1、Intestinal Obstruction 外科學(xué)教研室腸梗阻、闌尾炎、腹部損傷第1頁(yè)，共49頁(yè)。 總 論 一、概念：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，稱腸梗阻。梗阻的部位可發(fā)生在十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸。梗阻的原因可有炎癥狹窄、粘連、糞塊、蛔蟲、腫瘤等。第2頁(yè)，共49頁(yè)。二、病因及分類（一）按梗阻發(fā)生的原因分類：1、機(jī)械性腸梗阻：腸腔變窄小或 堵塞，腸內(nèi)容物不能通過(guò)。*腸腔堵塞：寄生蟲、糞塊、大膽石、 異物等.*腸管受壓：粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓 疝、腫瘤等.*腸壁病變：先天性腸閉鎖、炎癥狹窄、 腫瘤等.第3頁(yè)，共49頁(yè)。2、動(dòng)力性腸梗阻：神經(jīng)反射和毒 素刺激引起腸壁肌功能紊亂，

2、腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，使腸 內(nèi)容物不能通過(guò)，但并無(wú)器質(zhì) 性腸腔狹窄。*腸麻痹：急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后、腹膜后血腫或感染等*腸痙攣：腸道功能紊亂、慢性鉛中毒等第4頁(yè)，共49頁(yè)。3、血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，腸管血 運(yùn)障礙，發(fā)生腸麻痹使腸 內(nèi)容物不能通過(guò)。*單純性：腸內(nèi)容物通過(guò)受阻， 腸管無(wú)血運(yùn)障礙。*絞窄性：腸內(nèi)容物不能通過(guò) 伴有血運(yùn)障礙。第5頁(yè)，共49頁(yè)。（二）按梗阻發(fā)生的部位分 1、高位：空腸上段至十二指腸 2、低位：空腸下段、回腸和結(jié)腸（三）按梗阻程度分1、不完全性：腸管部分堵塞，如 粘連、成角、壓迫等.2、完全性：腸管完全堵塞，如 腫瘤、 扭轉(zhuǎn)、套疊等.（四）按梗阻

3、發(fā)生快慢分1、急性：數(shù)小時(shí)，數(shù)天.2、慢性：數(shù)月，年 . 第6頁(yè)，共49頁(yè)。病理及病理生理（一）局部變化 1、梗阻上段 *腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 克服腸內(nèi)容物通過(guò) *腸腔積氣 腸管膨脹。氣體來(lái)源：吞 咽咽下的氣體（空氣）；腸道細(xì)菌分解 或發(fā)酵產(chǎn)生；血液彌漫至腸腔內(nèi)。*腸腔積液 腸管擴(kuò)大擴(kuò)張。 液體來(lái)源： 胃腸道分泌液。*梗阻部位越低，時(shí)間越長(zhǎng)，腸膨脹越明顯。第7頁(yè)，共49頁(yè)。2、梗阻下段*腸管癟陷、空虛、少量糞便。*擴(kuò)張腸管與癟陷交界處即為梗阻所在3、轉(zhuǎn)化 腸管膨脹 無(wú)血運(yùn)障礙 單純性 梗阻 腸壁變薄 腸腔壓力 有血運(yùn)障礙 絞窄性其中：腸腔病理改變：腸壁充水、水腫、 增厚、呈暗紅色，無(wú)光澤。病理生理改變：

4、組織缺氧，毛細(xì)血管通透 性增強(qiáng)，腸壁出血。表現(xiàn)：糞臭性滲出物、出血、穿孔。 第8頁(yè)，共49頁(yè)。（二）全身變化*體液?jiǎn)适?腸膨脹后果*毒素吸收與感染1、體液?jiǎn)适?胃腸道液丟失：主要是嘔吐引起 水丟失 等滲缺水，低滲缺水后果 電解質(zhì) Na+ K+ Cl- 酸堿失衡 代酸（小腸液丟失） 代堿（胃十二指腸液丟失）第9頁(yè)，共49頁(yè)。*腸膨脹：腸腔壓力，腸壁靜脈回流障礙，腸壁水腫，血漿向腸腔和腹腔滲出。 嚴(yán)重缺水.K+ Na+ Cl- 少尿.酸堿后 失調(diào) 代酸.肌無(wú)力.心律失常等果 血容量減少 休克 血液濃縮2、感染和中毒*細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生大量毒素 毒血癥 敗血癥*腸壁血運(yùn)障礙或失去活力，細(xì)菌滲透至腹腔

