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文檔簡介
1、無創(chuàng)通氣臨床應用流程無創(chuàng)通氣臨床應用流程 2NIPPV的基本操作程序的基本操作程序無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥4 心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差 合并其他器官功能衰竭(血流動力學不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常,消化合并其他器官功能衰竭(血流動力學不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常,消化道大出血道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病等)穿孔、嚴重腦部疾病等)* 未引流的氣胸未引流的氣胸* 頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形 近期面部
2、、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)* 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 明顯不合作或極度緊張明顯不合作或極度緊張* 嚴重低氧血癥(嚴重低氧血癥(PaO22424次次/min/min,充血性心力衰竭患者的呼吸頻率,充血性心力衰竭患者的呼吸頻率3030次次/min/min) 動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動;動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動; 血氣異常血氣異常PH7.35PH45 mm Hg45 mm Hg,或氧合指數(shù),或氧合指數(shù)200 mm Hg200 mm Hg(氧合(氧合指數(shù):動脈血氧分壓指數(shù):動脈血氧分壓/ /吸入氧濃度)吸入氧濃度) 。(3 3)排除有應用)排除
3、有應用NPPVNPPV禁忌證禁忌證5NPPV的總體應用指征和臨床切入點6疾病進展疾病進展或急性發(fā)作或急性發(fā)作早期早期呼吸衰竭呼吸衰竭嚴重嚴重呼吸衰竭呼吸衰竭有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣撤機撤機(穩(wěn)定后)(穩(wěn)定后)無創(chuàng)正無創(chuàng)正壓通氣壓通氣無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(粗箭頭代表應用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊粗箭頭代表應用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊)二、NPPV在不同疾病中的應用(一)(一)COPD急性加重期(急性加重期(AECOPD)-A級級 輕度呼吸性酸中毒(輕度呼吸性酸中毒(pH7.35) 中度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 重度呼吸性酸中毒(重度呼吸性酸中毒(
4、pH 7.25) 7NPPV治療AECOPD 對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.257.25pHpH7.357.35)及明顯呼吸困)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率2424次次/ /分)的分)的AECOPDAECOPD患者,推患者,推薦應用薦應用NPPVNPPV。 推薦級別:推薦級別:A A級級 對于病情較輕(動脈血對于病情較輕(動脈血pHpH7.357.35,PaCO2PaCO245mmHg45mmHg)AECOPDAECOPD患者患者宜早期應用宜早期應用NPPVNPPV。 推薦級別:推薦級別:C C級級 對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒
5、(對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒(pHpH7.257.25)的)的AECOPDAECOPD患者,在嚴密患者,在嚴密觀察的前提下可短時間(觀察的前提下可短時間(1-2h1-2h)試用)試用NPPVNPPV。 推薦級別:推薦級別:C C級級 對于伴有嚴重意識障礙的對于伴有嚴重意識障礙的AECOPDAECOPD患者不宜行患者不宜行NPPVNPPV。 推薦級別:推薦級別:D D級級 (二)穩(wěn)定期COPD -C級 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD中中NPPVNPPV應用的指征如下:應用的指征如下:(1 1)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀;)伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀;(2 2)氣體交換異常:)氣體交換異常:P
6、aCOPaCO2 255 mm Hg 55 mm Hg 或在低流量給氧情況下或在低流量給氧情況下PaCOPaCO2 2為為505055 mm Hg, 55 mm Hg, 伴有夜間伴有夜間SaOSaO2 288%4 h/d)(4 h/d)、治療有、治療有效則繼續(xù)應用。效則繼續(xù)應用。建議持續(xù)夜應用!建議持續(xù)夜應用!9(三)心源性肺水腫 NPPVNPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀,改善心功能,降低氣可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀,改善心功能,降低氣管插管率和死亡率管插管率和死亡率AA級級 。首選。首選CPAPCPAP,而,而BiPAPBiPAP應用于應用于CPAPCPAP治療失治療失敗和敗和
7、PaCO2PaCO245 mm Hg45 mm Hg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認為的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPAPBiPAP不增不增加心肌梗塞的風險,但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍加心肌梗塞的風險,但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用應慎用BiPAPBiPAP。10(四)免疫功能受損合并呼吸衰竭(四)免疫功能受損合并呼吸衰竭 對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者,建議早期首先試用對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者,建議早期首先試用NPPVNPPV,可以減少氣管插管的使用和病死率可以減少氣管插管的使用和病死率AA級級 。因為此類患者總死亡因為此類患者總死亡率較高,建議在率較高,建議
