1、首都醫(yī)科大學(xué)本?？粕碚撌谡n教案課程名稱影像診斷學(xué)授 課教 師周宏職稱主治醫(yī)師教學(xué)對(duì)象2015年影像技術(shù)專科班學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課日期2016年8月授課題目消化系統(tǒng)疾病影像診斷一、教材及參考書：1、 教材：馬大慶，影像診斷學(xué)，第2版，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011年8月，P145-156首都醫(yī)科大學(xué)影像診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)指導(dǎo)，首都醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)處，第1版，P120-1362、參考書：郭啟勇，實(shí)用放射學(xué)第3版，人民衛(wèi)生出版社出版，2007年1月，P257-268曹丹慶 蔡祖龍，全身CT 診斷學(xué)第1版，人民軍醫(yī)出版社，2004年1月，P176-182王環(huán)，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指南-醫(yī)學(xué)影像專業(yè)第1版， 知

2、識(shí)出版社， P123-128高元桂 蔡幼銓 蔡祖龍，磁共振成像診斷學(xué)第1版，人民軍醫(yī)出版，2004年1月出版 P178-190 周純武，放射科診療常規(guī)第1版，中國醫(yī)藥科技出版社，2012年10月出版，P150-162 二、教學(xué)目的及要求：1掌握：消化道造影的正常X線解剖；胃腸道基本病變的X線表現(xiàn)。2熟悉：食管胃腸常見病的X線征象,如胃、十二指腸潰瘍、消化道腫瘤、早期胃癌的影像診斷。3了解：胃良、惡性潰瘍的鑒別，食管、胃腸x線檢查方法。三、教學(xué)重點(diǎn)：1消化道造影正常X線解剖。2.胃腸道基本病變的X線表現(xiàn):龕影，憩室、充盈缺損的識(shí)別，以及分別對(duì)應(yīng)疾?。簼?，憩室，腫瘤。四、難點(diǎn)分析及對(duì)策：難點(diǎn)：消

3、化道造影正常X線解剖。難點(diǎn)分析：胃腸道造影正常X線解剖記憶比較枯燥，語言描述不充分。對(duì)策：結(jié)合圖例，詳細(xì)講述胃腸道造影正常X線表現(xiàn)。五、 教學(xué)方法手段：1.形象化教學(xué)：理論授課結(jié)合大量實(shí)例圖片，加深理解，方便記憶。2.互動(dòng)性教學(xué)：理論聯(lián)系實(shí)際，啟發(fā)、誘導(dǎo)實(shí)例分析，增強(qiáng)趣味性，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、活躍課堂氣氛，提高“實(shí)戰(zhàn)”能力。3.重點(diǎn)化教學(xué)：重點(diǎn)掌握的知識(shí)點(diǎn)利用圖形表格加以對(duì)比、分析，便于學(xué)生學(xué)習(xí)。4.啟發(fā)式教學(xué)：授課結(jié)束時(shí)，對(duì)本結(jié)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，并布置思考題，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考、解決問題的能力。5.英語教學(xué)：重點(diǎn)詞匯標(biāo)注英文，部分雙語幻燈，提高學(xué)生專業(yè)英語詞匯量。6.合理利用板書，加強(qiáng)學(xué)生記憶。

4、六、教學(xué)中引用的事及案例：引用食道癌診斷，來闡述掌握食道形態(tài)的重要性。引用胃潰瘍和早期胃癌的診斷，闡述掌握胃粘膜形態(tài)的重要性；引用胰頭癌和十二指腸潰瘍的診斷，來闡述掌握十二指腸正常形態(tài)的重要性。七、補(bǔ)充的主要內(nèi)容：補(bǔ)充消化道造影的基本成像原理。講授主要內(nèi)容時(shí)間分配教學(xué)手段 第一節(jié)、消化道疾病影像診斷本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容： 了解消化道的X線檢查方法； 掌握消化道的正常X線解剖；掌握消化道基本病變的X線征象 一、消化道檢查方法（腹平片、消化道造影）；腹平片及腹部透視。 消化道造影檢查：消化道造影的基本原理，與腹平片的對(duì)比，講述其優(yōu)勢(shì)。 二、消化道正常X線解剖 1.食管（esophagus） u 復(fù)習(xí)食管的

