1、畜牧獸醫(yī)執(zhí)法機(jī)關(guān)全稱當(dāng)場處罰決定書 簡罰 號當(dāng)事人個人姓名電話性別年齡身份證號住址單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）地址電話違法事實(shí)處罰依據(jù)及內(nèi)容告知事項(xiàng)1.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對違法行為立即或在 日內(nèi)予以糾正；2.當(dāng)事人必須在收到處罰決定書之日起15日內(nèi)持本決定書到 繳納罰款。逾期不繳納的，每日按罰款數(shù)額的3加處罰款；3.對本處罰決定不服的，可以在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向 人民政府或 申請行政復(fù)議；或者三個月內(nèi)向 人民法院提起行政訴訟。執(zhí)法人員基本情況姓 名執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日執(zhí)法證件號當(dāng)事人簽收是否當(dāng)場執(zhí)行行政處罰立案審批表 平漁牧飼料 立 2014 1 號案件來源監(jiān)督抽檢發(fā)現(xiàn)受案時間案由

2、涉嫌違規(guī)經(jīng)營與標(biāo)簽標(biāo)示的內(nèi)容不一致的飼料案當(dāng)事人個人姓名/電話/性別/年齡/身份證號/住址/單位名稱平南縣平南鎮(zhèn)鄭桂芬飼料店法定代表人（負(fù)責(zé)人）鄭桂芬地址平南鎮(zhèn)河堤街電要案情2014年7月21日貴港市水產(chǎn)畜牧產(chǎn)品質(zhì)量衛(wèi)生安全檢測中心到該店抽檢二個飼料樣本，發(fā)現(xiàn)均不符合規(guī)定，其中南寧市東豐飼料廠生產(chǎn)的“688哺乳母豬配合飼料”（生產(chǎn)日期2014年7月14日）的粗蛋白含量為8.2%,其標(biāo)準(zhǔn)值為15.0%,判定值為14.4%,南寧市福凱來農(nóng)牧有限公司生產(chǎn)的小雞配合料(生產(chǎn)日期2014年7月12日）的粗蛋白含量為8.6%,其標(biāo)準(zhǔn)值為17.0%,判定值為16.2%,該店涉嫌違規(guī)

3、經(jīng)營與標(biāo)簽標(biāo)示的內(nèi)容不一致的飼料,違反飼料和飼料添加劑管理?xiàng)l例第四十六條第三項(xiàng)的規(guī)定，建議立案查處。 受案人簽名：年月日執(zhí)法機(jī)構(gòu)意見簽名：年月日法制機(jī)構(gòu)意見簽名：年月日執(zhí)法機(jī)關(guān)意見簽名：年月日備 注詢問筆錄詢問時間： 年 月 日 時 分至 時 分詢問地點(diǎn)： 詢問機(jī)關(guān)： 詢問人： 執(zhí)法證件號： 記錄人： 被詢問人：姓名 性別 年齡 身份證號 聯(lián)系電話 工作單位 職務(wù) 住址 問：我們是 執(zhí)法人員（出示執(zhí)法證件），現(xiàn)依法向你進(jìn)行詢問調(diào)查。你應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答我們的詢問并協(xié)助調(diào)查，作偽證要承擔(dān)法律責(zé)任，你聽清楚了嗎？答： 問： 答： 被詢問人簽名或蓋章：（第1頁共 頁）筆 錄 紙 被詢問人簽名或蓋章：執(zhí)法人

4、員簽名或蓋章： （第 頁共 頁）現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）筆錄時間： 年 月 日 時 分至 時 分檢查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)： 當(dāng)事人： 檢查（勘驗(yàn)）機(jī)關(guān)： 檢查（勘驗(yàn)）人員： 執(zhí)法證件號： 記錄人： 現(xiàn)場檢查（勘驗(yàn)）情況： 1、 當(dāng)事人簽名或蓋章： （見證人簽名或蓋章： ）執(zhí)法人員簽名或蓋章： （第1頁共 頁）筆 錄 紙 當(dāng)事人簽名或蓋章： （見證人簽名或蓋章： ）執(zhí)法人員簽名或蓋章： （第 頁共 頁）抽樣取證憑證當(dāng) 事 人： 抽樣時間： 抽樣地點(diǎn)： 因你（單位）涉嫌 ，本機(jī)關(guān)依法對你（單位）下列物品抽樣取證。物品名稱商標(biāo)生產(chǎn)單位許 可 號生產(chǎn)日期（批號）樣品規(guī)格抽樣數(shù)量樣本基數(shù)執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法機(jī)

