1、新生兒骨折的護(hù)理新生兒科 張婧晶新生兒骨折 新生兒骨折是分娩的一種并發(fā)癥 , 是分娩導(dǎo)致的一種產(chǎn)傷。 由于生產(chǎn)的牽引, 胎兒可能發(fā)生鎖骨、肱骨的骨折或肩關(guān)節(jié)脫臼, 最常見的骨折為鎖骨骨折 1。疾病概述 新生兒骨折的常發(fā)生于體重過大、分娩困難的嬰兒，男女比例為2：1。是由于胎兒迅速下降，前肩胛部擠向產(chǎn)婦的骨盆恥骨聯(lián)合處，使脆弱的鎖骨極度彎曲而發(fā)生骨折；助產(chǎn)人員牽拉胎兒肩部用力過猛，強(qiáng)拉胎兒娩出至骨盆口時(shí)，兩肩劇烈向內(nèi)壓而引起。骨折多發(fā)生于中央或中外1/3段，呈橫形骨折，并有移位。疾病類型一、鎖骨骨折鎖骨骨折是產(chǎn)時(shí)損傷性骨折中最常見的一種。常發(fā)生在 巨大胎兒肩周徑過大、肩部娩出困難時(shí)，亦可發(fā)生在臀

2、位牽引時(shí)， 順產(chǎn)時(shí)偶爾見到。損傷側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)受到影響或完全不能活動(dòng)。體格 檢查時(shí)，見局部腫脹，折斷處有骨摩擦音，必要時(shí)作X線攝片方可確診。二、肱骨骨折肱骨骨折大都因臀位手術(shù)產(chǎn)引起。骨折多發(fā)生于骨干中段， 系橫斷骨折，有移位。三、股骨骨折在臀牽引時(shí)，用手勾出下肢，容易造成股骨骨折。骨折后局 部腫脹嚴(yán)重及骨磨擦音，同時(shí)由于屈肌的收縮，使近側(cè)斷端向前移位， 造成向前成角畸形。01鎖骨骨折的原因分析鎖骨骨折孕婦因素 高齡產(chǎn)婦產(chǎn)道彈性降低，堅(jiān)韌，順應(yīng)性差，容易導(dǎo)致胎肩娩出困難，發(fā)生鎖骨骨折。初產(chǎn)婦由于心理壓力及產(chǎn)道不能適應(yīng)突然的負(fù)荷所致擴(kuò)張程度不滿意，也容易出現(xiàn)胎兒娩出困難，加之助產(chǎn)方式不當(dāng)，易出現(xiàn)胎兒鎖

3、骨骨折等相關(guān)并發(fā)癥，而同時(shí)合并有以上兩種綜合因素，則使鎖骨骨折的發(fā)生率大大增加。 胎兒因素 新生兒鎖骨骨折發(fā)生部位與其解剖、生理特點(diǎn)有關(guān)。鎖骨位于胸部前上方，有兩個(gè)生理彎曲，內(nèi)半段向前凸，外半段向后凸，略呈S狀，內(nèi)側(cè)2/3前凸，呈園柱和棱柱狀；外側(cè)1/3后凸，為扁平狀。大部分患兒鎖骨骨折發(fā)生于中1/3處，且新生兒骨質(zhì)含礦物質(zhì)少，骨強(qiáng)度低，尤易發(fā)生骨折。產(chǎn)科因素 巨大兒或者骨盆相對(duì)較小，由于難產(chǎn)而易發(fā)生鎖骨骨折；因產(chǎn)力過強(qiáng)時(shí)宮縮較強(qiáng)，第二產(chǎn)程進(jìn)展迅速，使胎頭娩出過快，或胎肩隨胎頭轉(zhuǎn)位，胎頭娩出后，胎肩仍在骨盆斜徑上，由于產(chǎn)力過強(qiáng)使胎兒鎖骨在恥骨弓受到快速擠壓碰撞而造成骨折。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患側(cè)鎖

