張家口市中醫(yī)院「未分化疾病」的臨床思維與診療決策考核一、單選題（共10題，每題2分，總計(jì)20分）1.張家口市中醫(yī)院接診一位反復(fù)咳嗽、發(fā)熱患者，病程1個月，影像學(xué)提示肺部浸潤影，但實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。初步考慮為“未分化感染性疾病”，以下哪項(xiàng)檢查對鑒別診斷價值最高？A.肺部CT增強(qiáng)掃描B.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)C.血常規(guī)+CRP檢測D.病毒核酸檢測（如流感、支原體）2.患者女性，58歲，主訴“右膝關(guān)節(jié)腫痛3天”，查體：膝關(guān)節(jié)壓痛（+），活動受限，血沉增快，類風(fēng)濕因子陰性。為明確診斷，首選的進(jìn)一步檢查是？A.膝關(guān)節(jié)MRIB.血清抗CCP抗體檢測C.膝關(guān)節(jié)超聲檢查D.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查3.張家口地區(qū)冬季高發(fā)的“未分化發(fā)熱綜合征”，若患者同時出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)，應(yīng)高度警惕以下哪種疾病？A.病毒感染B.結(jié)核病C.血液系統(tǒng)疾病D.感染性心內(nèi)膜炎4.患者男性，65歲，有高血壓病史，突發(fā)意識模糊，輕度偏癱。頭顱CT未見明顯異常，但腦脊液檢查正常。此時最可能的診斷是？A.腦梗死B.蛛網(wǎng)膜下腔出血C.腦炎D.腦出血（早期）5.一位年輕女性患者，間斷低熱、乏力半年，多次外周血檢查無明顯異常，但肝功能輕度異常。張家口地區(qū)應(yīng)優(yōu)先考慮的疾病是？A.結(jié)核病B.淋巴瘤C.慢性病毒性肝炎D.結(jié)締組織病6.患者兒童，發(fā)熱、皮疹伴關(guān)節(jié)腫痛，外周血白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞比例升高。張家口地區(qū)夏季高發(fā)，應(yīng)首先排除？A.幼兒急疹B.感染性心內(nèi)膜炎C.萊姆病D.風(fēng)疹7.患者男性，長期飲酒史，出現(xiàn)右上腹疼痛伴黃疸，肝功能異常。影像學(xué)提示肝內(nèi)占位，但病理活檢結(jié)果不典型。此時應(yīng)高度懷疑？A.肝癌B.肝血管瘤C.肝膿腫D.肝囊腫8.患者女性，妊娠32周，突發(fā)呼吸困難，胸片示“彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影”。應(yīng)首先考慮？A.肺結(jié)核B.肺水腫C.肺栓塞D.過敏性肺炎9.患者男性，外傷后出現(xiàn)持續(xù)低熱、左小腿腫脹，局部皮溫升高。血沉快，但細(xì)菌培養(yǎng)陰性。應(yīng)高度警惕？A.深靜脈血栓B.化膿性骨髓炎C.膿毒性關(guān)節(jié)炎D.肌肉炎10.患者老年，無痛性淋巴結(jié)腫大，病理提示“非典型淋巴細(xì)胞浸潤”，但免疫組化結(jié)果不明確。張家口地區(qū)需排除的疾病是？A.淋巴瘤B.結(jié)核性淋巴結(jié)炎C.血清病D.風(fēng)濕免疫病二、多選題（共5題，每題3分，總計(jì)15分）1.對于疑似“未分化感染性疾病”的患者，以下哪些檢查有助于鑒別診斷？A.降鈣素原（PCT）檢測B.血培養(yǎng)+厭氧菌培養(yǎng)C.肺功能測試D.病毒抗體譜檢測2.患者出現(xiàn)“未分化發(fā)熱綜合征”時，以下哪些情況需警惕惡病質(zhì)？A.體重下降＞5%B.食欲不振伴惡心C.血清白蛋白＜30g/LD.持續(xù)腹瀉＞2周3.張家口地區(qū)冬季常見的“未分化結(jié)締組織病”，以下哪些檢查有助于早期篩查？A.抗核抗體（ANA）檢測B.