5、關(guān)（印章） 年 月 日當(dāng)事人簽名或蓋章： （見證人簽名或蓋章： ）獸 藥 抽 樣 單 樣品登記號 以下內(nèi)容在抽樣現(xiàn)場填寫： 抽樣編號管理轄區(qū)樣品名稱抽樣依據(jù)商 品 名規(guī) 格批準(zhǔn)文號批 號包 裝塑料袋 鋁箔袋 安瓿 其他 有 效（保質(zhì)、失效）期生產(chǎn)單位被抽樣單位生產(chǎn)、配制或購進(jìn)數(shù)量已銷售或使用數(shù)量抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量發(fā)送數(shù)量封留數(shù)量發(fā)送方式自帶 郵寄 其他發(fā) 送 人封樣方式塑料袋 紙袋 封條封 樣 人抽樣地點(diǎn)行政主管部門環(huán)境條件常溫 其他 本次抽樣已按要求及產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行完畢，并作記錄如上。抽樣人1： 抽樣人2： 20 年 月 日 （抽樣單位公章）地址：郵編： 聯(lián)系電話： 本次抽樣始終在本人陪同下完成

6、，上述記錄經(jīng)核無誤。經(jīng)手人（簽名）： 20 年 月 日 （被檢單位公章）地址：郵編： 聯(lián)系電話：收樣人收樣日期備注獸藥殘留監(jiān)測抽樣單樣品編號樣品名稱動物品種年 齡性 別體 重抽樣基數(shù)樣本數(shù)量批 號抽樣日期 年 月 日封裝情況保存情況運(yùn)輸情況被抽樣單位情況單位名稱地 址郵政編碼電 話傳 真被抽樣單位蓋章被抽樣單位主管人簽名：年 月 日抽樣單位蓋章抽樣人簽名：年 月 日此單一式三份，抽樣單位、被抽樣單位、自治區(qū)水產(chǎn)畜牧獸醫(yī)局各一份。抽樣人仔細(xì)閱讀以下句子，然后在方框內(nèi)簽字：我認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫了該抽樣單，承認(rèn)以上填寫的合法性，所抽樣品系按照官方取樣程序取得，該樣品具有代表性、真實(shí)性和公正性。飼 料 抽

7、 樣 單 樣品登記號 以下內(nèi)容在抽樣現(xiàn)場填寫：抽樣編號管理轄區(qū)樣品名稱抽樣依據(jù)商 標(biāo)生產(chǎn)日期樣品狀態(tài)顆粒狀 不規(guī)則塊狀 不規(guī)則碎片狀 粉狀 其他批 號質(zhì)量等級型號規(guī)格抽樣數(shù)量抽樣基數(shù)抽樣方式隨機(jī) 其他封樣方式塑料袋 紙袋 封條抽樣地點(diǎn)（產(chǎn)品）標(biāo)準(zhǔn)代碼環(huán)境條件常溫 其他抽檢環(huán)節(jié)生產(chǎn) 經(jīng)營 使用 其他生產(chǎn)單位單位名稱法人代表地 址電 話郵政編碼傳真或電子郵箱被檢單位單位名稱法人代表地 址電 話郵政編碼傳真或電子郵箱本次抽樣已按要求及產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行完畢，并作記錄如上。抽樣人1： 抽樣人2： 年 月 日 （抽樣單位公章）地址：郵編： 聯(lián)系電話：本次抽樣始終在本人陪同下完成，上述記錄經(jīng)核無誤。經(jīng)手人（簽名

8、）： 年 月 日 （被檢單位公章）地址：郵編： 聯(lián)系電話：收樣人收樣日期備注注：被抽檢單位為生產(chǎn)單位的，只需填寫生產(chǎn)單位各欄目。采 樣 單樣品登記號： 以下內(nèi)容在采樣現(xiàn)場填寫：抽樣編號： 管理轄區(qū)： 樣品名稱： 采樣基數(shù)： 采樣數(shù)量： 采樣日期： 年 月 日養(yǎng)殖（屠宰）場（戶）名稱： 第一聯(lián) 采樣單位存通訊地址： 郵政編碼： 任務(wù)來源： 抽檢類別： 環(huán)境條件：常溫 其他 本次采樣已按要求執(zhí)行完畢，并作記錄如上。采樣單位（章） 采樣人1： 采樣人2： 20 年 月 日地址： 郵編： 聯(lián)系電話： 本次抽樣始終在本人陪同下完成，上述記錄經(jīng)核無誤。被檢單位（章） 經(jīng)手人(簽字) 20 年 月 日地址：

