1、2017年湖南臨床醫(yī)學(xué)理論內(nèi)科學(xué)重要知識點復(fù)習(xí)（十一）糖尿病一、定義：是指由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的一種代謝性疾病，是由于胰島素分泌或(和)作用缺陷所引起的，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。胰島素抵抗：是指由于各種原因使胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)，從而使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。二、病因分類：1、1型糖尿病(B細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足)自身免疫性1型糖尿病(1A型)急發(fā)型、緩發(fā)型；特發(fā)性1型糖尿

2、病(1B型)2、2型糖尿病(胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)3、某些特殊類型糖尿?。?1) 細(xì)胞功能遺傳性缺陷1)青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)2)線粒體基因突變糖尿病(2)胰島素作用遺傳性缺陷(基因異常)(3)胰腺外分泌疾病(4)內(nèi)分泌疾病(5)藥物或化學(xué)品所致糖尿病(6)感染(7)不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體(8)其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征4、妊娠期糖尿病(GDM)：指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類：(1)糖尿病(2)空腹血糖過高(3)糖耐量(IGT)減低(4)正常血

3、糖者三、基本臨床表現(xiàn)：1、代謝紊亂癥狀群：表現(xiàn)為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕，可有皮膚瘙癢、視物模糊、乏力等癥。1型癥狀明顯，首發(fā)癥狀可為DKA2型癥狀隱匿、緩慢，除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀。圍手術(shù)期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖。2、并發(fā)癥或(和)伴發(fā)?。?1)急性嚴(yán)重代謝紊亂:是指DKA和高血糖高滲狀態(tài)。(2)感染性并發(fā)癥： 皮膚化膿性感染(癤、癰)；皮膚真菌感染(足癬、體癬)；真菌性陰道炎；肺結(jié)核尿路感染；腎乳頭壞死 (高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織)。(3)慢性并發(fā)癥：1) 大血管病變；2)微血管病變：糖尿病腎病 ；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；糖尿病心肌

4、病。3)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：中樞系統(tǒng)并發(fā)癥：A、伴隨嚴(yán)重的DKA、高血糖高滲狀態(tài)和低血糖癥出現(xiàn)的神志改變；B、缺血性腦卒中；C、腦老化加速及老年性癡呆危險性增高等。周圍神經(jīng)病變：最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重病情進(jìn)展緩慢。早期出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴痛覺敏感、疼痛，腱反射亢進(jìn)；后期可有運(yùn)動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌力減弱甚至肌無力和癱瘓，腱反射減弱或消失，音叉震動感減弱或消失等。感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)。自主神經(jīng)病變：也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統(tǒng)功能。臨床表現(xiàn)為瞳孔改變、排汗異常、腹瀉、便秘等，直立性低血壓，持續(xù)心動過速、心搏間距延長等，以及殘尿量增加、尿儲留、尿失禁等。4)糖尿病

5、足：末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽。5)其他：出現(xiàn)視網(wǎng)膜黃斑病、白內(nèi)障、青光眼等眼部并發(fā)癥；皮膚病變。(4)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷是基于空腹(FPG)、任意時間或OGTT中2小時血糖值(2h PG)。1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常 <6.0 mmol/l (108mg/dl)空腹血糖過高(IFG)6.16.9mmol/l(110<125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次證實)2. OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類正常 <7.7mmol/l糖耐量減低 7.811.1

6、 mmol/l ( 140<199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)，或OGTT中 2h PG11.1mmol/L(200mg/dl)。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。而對于癥狀不典型者，需另一天再次證實。(5)治療：治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳彶l(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(學(xué)習(xí))能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量。治療原則早期治療、長期治療、綜合治療以及治療措施個體化。治療措施以飲食

7、治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情給以藥物治療。一、糖尿病健康教育：是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員。內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測。二、飲食治療(醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療)1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖。2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量。三、體育鍛煉1型：在接受胰島素治療時，常波動于胰島素不足和胰島素過多之間。(1)胰島素不足時，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加(2)胰島素過多時，運(yùn)動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，

8、血糖降低甚至發(fā)生低血糖。2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。四、病情監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖、尿糖，每年12次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況等。五、口服降糖藥物(一) 促胰島素分泌劑 1、磺脲類； 2、非磺脲類(格列奈類) (二) 雙胍類(三) -糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑)六、胰島素治療(一)適應(yīng)證1、1型糖尿??；2、急性并發(fā)癥(DKA、高血糖高滲狀態(tài)等)；3、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；4、合并重癥感染、急性心肌梗死、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)；4、需外科治療的圍手術(shù)期；5、妊娠和分娩的糖尿病患者；6、肝功能不全；7、2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運(yùn)動和口服藥物控制不佳；8、胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病。(二)治療1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療(1)三餐前RI,晚餐前或睡前低精蛋白胰島素(2)胰島素泵(CSII)2型糖尿病睡前低精蛋白胰島素早、晚餐前低精蛋白胰島素早、晚餐前普通胰島素+低精蛋白胰島素(三)胰島素的抗藥性和副作用一)胰島素的抗藥性是指在無DKA,也無拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U，應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑，如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射。二)胰島素不良反應(yīng)(副作用)1.低