5、大體解剖：肌性管道，上起下咽部，下接賁門，肌性管道，全程位于縱隔后方。 u 三個(gè)狹窄：食管入口、左主支氣管壓跡、膈食管裂孔處。u 三個(gè)生理壓跡：主動(dòng)脈弓壓跡、左主支氣管壓跡、左心房壓跡。u 兩個(gè)生理性高壓區(qū)：食管入口及膈食管裂孔處稱上、下括約肌。u 數(shù)條縱行粘膜皺襞，沿氣管長軸走行。 u 第一蠕動(dòng)自上而下為食物運(yùn)行提供動(dòng)力，不要誤認(rèn)為狹窄2.胃（stomach）：u 賁門（入口） 幽門（出口）u 胃底：賁門水平線以上部分。 u 胃體：賁門-胃角切跡。u 胃竇：胃角切跡 。u 胃小彎、胃大彎、胃角（胃小彎急劇轉(zhuǎn)折處） u 講述胃的四種分型。u 粘膜：分粘膜皺襞及粘膜溝 胃粘膜溝為胃皺襞間溝內(nèi)的致

6、密影，胃粘膜皺襞像為條紋狀透明影 胃微皺襞：胃小溝（寬度小于1mm）、胃小區(qū)（1-3mm）3.十二指腸： 近端起自幽門，遠(yuǎn)端至屈氏韌帶處連接空腸，呈C形包繞胰頭。 分為球部、降部、橫部和升部； 球部呈三角形或錐形，底部平整，中央為幽門開口；粘膜皺襞為縱行或斜行條紋 降部中段內(nèi)緣有十二指腸乳頭，系膽總管和胰管共同開口。降部以下粘膜皺襞呈羽毛狀。 4.空腸與回腸：總長約5-7米，分六組 空腸大部分位于左上中腹，蠕動(dòng)活躍，粘膜皺襞呈羽毛狀； 回腸位于中下腹及盆腔，蠕動(dòng)較慢，輪廓光滑，粘膜皺襞趨于矮小。 服鋇后26小時(shí)鋇首達(dá)盲腸，79小時(shí)小腸排空。 小腸運(yùn)動(dòng)方式：蠕動(dòng)、鐘擺運(yùn)動(dòng)、分節(jié)運(yùn)動(dòng) 5.結(jié)腸：

7、繞行于腹腔四周，長約1.5米 盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸肛管 直腸壺腹最寬，盲腸其次。 結(jié)腸袋：大致對(duì)稱的帶狀突出，以盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸明顯，降結(jié)腸以下逐漸變淺，乙狀結(jié)腸接近消失，直腸無結(jié)腸袋。 無名溝位于粘膜表面 回盲瓣：回腸與結(jié)腸相接部位 闌尾：長條影位于盲腸內(nèi)下方，粗細(xì)均勻、邊緣光整，有時(shí)不顯示三、胃腸基本病變的X線表現(xiàn) 1.輪廓的改變：龕影（niche）：也稱壁龕，是由于胃腸道壁局限性缺損導(dǎo)致的胃腸道腔局部向外突出的含鋇影像，是消化道潰瘍的直接征象，胃腸壁局限性缺損凹陷，被鋇劑填充后，切線位表現(xiàn)為向外突出呈乳頭狀、三角形鋇影，正位呈圓形或卵圓形致密鋇斑影。 憩室：因管壁薄弱，