8、在ICUICU密切監(jiān)護的條件下使用。密切監(jiān)護的條件下使用。11(五)支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作(五)支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作 NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應用存在爭論在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應用存在爭論,在沒有應用禁忌證在沒有應用禁忌證的前提下可以嘗試應用的前提下可以嘗試應用C級級。治療過程中應該同時給予霧化吸。治療過程中應該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應及時氣管插治療后無改善應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。管有創(chuàng)通氣。12(六)(六)NPPV輔助撤機輔助撤機 建議在合適的病例中,可以應用建議在合適的病例中,可以應用NPPVNPPV輔助早期撤機拔管,
9、尤其是輔助早期撤機拔管,尤其是在在COPDCOPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者并高碳酸性呼吸衰竭的患者AA級級 。此策略的應用需要掌。此策略的應用需要掌握其應用指征,注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非握其應用指征,注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD COPD 患者中,患者中,NPPVNPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足CC級級 ,指,指征也不明確,不宜常規(guī)應用,尤其是不適合用于氣管插管操作難征也不明確,不宜常規(guī)應用,尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。度大的患者。13(七)輔助支氣管纖維鏡檢查(七)輔助支氣管纖維鏡檢查 對于有呼吸困難和低氧
10、血癥和高碳酸血癥患者,對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者,NPPVNPPV輔助支氣管纖輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險BB級級 ,但應做好緊急氣管插管的準備。但應做好緊急氣管插管的準備。14(八)手術(shù)后呼吸衰竭(八)手術(shù)后呼吸衰竭 NPPVNPPV可應用于防治手術(shù)后呼吸衰竭,在可應用于防治手術(shù)后呼吸衰竭,在COPDCOPD或充血性心衰患者行或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯肺切除術(shù)后的作用尤為明顯BB級級 ,但不建議在上呼吸道、食道,但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應用。、胃和小
11、腸術(shù)后的呼吸功能不全中應用。15(九)肺炎(九)肺炎 NPPVNPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高,應用需要綜合考慮治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高,應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題,權(quán)衡患者的臨床狀況和疾病的進展等問題,權(quán)衡NPPVNPPV治療的利弊。對治療的利弊。對于合適的患者,可以常用在于合適的患者,可以常用在ICUICU中密切監(jiān)護下實施中密切監(jiān)護下實施NPPVNPPV治療治療CC級級 。一旦。一旦NPPVNPPV治療失敗,應及時氣管插管。治療失敗,應及時氣管插管。16(十)急性肺損傷(十)急性肺損傷/急性呼吸窘急性呼吸窘迫綜合征(迫綜合征(ALI/ARDS) 不
12、建議常規(guī)應用不建議常規(guī)應用NPPVNPPV治療治療ALI/ARDSALI/ARDS,但對于特別適合者可在密切,但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療監(jiān)護下試行治療CC級級 。如。如NPPVNPPV治療治療1 12 h2 h后低氧血癥不能改善后低氧血癥不能改善或全身情況惡化,應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。或全身情況惡化,應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。17(十一)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾?。ㄊ唬┬乇诨位蛏窠?jīng)肌肉疾病 參考指征主要如下:(參考指征主要如下:(1 1)癥狀:疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡)癥狀:疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等;(夢、遺尿、呼吸困難等;(2 2)體征:肺心?。唬ǎw征:肺心病
13、;(3 3)氣體交換指)氣體交換指標:白天標:白天PaCOPaCO2 245 mm Hg45 mm Hg;或夜間;或夜間SaOSaO2 2下降(下降(SaOSaO2 2 90% 10 % 10 %的總監(jiān)測時間);的總監(jiān)測時間); (4 4)急性呼吸衰竭恢復期但存在急性呼吸衰竭恢復期但存在COCO2 2潴留或因急性呼吸衰竭反復住院潴留或因急性呼吸衰竭反復住院;(;(5 5) FVC50% FVC90%90%的最低氧濃度的最低氧濃度 一般氧流量在一般氧流量在5-85-8升升/ /分分墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應氧濃度關(guān)系氧氣氧氣流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩
14、氧濃氧濃度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大,密閉和漏氣狀態(tài)下,面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大,密閉和漏氣狀態(tài)下,同一氧流量給氧時,同一氧流量給氧時, 面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志20042004;2727(1212)868-869868-869參數(shù)適應性調(diào)節(jié)參數(shù)適應性調(diào)節(jié)5-20分鐘 初使參數(shù)初使參數(shù) 治療參數(shù)治療參數(shù) IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4
15、-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當增加型呼吸衰竭可適當增加 壓力上升時間:壓力上升時間:0.10.1秒秒 呼氣敏感度:呼氣敏感度:2-32-3 吸氣時間:吸氣時間:0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率:備用呼吸頻率:12-1612-16次次/ /分分NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPD STST模式:建議患者夜間持續(xù)使用,以糾正夜間低氧及低通氣模式:建議患者夜間持續(xù)使用,以糾正夜間低氧及低通氣 IPAP:12-25cmH2OIPAP:12-25cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間:壓力上升時間:50-100ms50-100ms 呼氣敏感度
16、:呼氣敏感度:2-32-3檔檔 吸氣時間:吸氣時間:0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率:備用呼吸頻率:12-1612-16次次/ /分分NPPV治療COPD合并OSA(重疊綜合征) 白天:白天:STST模式模式 IPAP:12-25cmH2OIPAP:12-25cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間:壓力上升時間:50-100ms50-100ms 呼氣敏感度:呼氣敏感度:2-32-3檔檔 吸氣時間:吸氣時間:0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率:備用呼吸頻率:12-1612-16次次/ /分分 夜間:夜間:STST模式模式 IPAP
17、:12-25cmH2OIPAP:12-25cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲消除鼾聲 壓力上升時間:壓力上升時間:50-100ms50-100ms 呼氣敏感度:呼氣敏感度:2-32-3檔檔 吸氣時間:吸氣時間:0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率:備用呼吸頻率:12-1812-18次次/ /分分心源性肺水腫60 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間:壓力上升時間:100-200ms100-200ms
18、 呼氣敏感度:呼氣敏感度:3-43-4檔檔 吸氣時間:吸氣時間:0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率:備用呼吸頻率:12-1512-15次次/ /分分首選首選CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病61 STST模式模式 IPAP:12-25cmH2OIPAP:12-25cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時間:壓力上升時間:100-200ms100-200ms 呼氣敏感度:呼氣敏感度:3-43-4檔檔 吸氣時間:吸氣時間:0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用
19、呼吸頻率:備用呼吸頻率:12-1512-15次次/ /分分62主要監(jiān)測指標主要監(jiān)測指標療效判斷 起始治療后起始治療后12 h12 h是評價是評價NPPVNPPV是否起到輔助通氣的效果,使呼吸是否起到輔助通氣的效果,使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善。觀察臨床和動脈血氣的變化來判衰竭的臨床和生理學指標改善。觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下:斷。判斷標準如下:(1)(1)臨床表現(xiàn):氣促改善輔助呼吸肌肉動臨床表現(xiàn):氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加,心率用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加,心率改善等;(改善等;(2 2)血氣標準:)血氣標準:P
20、aCOPaCO2 2,pHpH和和PaOPaO2 2改善。改善。 最終治療效果的評估:最終評估指標通常用氣管插管率和病死率最終治療效果的評估:最終評估指標通常用氣管插管率和病死率6364治療的時間和療程治療的時間和療程 AECOPD AECOPD的治療時間每次用的治療時間每次用3 36 h6 h,每天,每天1 13 3次。而肺炎導致次。而肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面,多的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面,多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治療。慢性呼吸衰竭治療4 h/d4 h/d,2
21、2個月后作療效評價。如果有效者,可以長期應用個月后作療效評價。如果有效者,可以長期應用65 NPPVNPPV失敗的指標如下,如果出現(xiàn)失敗的指標如下,如果出現(xiàn)下列指征,應該及時氣管插管,下列指征,應該及時氣管插管,以免延誤救治時機。以免延誤救治時機。 神志惡化或煩躁不安神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物不能清除分泌物 無法耐受連接方法無法耐受連接方法 血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定 氧合功能惡化氧合功能惡化 CO2CO2潴留加重潴留加重 治療治療14 h14 h后如無改善后如無改善 PaCO2 PaCO2 無無改善或加重、出現(xiàn)嚴重的呼吸性改善或加重、出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒(酸中毒(pH7.20p
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