1、2016年8月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進一、工作計劃（P）：本月繼續(xù)對當月歸檔病歷進行質(zhì)量檢查、分析及督導(dǎo)，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問題通過科室會議進行通報，組織討論，將責任落實到個人，確切地進行整改。按照上個月檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進工作計劃如下：1.及時歸檔率>95%；2.甲級病歷比率95%；3.質(zhì)控率>80%；4.入出院診斷符合率>95%；5.住院時間超30天的患者管理制度完成率>95%；6.三級醫(yī)師查房制度完成率>95%；7.病歷書寫完整性>95%。8.月底進行歸檔病歷質(zhì)控進行隨機抽查查并進行分析、通報全科室、落實整改 。二、實施（D）：1.本月

2、不定期開展住院運行病歷檢查，通過三佳系統(tǒng)檢查病歷及時書寫及書寫治療情況，敦促病歷的及時完成及內(nèi)容規(guī)范，著重對病歷書寫、醫(yī)囑、輔助檢查等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時通報改正；2.月底對本月歸檔病歷進行隨機抽查，逐份病歷交叉檢查，對存在的問題進行登記、匯總并進行分析，提出整改意見；3.強調(diào)并加強深化學習三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知行合一，并落實到具體臨床診療操作中。三、檢查（C）1、8月份本科室住出院病歷數(shù)104例，歸檔率100%，本月不定期抽查歸檔病歷數(shù)94份（質(zhì)控率90.38%），檢查結(jié)果符合甲級病歷數(shù)93份，乙級病歷數(shù)1份，甲級率98.9%，乙級病歷占比 1.1%。2、

3、乙級病歷1份為：2016010731 劉祖金 女，91歲，外傷癥，首程書寫超過8小時。 3、其他病歷存在問題有：首頁出現(xiàn)空項或填寫錯誤；入院錄基本項目存在空項，選用模板病歷格式紊亂；入院記錄及首程現(xiàn)病史描訴不全（過于簡單，如現(xiàn)病史及主訴部分不符、描訴不全；有高血壓病史但后面“否認高血壓病史”，?？撇轶w仍有結(jié)尾出現(xiàn)“等體征”字樣；）病程記錄4天記錄一次；入院記錄、首程及出院記錄中患者年齡前后不一致、?？撇轶w出現(xiàn)“等體征”結(jié)尾；日常病程記錄存在連續(xù)3次或以上復(fù)制黏貼情況、未記錄更換抗生素原因或化驗結(jié)果未分析等； 首程入院診斷、時間與首頁不一致；2級及以上手術(shù)缺術(shù)前討論，手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽字；長期

4、醫(yī)囑出現(xiàn)“今日出院”醫(yī)囑；風險評估缺項； 5、本月住院時間超30天的病歷4份，其中2份缺階段小結(jié)，為肺癌及外傷掛床病人；抽查病歷三級醫(yī)師查房完成率為 99%，病歷書寫完整性為99%，均達到預(yù)期標準。四、分析、改進措施（A）：通過檢查匯總分析，8月份本科室歸檔率、甲級病歷比率、三級醫(yī)師查房完成率、入出院診斷符合率、住院時間超30天的患者管理制度完成率等指標都較前提高，達到預(yù)期制定的目標。存在其他不少問題，分析其原因，總結(jié)歸納為：1、病歷書寫質(zhì)量較前有較大改善，但還是存在粗心大意，書寫完成后未對病歷進行檢查，空項未及時填寫，對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱。病歷既是對患者的診斷、治療

5、、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書寫，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，有些時間節(jié)點沒有精確，手術(shù)為8月份，時間記錄為2月份，有時隨模板時間根本未注意或修改，還有往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；還存在病歷書寫復(fù)制黏貼的情形。2、醫(yī)師工作量大，相關(guān)記錄不夠全面、不夠仔細，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全依賴模

6、板，現(xiàn)病史部分未按主訴實際癥狀進行描訴，且描訴過于簡單，未記錄伴隨體征及有鑒別價值的陰性體征。3、醫(yī)師對三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個別醫(yī)生對三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病歷時選擇模板錯誤或找不到記錄位置，對表頭填寫及表格填寫不規(guī)范等。例如有的病歷上級醫(yī)師查房記錄存在兩處表頭、兩處時間，醫(yī)師職務(wù)不明等情況。4、病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓練。病歷書寫人由于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓練，對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。5、三佳電子系統(tǒng)存在大量漏洞及BUG，操作復(fù)雜，各種醫(yī)療文件模塊存在缺陷或缺失，不夠智能，較多相同項目不能自動映射到

7、新的文檔，增加工作量，ICD編碼不完善等。對于存在問題，建議從以下方面進行整改提升：（一）明確病歷質(zhì)量管理獎勵措施，加強質(zhì)控力度，增加隨機抽檢質(zhì)控病歷的次數(shù)，科室引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強責任心。  （二）積極加強業(yè)務(wù)學習，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷，全面提高病歷書寫水平。  （三）加強對三佳電子系統(tǒng)的學習掌握力度，匯總各醫(yī)師對電子系統(tǒng)有疑問的方面進行科室統(tǒng)一學習操作及掌握，并匯總目前系統(tǒng)存在的缺陷上交職能科室進行修改，（四）科主任應(yīng)加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，組織科內(nèi)三級級醫(yī)師各負其責，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。  （五）科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工