肌酶譜（AST、LDH）C.類風(fēng)濕因子（RF）檢測D.血沉（ESR）監(jiān)測4.患者出現(xiàn)“未分化腫瘤樣病變”時，以下哪些影像學(xué)檢查有輔助價值？A.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢B.PET-CTC.腫瘤標(biāo)志物檢測D.18F-FDG顯像5.對于“未分化消化系統(tǒng)疾病”患者，以下哪些檢查可提高診斷率？A.腹腔超聲B.胃腸鏡+活檢C.CEA檢測D.腹部CT增強(qiáng)掃描三、案例分析題（共3題，每題10分，總計(jì)30分）案例1：患者女性，45歲，教師，主訴“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵3年，加重1月”。查體：雙手近端指關(guān)節(jié)壓痛（+），血常規(guī)正常，RF陰性，抗CCP抗體弱陽性。影像學(xué)提示“關(guān)節(jié)間隙狹窄”。問題：（1）初步診斷可能是什么？需排除哪些疾病？（2）進(jìn)一步檢查建議？案例2：患者男性，70歲，農(nóng)民，主訴“發(fā)熱、咳嗽、乏力2周”。查體：體溫38.5℃，右下肺呼吸音減低，血常規(guī)：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞80%，CRP120mg/L。影像學(xué)提示“右下肺斑片影”。問題：（1）可能的診斷？需與哪些疾病鑒別？（2）若痰培養(yǎng)陰性，如何進(jìn)一步診斷？案例3：患者女性，28歲，妊娠28周，主訴“皮膚黏膜出血伴牙齦出血5天”。查體：全身散在出血點(diǎn)，血小板計(jì)數(shù)20×10?/L。血常規(guī)：白細(xì)胞正常，肝腎功能正常。問題：（1）可能的診斷？需做哪些檢查？（2）若診斷不明確，如何處理？四、簡答題（共2題，每題15分，總計(jì)30分）1.簡述張家口地區(qū)冬季“未分化感染性疾病”的常見病因及鑒別要點(diǎn)。2.結(jié)合臨床實(shí)踐，談?wù)勎捶只膊〉脑\療決策流程，并舉例說明如何平衡“經(jīng)驗(yàn)性治療”與“進(jìn)一步檢查”。五、論述題（1題，25分）結(jié)合張家口地區(qū)醫(yī)療資源特點(diǎn)，論述未分化疾病在基層醫(yī)院的診療難點(diǎn)及應(yīng)對策略。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：對于不明原因的肺部浸潤影，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)可明確病原體，對鑒別診斷價值最高。其余選項(xiàng)雖有一定幫助，但不如病原學(xué)檢查直接。2.D解析：關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查可明確是否存在感染或炎癥，對鑒別診斷有決定性作用。MRI、超聲及抗CCP抗體主要用于輔助診斷。3.C解析：張家口地區(qū)冬季寒冷，血液系統(tǒng)疾病（如白血?。┮滓l(fā)發(fā)熱伴出血，需優(yōu)先排除。其余選項(xiàng)需結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步鑒別。4.C解析：患者有意識障礙及輕度偏癱，但頭顱CT無異常，應(yīng)考慮腦炎可能。腦脊液檢查正常可初步排除化膿性腦膜炎，但腦炎仍需警惕。5.A解析：張家口地區(qū)冬季結(jié)核病高發(fā)，慢性低熱伴肝功能異常需高度懷疑。其余選項(xiàng)需結(jié)合免疫學(xué)及影像學(xué)進(jìn)一步排除。6.B解析：兒童發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，淋巴細(xì)胞比例升高，應(yīng)優(yōu)先排除感染性心內(nèi)膜炎。