4、骨局部腫脹、淤血、骨擦音, 擁抱反射減少或消失,患側(cè)肢體活動(dòng)受限, 哭鬧, 在移動(dòng)患側(cè)手臂時(shí)哭鬧尤甚。 發(fā)生骨折時(shí)間最早在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)(分娩中娩肩時(shí)、剖宮產(chǎn)臀位牽引聽到骨折聲 )5例 , 其余 10例均在 24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn), 所有病例均在新生兒常規(guī)鎖骨觸診時(shí)發(fā)現(xiàn), 并經(jīng) X線攝片確診診斷檢查一、有手術(shù)產(chǎn)史。二、查體發(fā)現(xiàn)鎖骨、肱骨或股骨骨折處局部有飽滿感及壓 痛，兩側(cè)不對(duì)稱，以及骨折斷裂感。三、X線攝片可明確骨折的部位、性質(zhì)及其它合并情況。并發(fā)癥鎖骨下血管損傷臂叢神經(jīng)損傷骨折延遲愈合或不愈合內(nèi)固定松脫或斷裂肩關(guān)節(jié)功能受限創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎胸膜尖損傷致血?dú)庑貍诟腥咀o(hù) 理觀察： 注意給新生兒進(jìn)行各項(xiàng)操作

5、時(shí)觸到鎖骨時(shí)是否哭鬧明顯，局部軟組織有無腫脹、壓痛，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)情況。護(hù) 理?？谱o(hù)理： 局部用8字繃帶固定的患兒，應(yīng)經(jīng)常檢查其固定的況，即保持有效固定又不能壓迫腋窩過緊，如有血管神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)視病情隨時(shí)給與調(diào)整。臥床時(shí)應(yīng)仰臥、免枕，肩胛區(qū)墊枕以使兩肩后伸。（注意腋下皮膚護(hù)理，防止皮膚糜爛。）集中治療和護(hù)理，保持功能位置。護(hù) 理指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬正確的喂養(yǎng)方法和進(jìn)行環(huán)抱式、或健側(cè)臥位姿勢哺乳，注意肢體的血運(yùn)及活動(dòng)情況，有無臂叢神經(jīng)損傷及麻痹等癥狀。加強(qiáng)健康宣教，使產(chǎn)婦及家屬了解新生兒骨折相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，以積極配合治療。02股骨骨折的原因分析股骨干骨折定義股骨小轉(zhuǎn)子下2-5cm及股骨髁上2

6、-4cm處的骨折。解 剖 部位：股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下 25 cm至股骨髁上24cm之間的管狀骨。股骨粗線：后方有一隆起的粗線，為肌肉附著處。解 剖骨干有輕度向前彎曲的弧度，有利于伸膝功能。其髓腔呈圓形，上、中1/3的內(nèi)徑大體一致，下1/3的內(nèi)徑較膨大。解 剖大腿部的血管神經(jīng)在大腿周圍有股動(dòng)脈及其分支分布。坐骨神經(jīng)在大腿后方行走。在股骨干下1/3血管、神經(jīng)緊貼骨骼，此處骨折易并發(fā)神經(jīng)、血管損傷。病 因病因：1. 股骨干骨折多由強(qiáng)大的間接暴力和直接暴力所致。2. 重物直接打擊、車輪輾軋、火器性損傷等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的橫形或粉碎性骨折，同時(shí)有廣泛軟組織損傷。高處墜落傷、機(jī)器扭轉(zhuǎn)傷

