醫(yī)院患者隱私保護管理規(guī)范一、總則（一）目的與依據(jù)為切實保障患者合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)全過程中的患者隱私信息處理行為，防范隱私泄露風(fēng)險，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序與聲譽，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)倫理準(zhǔn)則，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本院所有科室、部門及其工作人員，包括但不限于醫(yī)護人員、行政管理人員、實習(xí)進(jìn)修人員、規(guī)培人員、后勤保障人員以及在院提供服務(wù)的第三方機構(gòu)人員。患者隱私信息在收集、存儲、使用、傳輸、披露等各個環(huán)節(jié)均須遵循本規(guī)范。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：患者隱私保護工作必須嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，確保所有處理行為有法可依、有章可循。2.最小必要原則：在醫(yī)療活動中，僅收集與診療服務(wù)直接相關(guān)的最小范圍隱私信息，避免過度收集。3.知情同意原則：在收集、使用患者隱私信息前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護人履行告知義務(wù)，征得其同意，法律另有規(guī)定的除外。4.安全保密原則：采取一切必要的技術(shù)和管理措施，確保患者隱私信息不被泄露、篡改或損毀。5.權(quán)利保障原則：尊重患者對其隱私信息享有的查閱、復(fù)制、更正、刪除等權(quán)利。二、患者隱私信息的界定與范圍（一）界定患者隱私信息是指在醫(yī)療活動中產(chǎn)生或獲取的，能夠單獨或者與其他信息結(jié)合識別特定患者身份的各種信息，以及其他患者不愿為他人所知的個人生活秘密。（二）主要范圍1.個人基本信息：如姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證件信息等。2.健康生理信息：如既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查結(jié)果、實驗室檢查數(shù)據(jù)、影像學(xué)資料、病理報告、基因信息、生物樣本信息等。3.診療信息：如診斷結(jié)論、治療方案、用藥記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、醫(yī)囑信息等。4.心理與社會信息：如患者的心理狀態(tài)、宗教信仰、生活習(xí)慣、社會關(guān)系、經(jīng)濟狀況等可能影響其就醫(yī)或被其視為隱私的信息。5.其他與患者個人隱私相關(guān)的信息：如患者在院期間的活動軌跡（非公共區(qū)域）、通訊記錄等。三、組織與職責(zé)（一）醫(yī)院層面醫(yī)院成立患者隱私保護工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、護理、院感、紀(jì)檢、人事等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查全院患者隱私保護工作，審定相關(guān)管理制度和應(yīng)急預(yù)案。（二）部門層面各科室主任、部門負(fù)責(zé)人為本部門患者隱私保護工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)并落實本規(guī)范及相關(guān)制度，定期排查本部門隱私保護風(fēng)險點，及時整改存在的問題。（三）個人層面所有工作人員在其職責(zé)范圍內(nèi)，對其在執(zhí)業(yè)活動中獲取的患者隱私信息負(fù)有保密義務(wù)。應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)范及醫(yī)院其他相關(guān)規(guī)定，不得泄露、篡改、毀損患者隱私信息，不得非法買賣或向他人提供患者隱私信息。四、患者隱私信息的收集、存儲與使用管理（一）信息收集1.收集患者隱私信息時，應(yīng)向患者或其監(jiān)護人明確告知收集的目的、范圍、方式及使用范圍，并征得其同意（除法律法規(guī)規(guī)定無需知情同意的情形外）。2.信息收集應(yīng)遵循最小必要原則，不得超出診療需要范圍收集無關(guān)信息。3.收集方式應(yīng)合法合規(guī)，嚴(yán)禁通過欺騙、脅迫等不正當(dāng)手段獲取患者隱私信息。（二）信息存儲1.紙質(zhì)病歷及相關(guān)資料應(yīng)存放于指定的病歷柜或檔案室內(nèi)，加鎖保管，非授權(quán)人員不得隨意翻閱、復(fù)制、摘抄。2.電子病歷及各類患者信息系統(tǒng)中的隱私數(shù)據(jù)應(yīng)采取加密、訪問控制等技術(shù)措施進(jìn)行安全存儲，確保數(shù)據(jù)完整性和機密性。3.存儲介質(zhì)（如U盤、移動硬盤等）的使用和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院信息安全規(guī)定，嚴(yán)禁私自拷貝、存儲患者隱私信息。廢棄的含有患者隱私信息的紙質(zhì)資料或存儲介質(zhì)，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。