5、 嚴(yán)重腹膜炎和全身中毒第10頁(yè)，共49頁(yè)。3、休克*嚴(yán)重缺水，血液濃縮，血容量減少，電解質(zhì)紊亂，酸堿失調(diào)，細(xì)菌感染、中毒等*腸壞死、穿孔 急性腎衰、循環(huán)呼吸功能 死亡4、呼吸和循環(huán)功能障礙*腸膨脹或擴(kuò)張，腸積氣積液，膈肌上升，腹式呼吸減弱，腹內(nèi)壓增高，影響氣體交換*下腔靜脈回流受阻，呼吸、循環(huán)障礙第11頁(yè)，共49頁(yè)。三、臨床表現(xiàn) * 痛、吐、脹、閉1、腹痛*陣發(fā)性 機(jī)械性腸梗阻*持續(xù)性 絞窄性腸梗阻*腹痛劇烈無(wú)間歇，時(shí)間不斷縮短，無(wú)緩解期或緩解期越來(lái)越短 絞窄性腸梗阻第12頁(yè)，共49頁(yè)。2、嘔吐*早期 反射性，吐物為胃腸液 （十二指腸至回腸）*高位 早而頻繁，胃十二指腸 液（十二指腸至回腸）*

6、低位 遲而少，糞樣（回腸和結(jié)腸）*絞窄 較晚，咖啡色、血性*麻痹 較晚，溢出性第13頁(yè)，共49頁(yè)。3、腹脹*腹脹輕重與梗阻時(shí)間長(zhǎng)短、程度 和部位有關(guān)*高位 不明顯，以嘔吐為主，有 時(shí)可見(jiàn)胃型*低位 明顯，全腹，嘔吐不明 顯*扭轉(zhuǎn)（閉袢） 腹脹不均勻，不 對(duì)稱，有腹塊第14頁(yè)，共49頁(yè)。第15頁(yè)，共49頁(yè)。4、停止肛門排氣排便*低位、完全梗阻 停止*高位、不完全梗阻 可有排氣 排便、梗阻下段氣便可排出*絞窄 粘液便或血水便第16頁(yè)，共49頁(yè)。四、檢查1、一般檢查和分析*單純?cè)缙诠Ｗ?全身無(wú)明顯改變*晚期或絞窄 缺水征：唇干、干燥、眼窩內(nèi)陷、 皮膚彈性差或消失，尿 少或無(wú)尿 休克征：脈搏細(xì)速、血壓

7、下降、 面色蒼白、四肢發(fā)涼、 口唇紺紫第17頁(yè)，共49頁(yè)。中毒征：體溫升高、脈搏呼吸 增快、神志淡漠、WBC 等2、腹部四診*望診*胃腸型及蠕動(dòng)波 機(jī)械性腸梗阻*腹脹不對(duì)稱 腸扭轉(zhuǎn)、套疊、閉袢*觸診*壓痛無(wú)腹膜刺激征 單純性、機(jī)械性*固定壓痛和腹膜刺激征 絞窄性梗阻*壓痛包塊 絞窄腸袢*條索狀團(tuán)塊 蛔蟲性梗阻第18頁(yè)，共49頁(yè)。*叩診*鼓音 單純性、機(jī)械性梗阻*移動(dòng)性濁音 絞窄性梗阻*聽診*腸鳴音活躍、亢進(jìn)、氣過(guò)水聲、金屬音 機(jī)械性梗阻*腸鳴音減弱或消失 腸麻痹 3、直腸指診*腫塊 腫瘤、套疊腸頭、腸外腫 瘤壓迫*指套血染 絞窄性梗阻第19頁(yè)，共49頁(yè)。4、化驗(yàn)檢查*血象：Hb 紅細(xì)胞壓積 W

8、BC*尿：比重*生化及血?dú)猓篕+.Na+.Cl-.尿素氮、 肌苷、血?dú)獾?，可了解電解質(zhì)紊 亂、酸堿失衡、腎功能狀況*嘔吐物、糞便檢查：大量RBC、 隱血試驗(yàn)陽(yáng)性第20頁(yè)，共49頁(yè)。5、X線檢查：透視、腹部平片（站立位、臥位）*腸道積氣、液氣平面 空腸 “魚肋骨刺”表現(xiàn) 結(jié)腸 結(jié)腸袋影*假腫瘤征*閉袢腸影第21頁(yè)，共49頁(yè)。第22頁(yè)，共49頁(yè)。大跨度腸袢，全腹分布，腸鳴音亢進(jìn)第23頁(yè)，共49頁(yè)。第24頁(yè)，共49頁(yè)。第25頁(yè)，共49頁(yè)。第26頁(yè)，共49頁(yè)。第27頁(yè)，共49頁(yè)。第28頁(yè)，共49頁(yè)。五、診斷（一）判斷是否有腸梗阻*四大癥狀特征+體征+X線檢查（二）是那一類型腸梗阻 是機(jī)械性還是動(dòng)力性*