7、等間接暴力作用，常導(dǎo)致股骨干斜形或螺旋形骨折，周圍軟組織損傷較輕。兒童常見于斜形或螺旋形骨折。股骨干不同部位骨移位機(jī)制X線表現(xiàn)股骨干的正側(cè)位X線平片可以明確診斷和顯示骨折的特點(diǎn)及移位。股骨干上1/3骨折發(fā)生于股骨干上1/3處的骨折。移位：遠(yuǎn)折段受髂腰肌、臀中肌、臀小肌外旋肌群的作用，向前、外及外旋方向移位，遠(yuǎn)折段則可受內(nèi)收肌群的牽拉向內(nèi)、向后方向移位，造成向外成角及短縮畸形。股骨干中1/3骨折發(fā)生于股骨干中部1/3處的骨折。移位：骨折端位移無一定的規(guī)律，與暴力方向有關(guān)；若骨折端接觸而無重疊時(shí)，由于內(nèi)收肌的作用，骨折可向外成角。臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹和畸形活動(dòng)障礙遠(yuǎn)端肢體異常扭曲，出現(xiàn)反?；顒?dòng)、

8、骨擦音診 斷股骨干骨折一般是有高能量損傷引起的，診斷起來相對(duì)比較容易，但須謹(jǐn)防遺漏股骨頸（股骨轉(zhuǎn)子體征）、膝關(guān)節(jié)（膝部體征）等其他部位的損傷（及其他合并傷）。小兒股骨骨折的治療兒童股骨干骨折，在成長期間，能自行矯正15成角，重疊約2cm，再者骨折愈合快特點(diǎn)，所以兒童股骨干骨折多采用非手術(shù)治療。（1）小夾板固定法對(duì)無移位或移位較少的新生兒產(chǎn)傷骨折，將患肢用小夾板或圓形紙板固定23周。對(duì)移位較多或成角較大的骨折，可稍行牽引，再行固定。因新生兒骨折愈合快，自行矯正能力強(qiáng)，有些移位、成角均可自行矯正。（2）懸吊皮牽引法適用于34歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時(shí)垂直向上懸吊，其重量以患兒臀

9、部稍稍離床為度。患肢大腿綁夾板固定。為防止骨折向外成角，可使患兒面向健側(cè)躺臥。牽引34周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。兒童股骨橫行骨折，常不能完全牽開而呈重疊愈合。開始雖然患肢短縮，但因骨折愈合期，血運(yùn)活躍患骨生長加快，約年余二下肢可等長。垂直懸吊皮膚牽引治療適應(yīng)癥：6個(gè)月以上到3歲兒童非開放性股骨干骨折。禁忌癥：1）對(duì)膠布過敏史； 2）皮膚有損傷或炎癥者； 3）肢體有血循環(huán)障礙者，如靜脈炎、慢性潰瘍、 血管硬化及栓塞者； 4）骨折嚴(yán)重錯(cuò)位需要重力牽引方能矯正畸形者。垂直懸吊皮膚牽引方法1. 評(píng)估患兒下肢長度。2. 用粘膏條兩根貼于患兒雙下肢內(nèi)外側(cè)，長度達(dá)于 大腿根部；或牽引自骨折水

10、平面或以上1cm處開始 。3. 患側(cè)及健側(cè)兩側(cè)同時(shí)牽引，兩腿同時(shí)垂直向上懸吊。牽引準(zhǔn)備1. 準(zhǔn)備好所需用的牽引架及附屬裝置（牽引床最好）。2. 寬膠布；3. 繃帶；4. 紗布或棉花，保護(hù)骨突處；5. 牽引繩；6. 患者皮膚準(zhǔn)備，除緊急情況下，一般需對(duì)患者皮膚清洗干凈。7. 砝碼。垂直懸吊皮膚皮膚牽引新生兒股骨骨折懸吊牽引垂直懸吊皮膚牽引時(shí)間時(shí)間：3 4 周，根據(jù)X 線片顯示骨愈合情況, 去掉牽引。負(fù)重時(shí)間：56周后開始。垂直懸吊皮膚牽引注意事項(xiàng)1. 牽引重量以患兒臀部稍離床面為度（一般為5-10cm）。2. 要求健側(cè)牽引重量應(yīng)適度輕于患側(cè)。3. 牽引后建議必須小夾板固定。外固定可以防止骨折移位