9、 郵編： 聯(lián)系電話：收樣人： 收樣日期： 備注：產(chǎn)品確認(rèn)通知書 ：本機(jī)關(guān)年月日在發(fā)現(xiàn)標(biāo)稱為你單位生產(chǎn)的產(chǎn)品，基本情況如下： 產(chǎn)品名稱商 標(biāo)生產(chǎn)單位許 可 號生產(chǎn)日期（批號）規(guī) 格請你單位于年月日前確認(rèn)上述產(chǎn)品是否為你單位生產(chǎn)。若非你單位生產(chǎn)，請書面說明理由并提供相關(guān)證明材料。逾期未回復(fù)的，視上述產(chǎn)品為你單位生產(chǎn)。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日獸藥產(chǎn)品確認(rèn)通知書（生產(chǎn)企業(yè)名稱）：我單位于 年 月 日在 （樣品被抽取單位全稱）抽取標(biāo)稱為你單位以下獸藥產(chǎn)品，產(chǎn)品標(biāo)簽信息如下：產(chǎn)品名稱（通用名/商品名）規(guī)格（含量/包裝）生產(chǎn)單位（標(biāo)稱企業(yè)全稱）生產(chǎn)許可號（GMP證書號/生產(chǎn)許可證號/

10、產(chǎn)品批準(zhǔn)文號）產(chǎn)品生產(chǎn)批號及生產(chǎn)日期確認(rèn)結(jié)果（標(biāo)稱企業(yè)在選擇項(xiàng)劃）是 否是 否是 否確認(rèn)人簽名（單位公章）及日期（年/月/日）請你單位于 年 月 日前確認(rèn)上述產(chǎn)品是否為您單位生產(chǎn)，并按原渠道反饋此確認(rèn)書。逾期未反饋的，視上述產(chǎn)品為你單位生產(chǎn)。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：抽檢單位（印章） 年 月 日 證據(jù)登記保存審批表 事由/案由當(dāng)事人個人姓名性別年齡電話住址單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話地址證據(jù)名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期（批號）、許可證號、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)單位:登記保存的理由及依據(jù):登記保存的方式、期限及地點(diǎn):承辦人意見 簽名： 年 月 日法制機(jī)構(gòu)意見 簽名： 年 月 日執(zhí)法機(jī)關(guān)意見 簽名： 年 月

11、日證據(jù)登記保存通知書 當(dāng)事人： 時間： 地點(diǎn)： 因你（單位）涉嫌 ，本機(jī)關(guān)依照中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款之規(guī)定對你（單位）在 的下列物品：就地保存，登記保存期間，你（單位）不得使用、銷售、轉(zhuǎn)移、損毀、隱匿；異地保存于 。序號物品名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)日期（批號）許可證號/批準(zhǔn)文號生產(chǎn)單位備注執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號： 執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日當(dāng)事人簽名或蓋章：年 月 日登記保存物品處理審批表事由/案由當(dāng)事人個人姓名性別年齡電話住址單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話地址證據(jù)名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期（批號）、許可證號、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)單位:處理理由、依據(jù)及方式:承辦人意見 簽名： 年 月

12、日法制機(jī)構(gòu)意見 簽名： 年 月 日執(zhí)法機(jī)關(guān)意見 簽名： 年 月 日登記保存物品處理通知書 ：本機(jī)關(guān)對 年 月 日登記保存你（單位）的物品作出如下處理決定： 執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日查封（扣押、隔離）審批表案由當(dāng)事人個人姓名性別年齡電話住址單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話地址場所名稱、地址或者財物名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期（批號）、許可證號、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)單位:查封（扣押、隔離）的理由及依據(jù):承辦人意見 簽名： 年 月 日法制機(jī)構(gòu)意見 簽名： 年 月 日執(zhí)法機(jī)關(guān)意見 簽名： 年 月 日畜牧獸醫(yī)執(zhí)法機(jī)關(guān)全稱查封（扣押、隔離）決定書 封（扣、隔） 號 ：因你（單位）涉嫌 ，依據(jù)之規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定