其余選項(xiàng)需結(jié)合地域流行病學(xué)（如風(fēng)疹夏季高發(fā)）鑒別。7.A解析：長期飲酒患者出現(xiàn)黃疸伴肝內(nèi)占位，肝癌可能性大。影像學(xué)不典型時，需結(jié)合病史及動態(tài)觀察。8.A解析：妊娠期女性突發(fā)呼吸困難伴彌漫性肺影，需優(yōu)先考慮肺結(jié)核（妊娠期易復(fù)發(fā)）。其余選項(xiàng)需排除，但結(jié)核可能性更高。9.B解析：外傷后持續(xù)低熱伴局部腫脹，血沉快但細(xì)菌培養(yǎng)陰性，高度懷疑化膿性骨髓炎。需結(jié)合影像學(xué)及穿刺檢查確診。10.A解析：無痛性淋巴結(jié)腫大伴非典型淋巴細(xì)胞浸潤，需優(yōu)先排除淋巴瘤。結(jié)核、血清病及風(fēng)濕免疫病需結(jié)合臨床進(jìn)一步鑒別。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：PCT、血培養(yǎng)（含厭氧菌）、病毒抗體譜檢測對不明原因發(fā)熱的鑒別有重要價值。肺功能測試主要用于呼吸系統(tǒng)疾病。2.A、B、C解析：體重下降、食欲不振、低蛋白血癥均為惡病質(zhì)表現(xiàn)，需警惕腫瘤或嚴(yán)重感染。腹瀉需排除消化系統(tǒng)疾病。3.A、C、D解析：ANA、RF、ESR是結(jié)締組織病的常規(guī)篩查指標(biāo)。肌酶譜主要用于肌肉病變鑒別。4.A、B、D解析：超聲引導(dǎo)穿刺、PET-CT、18F-FDG顯像對腫瘤樣病變的確診有輔助價值。CEA主要用于消化系統(tǒng)腫瘤。5.A、B、D解析：超聲、胃腸鏡+活檢、CT增強(qiáng)掃描對消化系統(tǒng)疾病診斷價值高。CEA雖有一定參考價值，但特異性不足。三、案例分析題答案與解析案例1：（1）初步診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RF陰性但抗CCP弱陽性提示早期或特殊類型）。需排除：銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（2）進(jìn)一步檢查：雙手及足部X線、超聲、關(guān)節(jié)液檢查、自身抗體譜（如抗CCP、RF、ANA）。案例2：（1）可能診斷：社區(qū)獲得性肺炎（細(xì)菌性）。需鑒別：肺結(jié)核、肺膿腫、肺栓塞。（2）若痰培養(yǎng)陰性，可考慮支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢以獲取病原學(xué)樣本。案例3：（1）可能診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或妊娠期血小板減少。需檢查：抗血小板抗體、骨髓穿刺。（2）若診斷不明確，可經(jīng)驗(yàn)性使用糖皮質(zhì)激素觀察療效，同時完善骨髓檢查。四、簡答題答案與解析1.解析：張家口地區(qū)冬季“未分化感染性疾病”常見病因：-細(xì)菌感染：肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌（高發(fā)）。-病毒感染：流感病毒、冠狀病毒。鑒別要點(diǎn)：-結(jié)核需結(jié)合痰菌、影像學(xué)；-病毒需抗體檢測；-血培養(yǎng)陰性時需考慮厭氧菌或真菌。2.解析：診療決策流程：（1）詳細(xì)病史+體格檢查；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、炎癥指標(biāo)）；（3）影像學(xué)檢查（胸片、超聲等）；（4）必要時經(jīng)驗(yàn)性治療（如抗生素）；（5）動態(tài)觀察，必要時?？茣\。例如：不明原因發(fā)熱，若白細(xì)胞高、CRP升高，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，同時完善病原學(xué)檢查。五、論述題答案與