11、、 成角畸形。同時(shí)可以使治療、護(hù)理更為方便。4. 定期攝片，了解骨折位置情況，有利于調(diào)整牽引重量。5. 注意雙下肢血循環(huán)情況，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(如缺血 性肌攣縮和壞死，甚至截肢)。6. 小兒皮膚軟嫩，對(duì)膠布反應(yīng)較大，易出現(xiàn)皮膚水泡形 成，皮炎出現(xiàn)。7. 牽引后膠布及繃帶易滑脫，滑脫這應(yīng)及時(shí)更換。股骨干骨折并發(fā)癥1.失血性休克一側(cè)閉合的股骨干骨折，其失血量可達(dá)到500-1500ml，故失血量休克最常見。2.此外還可并發(fā)擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征。3.血管、神經(jīng)損傷（下1/3骨折）等并發(fā)癥。護(hù)理nursing護(hù)理nursing牽引護(hù)理1.除保持臀部離開床面外，并應(yīng)注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松

12、緊 程度，及時(shí)調(diào)整，以防足趾缺血壞死。2. 牽引力的方向應(yīng)和股骨干重軸成一直線，牽引繩應(yīng)在滑輪內(nèi)。注意：牽引期間應(yīng)經(jīng)常測量患者兩腿的長短，并定期協(xié)助病人拍X線片檢查，以便使治療上根據(jù)病情調(diào)整重量或解除牽引，避免過牽而引起骨折端分離移位。若一旦過度牽引，應(yīng)立即根據(jù)病情減輕牽引重量，囑患者進(jìn)行患肢肌肉收縮活動(dòng)，縱向擠壓等，以增加嵌插力使分離逐步恢復(fù)正常。器械性壓瘡健康宣教1. 向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)。股骨干骨折常采用保守療法，因大腿周圍的肌肉豐富，不適于石膏固定，因此多采用牽引方法，一般做皮牽引。2. 3歲以內(nèi)的小兒股骨干骨折必須行雙腿懸吊牽引，一條腿骨折，健腿也要上牽引。3. 強(qiáng)調(diào)維持正確牽引

13、體位的重要性及保持有效牽引的方法。4. 保持床鋪清潔、干燥，尿、糞浸濕的床單告知醫(yī)務(wù)人員， 以便及時(shí)更換。5. 告誡病人家屬畸形愈合的危害，取得病人及家屬的合作，不可隨意減輕牽引重量。預(yù) 后1. 一般預(yù)后良好。2. 新生兒骨折愈合能力強(qiáng)且快，一般于骨折的7-9天出現(xiàn)骨膜增生及骨痂形成，2周后可以臨床愈合。3. 1-2年內(nèi)隨著小兒的生長發(fā)育，畸形均可自行消失，完全恢復(fù)原狀，不會(huì)留有后遺癥及永久性畸性。隱性椎裂、脊髓脊膜膨出癥骶尾部長毛、皮膚大片青紫、尿床或腰部有軟性包塊。診斷檢查1、出生后即發(fā)現(xiàn)于腰骶部、頸后部或背部中線處有一軟性包塊，是否逐漸增大并于哭鬧時(shí)包塊張力增加，有無下肢畸形和大小便失禁，有無頭顱增大和智力減退。2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查兩下肢有無運(yùn)動(dòng)障礙和變形，大小便有無失禁，會(huì)陰部有無鞍形感覺障礙。3、局部檢查 注意腫塊大小和基底部的寬窄，透照時(shí)有無脊髓和馬尾神經(jīng)影，表面皮膚是否正常，或?yàn)榘胪该髂ぃ袩o潰瘍或穿孔漏液。4、脊柱X線平片了解椎骨的缺損部位和范圍。5、X線平片檢查 可顯示椎管骨質(zhì)發(fā)育缺