13、對你（單位） （場所、設(shè)施或者財物的名稱、數(shù)量等） 予以查封（扣押、隔離） 日。在查封（扣押、隔離）期間，你（單位）不得使用、銷售、轉(zhuǎn)移、損毀、隱匿。當(dāng)事人對本決定不服的，可以在收到本決定書之日起60日內(nèi)向 人民政府或 申請行政復(fù)議；或者三個月內(nèi)向 人民法院提起行政訴訟。行政復(fù)議和行政訴訟期間，本決定不停止執(zhí)行。附：查封（扣押、隔離）財物清單執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日附： 查封（扣押、隔離）財物清單序號財物名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)日期（批號）許可證號/批準(zhǔn)文號生產(chǎn)單位備注當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日執(zhí)法人員簽名或蓋章：年 月 日查封（扣押、隔離）現(xiàn)場筆錄時間： 年 月 日 時 分至 時 分地點(diǎn)：

14、執(zhí)法機(jī)關(guān)： 當(dāng)事人： 執(zhí)法人員： 執(zhí)法證件號： 記錄人： 現(xiàn)場情況： 當(dāng)事人簽名或蓋章： （見證人簽名或蓋章： ）執(zhí)法人員簽名或蓋章：解除查封(扣押、隔離)審批表案由當(dāng)事人個人姓名性別年齡電話住址單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話地址場所名稱、地址或者財物名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期（批號）、許可證號、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)單位:解除理由及依據(jù):承辦人意見 簽名： 年 月 日法制機(jī)構(gòu)意見 簽名： 年 月 日執(zhí)法機(jī)關(guān)意見 簽名： 年 月 日畜牧獸醫(yī)執(zhí)法機(jī)關(guān)全稱解除查封(扣押、隔離)決定書 解封（扣、隔） 號 ： 本機(jī)關(guān)決定對你（單位） 自 年 月 日起解除查封(扣押、隔離)的強(qiáng)制措施。附：解除查封(扣押、隔

15、離)財物清單執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日附：解除查封(扣押、隔離)財物清單序號財物名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)日期（批號）許可證號/批準(zhǔn)文號生產(chǎn)單位備注當(dāng)事人簽名或蓋章： 年 月 日執(zhí)法人員簽名或蓋章： 年 月 日檢驗(yàn)（檢測、檢疫、鑒定）委托書 ：本機(jī)關(guān)根據(jù)工作需要，特委托貴單位對以下事項(xiàng)進(jìn)行檢驗(yàn)（檢測、檢疫、鑒定）。委托事項(xiàng)如下： 1 2 3 4 5 附：樣品清單（或者抽樣單、材料清單）。 委托機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日畜牧獸醫(yī)執(zhí)法機(jī)關(guān)全稱責(zé)令改正通知書 ：你（單位） 的行為，違反了 ，依照 之規(guī)定，本機(jī)關(guān)責(zé)令你（單位）( 立即 / 于 年 月 日之前 )按下列要求改正違法行為： （逾期不改正的，本機(jī)關(guān)將

16、依照 之規(guī)定依法處理。）執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日病害動物（動物產(chǎn)品）無害化處理通知書 ：本機(jī)關(guān) 年 月 日在執(zhí)法過程中發(fā)現(xiàn)你（單位）下列無害化處理清單所列動物（動物產(chǎn)品） 屬 動物（動物產(chǎn)品），你單位應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國動物防疫法和病害動物和病害動物產(chǎn)品生物安全處理規(guī)程（GB165482006）的規(guī)定對該動物（動物產(chǎn)品）進(jìn)行無害化處理。無害化處理清單物品名稱標(biāo)識或證明號單位數(shù)量質(zhì)量狀況處理方式處理地點(diǎn)執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日當(dāng)事人簽名（蓋章）： 見證人簽名（蓋章）：年 月 日 年 月 日案件處理意見書案由當(dāng)事人個人姓名 性別年齡電話住址單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）地址電話案件調(diào)查經(jīng)過所附證據(jù)材料調(diào)查結(jié)論及處理意見執(zhí)法人員簽名：年 月 日執(zhí)法機(jī)構(gòu)意見 簽名： 年 月 日法制機(jī)構(gòu)意見 簽名： 年 月 日執(zhí)法機(jī)關(guān)意見 簽名： 年 月 日畜牧獸醫(yī)執(zhí)法機(jī)關(guān)全稱 行政處罰事先告知書（適用一般案件） 告 號 ：經(jīng)調(diào)查，你（單位） 你（單位）違反了 依據(jù) ，本機(jī)關(guān)擬作出如下處罰決定： 根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十一條、第三十二條之規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起三日內(nèi)向本機(jī)關(guān)進(jìn)行陳述申辯，逾期不陳述申辯的，視為你(單位)放棄上述權(quán)利。執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章） 年 月 日執(zhí)法機(jī)關(guān)地址： 聯(lián)系人： 電話： 畜牧獸醫(yī)執(zhí)法機(jī)關(guān)全稱