，字體應(yīng)工整，空項處以“無”字填寫。申報材料的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、完整，復(fù)印件應(yīng)和原件一致A4規(guī)格紙(圖紙除外)，許可后，衛(wèi)生許可審批部門、衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)、公共場所衛(wèi)生許可申請單位各留存一份。名稱頁數(shù)和頁碼。五、公共場所經(jīng)營者應(yīng)遵守以下法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求（一《中華人民共和國行政許可法》（二《公共場所衛(wèi)生管理條例》（三《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細(xì)則》（四）（贛衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2018〕1）（五）公共場所相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求1（GB9663—1996）《文化娛樂場所衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB9664—1996)（GB9665—1996）（GB9666-1996）（GB9667—1996）(GB9669—1996)《商場（店（GB9670—1996）（GB9672—1996）（WS394-2012）《住宿業(yè)衛(wèi)生規(guī)范（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2007〕221）（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2007〕205）六、法律責(zé)任與衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)營活動，否則按照未取得《公共場所衛(wèi)生許可證》擅自開展經(jīng)營活動查處；取得《公共場所衛(wèi)生許可證》后，縣級以上衛(wèi)生許可審2請單位衛(wèi)生許可情況進行現(xiàn)場全覆蓋核查，復(fù)核許可材料的真實性和經(jīng)營者依法經(jīng)營情況，發(fā)現(xiàn)許可材料與實際不符，可以更正的，經(jīng)營者應(yīng)立即整改到位；經(jīng)營者不能整改到位的，縣級以上衛(wèi)生許可審批部門應(yīng)及時依法撤銷行政許可并公告，衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)將予以從重處罰。衛(wèi)生許可審批部門（公章：年 月 日公共場所衛(wèi)生許可承諾書依據(jù)江西省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于深化公共場所衛(wèi)生監(jiān)督（贛衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2018〕1號諾如下：本人（單位）達到告知的衛(wèi)生許可條件；（單位承諾在達到法定條件前不得開展相關(guān)經(jīng)營活動；本人（單位）承諾在經(jīng)營活動中遵守相關(guān)的法律法規(guī)標(biāo)4.本人（單位）2檢測機構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測報告或者評價報告（可現(xiàn)場復(fù)核時提供；本人（單位）承諾接受監(jiān)督執(zhí)法檢查；本人（單位）所填寫內(nèi)容和提交的材料真實有效。承諾人（單位公章：法定代表人（簽名： 委托代理人（簽名年 月 日3

江西省公共場所衛(wèi)生檢測項目表序號 類別

檢測對象室內(nèi)空氣、公

檢測項目CO、COPM氣細(xì)菌總數(shù)、臺面照度、噪聲、床位占2面積； 101 住宿場所

共用品用具

茶具、毛巾和床上臥具的細(xì)菌總數(shù)、大腸菌群、致病菌（沐浴場所

室內(nèi)空氣、沐浴水、公共用

臉（腳）盆、浴盆、座墊、拖鞋的致病菌（金黃色葡萄球菌。CO、CO、照度、水溫、浴池水濁度；床上臥具、毛巾、茶2的細(xì)菌總數(shù)、大腸菌群、金黃色葡萄球菌；美容美發(fā)場所

品用具室內(nèi)空氣、公共用品用具

修腳工具的大腸菌群和金黃色葡萄球菌。1.室內(nèi)空氣中的CO、CO、甲醛、可吸入顆粒物PM、氨、空氣細(xì)菌總數(shù)20黃色葡萄球菌；毛巾的細(xì)菌總數(shù)、大腸菌群和金黃色葡萄球菌。影劇院、錄像

CO、CO、甲醛、可吸入顆粒物PM舞廳、音樂廳

室內(nèi)空氣

空氣細(xì)菌總數(shù)、動態(tài)噪聲。 2室內(nèi)空氣、游 1.場館內(nèi)空氣中冬季室溫、相對濕度、風(fēng)速、二氧化碳、空氣細(xì)菌總數(shù)；游泳場所

泳池水、浸腳

pH池水展覽館、博物館美術(shù)館圖 室內(nèi)空書館

浸腳池水余氯。室內(nèi)空氣中的溫度相對濕度風(fēng)速CO甲醛可吸入顆粒物PM、菌總數(shù)、噪聲、臺面照度、采光系數(shù)。 2 10商場(含超市)、 室內(nèi)空氣中的溫度、相對濕度、風(fēng)