8、內(nèi)腔壓力增高或管壁被外在粘連牽拉形成的突出性病變，是胃壁全層側(cè)凸起，沒有胃腸壁的缺損，X線表現(xiàn)為局限性囊袋狀膨出影。 充盈缺損（filling defect）胃腸道壁上的隆起性病變所致，局限性腫塊向腔內(nèi)突出，病變部位不能被鋇劑充盈所形成的影像。2.粘膜皺襞的改變：粘膜皺襞平坦，皺襞的條紋狀影變淺、模糊不清以致消失；常見于粘膜和粘膜下層的炎性水腫或腫瘤浸潤所致，粘膜破壞：粘膜皺襞中斷、消失,代之以雜亂無章的鋇斑；常是惡性腫瘤的征象。粘膜皺襞糾集：皺襞由四周向病變區(qū)放射狀集中；常見于慢性潰瘍性病變纖維結(jié)締組織增生所致的瘢痕收縮，牽拉。粘膜皺襞增寬迂曲常見于粘膜和粘膜下層的炎性浸潤、腫脹和結(jié)締組織增

9、生，常見于慢性胃炎和粘膜下靜脈曲張。正常胃小區(qū)顯示可以排除彌漫性萎縮性胃炎。早期胃癌征象表現(xiàn)為胃小區(qū)及胃小溝破壞。3.管腔大小的改變：狹窄：超過正常范圍的持久性管腔縮小。a.炎性纖維組織增生范圍廣泛或具分段性，邊緣較整； b.癌瘤范圍較局限，邊緣不整，管壁僵硬； c.外壓性多在管腔一側(cè)，可見整齊壓跡或伴移位； d.先天性邊緣光滑且較局限； e.腸粘連形狀不規(guī)則，腸管移動(dòng)度受限或聚攏； f.痙攣形狀可變，痙攣消除后恢復(fù)正常。 擴(kuò)張：超過正常限度的持久性管腔增大。 梗阻性蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸張力降低蠕動(dòng)減弱 4.位置及可動(dòng)性的改變：壓迫：多見于腫瘤，使胃腸出現(xiàn)弧形壓跡，出現(xiàn)無腸管區(qū)。先天性位置變異：一般存

10、在可動(dòng)性。粘連與牽拉：位置改變并固定，腸管運(yùn)動(dòng)受限。 5.功能性改變： 張力的改變：導(dǎo)致管腔變小或擴(kuò)大。 蠕動(dòng)的改變: 蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱、逆蠕動(dòng) 運(yùn)動(dòng)力改變： 服鋇后4小時(shí)胃尚未排空 (胃排空延遲)服鋇后少于2小時(shí)即到達(dá)盲腸小腸運(yùn) 動(dòng)力增強(qiáng)超過6小時(shí)小腸未排空小腸運(yùn)動(dòng)力減弱(通過緩慢) 超過9小時(shí)小腸尚未排空運(yùn)動(dòng)力減低或排空延遲 分泌功能的改變：胃分泌增加腸胃滯留液增加，致粘膜皺襞涂鋇不均勻，常于炎癥和潰瘍性病變。 小結(jié)：1. 胃腸道基本病變輪廓的改變包括：龕影、憩室、充盈缺損；2. 粘膜皺襞的改變包括：粘膜平坦、粘膜破壞、粘膜皺襞糾集、粘膜迂曲增寬3. 功能的改變包括：張力、蠕動(dòng)、運(yùn)動(dòng)力、分泌