9、癥狀、體征、手術(shù)史、感染、X線檢查第29頁(yè)，共49頁(yè)。三）是單純性還是絞窄性(最重要)有下列表現(xiàn)應(yīng)想到絞窄性腸梗阻：1）腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛、或陣發(fā)性加重之間仍然持續(xù)性腹痛、嘔吐早、劇烈而頻繁；*2）早期出現(xiàn)休克、抗休克治療后改善 不明顯*3）腹膜刺激征，體溫 ，脈率快，WBC*4）腹脹不對(duì)稱，局部隆起，壓痛性腫塊*5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排物為血性，腹穿抽出血性液*6）經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善*7）腹部X線檢查見(jiàn)到孤立、突出脹大腸 袢，不因時(shí)間改變位置，或有假腫瘤狀陰影，或腸間間隙增寬，提示腹腔積液第30頁(yè)，共49頁(yè)。第31頁(yè)，共49頁(yè)。四 ）是高位還是低位*高位

10、梗阻特點(diǎn)：嘔吐頻繁、腹脹不明顯*低位梗阻特點(diǎn)：嘔吐不明顯、腹脹非常 明顯第32頁(yè)，共49頁(yè)。第33頁(yè)，共49頁(yè)。五）是完全性還是不完全性*完全性：停止排氣排便、嘔吐頻 繁、腹脹明顯*不完全性：有排氣排便、嘔吐輕、 腹脹輕第34頁(yè)，共49頁(yè)。（六）是什么原因引起根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢 查等方面分析*粘連性梗阻 腹部手術(shù)史、損傷或 炎癥*嵌頓疝或絞窄疝 過(guò)去有腹外疝病 史、檢查確定*腸套疊 多發(fā)生于2歲以內(nèi)兒童*蛔蟲團(tuán) 兒童多見(jiàn)*腫瘤或糞塊 老年人多見(jiàn)第35頁(yè)，共49頁(yè)。六、治療（一）基礎(chǔ)療法 *持續(xù)胃腸減壓*糾正水電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡*防治感染和中毒*對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙、止痛慎用（二）解

11、除梗阻1、手術(shù)治療*解除梗阻原因：粘連松解，腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)或套疊復(fù)位第36頁(yè)，共49頁(yè)。*腸切除吻合： 腫瘤、炎癥狹窄、腸壞死指征：腸壁呈黑色塌陷 腸壁失去張力和蠕動(dòng)能力 腸系膜終末動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)觀察：熱敷、腸系膜封閉、觀察 2030分鐘*短路手術(shù)： 梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢吻合 指征：梗阻原因較復(fù)雜不能切除 晚期腫瘤引起梗阻第37頁(yè)，共49頁(yè)。*腸造口或腸外置術(shù) 指征：病情及嚴(yán)重，病變所限，不 能耐受或反復(fù)手術(shù) 結(jié)腸梗阻2、非手術(shù)治療*基礎(chǔ)療，中醫(yī)中藥，口服或胃腸道 灌注生植物油，針刺，低壓空氣或 鋇灌腸，顛簸等復(fù)位 指征：?jiǎn)渭兡c粘連，不全性梗阻， 腸麻痹，蛔蟲，糞便，結(jié)核第38頁(yè)，共49頁(yè)。第

12、39頁(yè)，共49頁(yè)。 各 論一、粘連性腸梗阻（Adhesive intestinal obstruction）第40頁(yè)，共49頁(yè)。1、原因*先天性：腸發(fā)育異常，胎糞性腹膜 炎（少見(jiàn)）*后天性：腹腔手術(shù)，炎癥、創(chuàng)傷、 出血、異物等2、治療*單純性： 非手術(shù)治療*單純完全性：手術(shù)解除粘連*絞窄性： 腸切除吻合第41頁(yè)，共49頁(yè)。二、 蛔蟲或異物堵塞性腸梗阻（Foreign body or as caris intes tinal obstru ction ）第42頁(yè)，共49頁(yè)。1、原因：蛔蟲團(tuán)、膽石、糞石等2、治療*非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、 輸液、植物油、驅(qū)蟲 驅(qū)蟲劑 氧氣*手術(shù)治療：腸扭轉(zhuǎn)、穿孔 復(fù) 位、腸切除吻合術(shù) 第43頁(yè)，共49頁(yè)。三、腸扭轉(zhuǎn)（Volvulus of the intestione）第44頁(yè)，共49頁(yè)。1、特點(diǎn)：*一般腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)連成閉 袢性梗阻*急性小腸扭轉(zhuǎn)見(jiàn)于青壯年*先天性腸扭轉(zhuǎn)不良和飽食后劇烈活 動(dòng)引起，多見(jiàn)于兒童*乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)見(jiàn)于男性老年人2、治療*手術(shù)扭轉(zhuǎn)復(fù)位*腸切除吻合術(shù)（小腸）*造口術(shù)（結(jié)腸）第45頁(yè)，共49頁(yè)。四、腸套疊(Intussusceptions )第46頁(yè)，共49頁(yè)。1