11、的改變4. 管腔大小的改變：狹窄、擴(kuò)張5. 位置及可動(dòng)性改變：外壓性、粘連與牽拉、先天變異課堂練習(xí)：食道的三個(gè)生理壓跡：主動(dòng)脈弓壓跡、左主支氣管壓跡、左心房壓跡。胃的四種形態(tài)：牛角形、鉤型、瀑布型、長型胃腸道輪廓的改變有：龕影、憩室、充盈缺損胃腸道粘膜皺襞的改變有：粘膜平坦、粘膜破壞、粘膜皺襞糾集、粘膜迂曲增寬 第二節(jié)：本節(jié)主要內(nèi)容：胃腸道常見疾病X線表現(xiàn)如食道靜脈曲張、食道癌、胃、十二指腸潰瘍、消化道腫瘤、早期胃癌的影像診斷。 一、食道靜脈曲張 (esophageal varices) ：是門靜脈高壓的重要并發(fā)癥，常見于肝硬化。 X線表現(xiàn)： 輕度食道下段粘膜皺襞稍增寬、迂曲，管壁邊緣稍不整齊

12、；采用適當(dāng)體位觀察 中度食道中下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣不規(guī)則，鋇劑通過略緩； 重度食管全長粘膜皺襞極度增寬、迂曲，團(tuán)塊狀充盈缺損， 食道張力降低，管腔擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，鋇排空延遲。 1.發(fā)生機(jī)制2.影像表現(xiàn)： 二、食道癌（esophageal carcinoma） 病理與臨床：起源于食道粘膜，多為鱗狀上皮癌，中晚期分為髓質(zhì)型、縮窄型 、增生型、潰瘍型，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重的吞咽困難；線表現(xiàn)：早期病變小而表淺，表現(xiàn)為粘膜扭曲、中斷、破壞， 中晚期表現(xiàn)管腔狹窄、管壁僵硬，腔內(nèi)充盈缺損或不規(guī)則的龕影，粘膜皺襞破壞、消失；3CT、MR表現(xiàn)：中晚期管壁增厚，軟

13、組織腫塊，漿膜面毛糙，外侵與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，淋巴結(jié)增大；診斷：雙重對(duì)比造影可以對(duì)中晚期食道癌做出定性、定位診斷。 早期食道癌需進(jìn)行仔細(xì)的造影檢查。CT、MR的優(yōu)勢(shì)在于顯示管腔外的侵犯和淋巴結(jié)腫大。對(duì)早期病變效果不佳鑒 別 診 斷：賁門失遲緩 、食道炎、食道靜脈曲張 、其他腫瘤 食管異物：多存留于生理狹窄處，約80%位于食道入口處 三、消化道潰瘍：胃十二指腸潰瘍約占95%，是指胃十二指腸粘膜潰爛缺損引起的疾病，十二指腸潰瘍約為胃潰瘍的5倍好發(fā)部位：十二指腸球、胃小彎側(cè)病理與臨床：由胃酸和其他原因引起的胃腸壁自身消化、潰爛，形成龕影，深度可達(dá)肌層，可繼發(fā)出血、穿孔，愈合后因瘢痕可致胃及十二指腸腔

14、變形 胃潰瘍（gastric ulcer) 1.直接征象： 龕影，多見小彎側(cè)，切線位為乳頭狀、錐形、其他形狀，為圓形鋇斑或圓環(huán)形影，底部平整或稍不平； 龕影口部透明水腫帶：包括三種征象 粘膜線：環(huán)繞龕影口部寬約1-2mm低密度線條 項(xiàng)圈征：環(huán)繞龕影口寬約5-10mm低密度水腫帶如一項(xiàng)圈 狹頸征：龕影口部明顯狹小 似一狹長頸部 粘膜糾集：慢性潰瘍瘢痕收縮致皺襞糾集達(dá)龕口邊緣并逐漸變窄 2.間接征象：痙攣切跡、分泌增加、蠕動(dòng)改變；十二指腸球潰 十二指腸潰瘍90%位于球部，多位于前后壁直接征象：龕影直徑小于1cm，圓形或米粒型密度增高影，邊緣多光滑有透明帶或粘膜糾集，球變形；間接征象：球激惹、幽門痙

15、攣、分泌增多，球部固定壓痛 胃癌（gastric carcinoma)一、病理：占胃惡性腫瘤90%-95%，男：女約2-3：1；胃竇占56%、賁門占23%、胃體占：15%、全胃或大部分胃占6%；二、影像學(xué)表現(xiàn)：造影及CT、MRI1、早期：癌灶僅限于粘膜及粘膜下層， 不管范圍大小或有無轉(zhuǎn)移，分隆起型、淺表型、凹陷型；胃鏡檢查變色粘膜表面呈顆粒狀凹凸不平，局部壁僵硬，活檢定性，x線造影顯示淺表隆起或龕影、胃小區(qū)變化；2、進(jìn)展期胃癌：蕈傘型 潰瘍型 浸潤性 造影表現(xiàn)：胃腔狹窄、胃壁僵硬、充盈缺損、龕影、粘膜破壞等CT及MRI表現(xiàn)： 結(jié)腸癌（colorectal carcinoma)： 70%分布于直

16、腸、乙狀結(jié)腸，消化道腫瘤第三位。大體病理：浸潤型、增生型、潰瘍型、混合型。中晚期X線表現(xiàn)：腸腔狹窄、腸壁僵硬，邊緣不規(guī)則，易造成梗阻充盈缺損，輪廓不規(guī)則粘膜皺襞破壞、中斷、消失沿腸壁長軸腔內(nèi)龕影，類似潰瘍型胃癌龕影表現(xiàn) CT及MRI表現(xiàn)：腸壁增厚，管腔狹窄，注射造影劑后可強(qiáng)化，可清晰顯示穿透漿膜向外侵犯情況及增大淋巴結(jié)CTC也稱仿真結(jié)腸鏡鑒別診斷：結(jié)腸息肉、潰瘍型結(jié)腸炎、腸結(jié)核課堂練習(xí)：1. 中晚期食道癌分幾型？2. 消化性潰瘍好發(fā)部位？3. 消化性潰瘍直接征象包括什么？4. 進(jìn)展期胃癌造影的典型表現(xiàn)是什么？5. 胃良惡性潰瘍的鑒別。 2分鐘2分鐘4分鐘3分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分

17、鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘3分鐘3分鐘3分鐘5分鐘1分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘3分鐘1分鐘2分鐘3分鐘3分鐘3分鐘3分鐘3分鐘2分鐘2分鐘3分鐘3分鐘5分鐘課堂提問，消化道的組成，與肝膽胰腺等消化腺區(qū)分開來。對(duì)比腹部平片講述消化道造影的基本成像原理。復(fù)習(xí)食管大體解剖，課堂提問食管的三個(gè)狹窄區(qū)結(jié)合圖片講述食管的五個(gè)狹窄。簡單講述食道粘膜及蠕動(dòng)波。結(jié)合圖片復(fù)習(xí)胃的大體解剖圖片對(duì)比，講述胃部造影的X線解剖結(jié)合圖片講述胃的四種分型，對(duì)比魚鉤圖片。板書畫圖講述胃粘膜。舉例說明胃粘膜形態(tài)的重要性。復(fù)習(xí)十二指腸大體解剖，結(jié)合圖片講述十二指腸X線解剖。舉例說明掌握十二指腸形態(tài)的重要性。結(jié)合圖片講述空腸與回腸形態(tài)。課堂提問，結(jié)腸分段，結(jié)合圖片講述結(jié)腸分段。圖片講述形象比喻龕影的形態(tài)，與佛龕進(jìn)行對(duì)比，板書。對(duì)憩字進(jìn)行比喻，講述憩室圖片講述對(duì)充盈缺損字面意義進(jìn)行解釋。圖片講述粘膜形態(tài)不同的分類板書畫圖講述管腔的變化及成因舉例分析位置及可動(dòng)性圖片講述講述張力及蠕動(dòng)導(dǎo)致管腔形態(tài)改變課堂提問出填空題選擇題簡單分類講述消化道疾病板書講述輕中重度靜脈曲張的不同圖片講述靜脈曲