（三）信息使用1.患者隱私信息的使用僅限于診療、教學(xué)、科研、醫(yī)療管理等合法目的。2.因教學(xué)、科研需要使用患者隱私信息時，應(yīng)去除可識別患者身份的信息，或獲得患者的書面授權(quán)，并嚴(yán)格控制使用范圍。3.內(nèi)部工作人員因工作需要訪問患者隱私信息時，應(yīng)憑有效身份和權(quán)限進(jìn)行，并對其操作行為負(fù)責(zé)。4.嚴(yán)禁將患者隱私信息用于與醫(yī)療服務(wù)無關(guān)的其他目的，嚴(yán)禁向無關(guān)人員泄露患者隱私信息。五、信息系統(tǒng)安全與技術(shù)防護（一）系統(tǒng)安全1.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)符合國家信息安全等級保護要求，部署必要的防火墻、入侵檢測、病毒防護等安全設(shè)備。2.定期進(jìn)行信息系統(tǒng)安全漏洞掃描和風(fēng)險評估，及時修補安全漏洞，更新安全策略。3.嚴(yán)格執(zhí)行數(shù)據(jù)庫備份和恢復(fù)制度，確?；颊邤?shù)據(jù)在遭受意外損壞或丟失時能夠及時恢復(fù)。（二）權(quán)限管理1.信息系統(tǒng)應(yīng)建立嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理制度，根據(jù)“最小權(quán)限”和“崗位需要”原則分配用戶權(quán)限。2.用戶密碼應(yīng)符合復(fù)雜度要求，并定期更換。嚴(yán)禁共用賬號、密碼，嚴(yán)禁泄露個人賬號信息。3.對信息系統(tǒng)的訪問、操作應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)日志記錄，確保可追溯。（三）終端安全1.醫(yī)院辦公電腦、醫(yī)護工作站等終端設(shè)備應(yīng)安裝安全管理軟件，設(shè)置開機密碼和屏幕保護密碼。2.嚴(yán)禁在非工作用計算機、個人手機等設(shè)備上處理、存儲患者隱私信息。3.嚴(yán)禁使用未經(jīng)授權(quán)的外部存儲設(shè)備連接醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)。六、患者隱私信息的傳輸與披露管理（一）內(nèi)部傳輸1.在醫(yī)院內(nèi)部不同科室或部門間傳輸患者隱私信息，應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部安全信息系統(tǒng)進(jìn)行，或采用加密方式。2.嚴(yán)禁通過非加密的電子郵件、即時通訊工具等傳輸患者敏感隱私信息。（二）外部披露1.除法律法規(guī)規(guī)定或因公共衛(wèi)生、司法需要等特殊情況外，未經(jīng)患者本人或其監(jiān)護人同意，不得向任何外部機構(gòu)或個人披露患者隱私信息。2.因司法機關(guān)辦案需要查詢、調(diào)取患者隱私信息時，應(yīng)要求其出具法定證明文件和有效身份證件，并嚴(yán)格按照規(guī)定程序辦理。3.向其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者時，應(yīng)在患者同意的前提下，僅提供與診療相關(guān)的必要信息。（三）宣傳與報道在進(jìn)行醫(yī)院宣傳、新聞報道或案例教學(xué)時，如涉及患者個人信息，必須事先獲得患者書面同意，并對可識別患者身份的信息進(jìn)行脫敏處理，如隱去真實姓名、面部特征、家庭住址等。七、人員管理與培訓(xùn)（一）入職與在崗培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)將患者隱私保護知識納入新員工入職培訓(xùn)必修內(nèi)容，考核合格后方可上崗。2.定期組織在崗人員進(jìn)行患者隱私保護法律法規(guī)、規(guī)章制度及倫理規(guī)范的培訓(xùn)，每年至少一次，確保相關(guān)人員熟悉并掌握隱私保護要求。（二）保密協(xié)議醫(yī)院可根據(jù)需要與相關(guān)崗位人員簽訂保密協(xié)議，明確其在患者隱私保護方面的權(quán)利與義務(wù)，以及違反協(xié)議應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。（三）離職管理員工離職時，應(yīng)辦理患者隱私信息相關(guān)資料、存儲介質(zhì)的交接手續(xù)，并簽署離職保密承諾書，承諾離職后仍對其在院期間接觸的患者隱私信息負(fù)有保密義務(wù)。八、應(yīng)急處置與報告（一）應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)制定患者隱私信息泄露事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程、責(zé)任分工和保障措施。（二）事件報告發(fā)生或疑似發(fā)生患者隱私信息泄露事件時，相關(guān)人員應(yīng)立即采取補救措施，并在第一時間向本科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院隱私保護工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（可設(shè)在醫(yī)務(wù)科或信息科）報告。報告內(nèi)容包括：事件發(fā)生時間、地點、可能涉及的信息范圍、泄露原因初步判斷等。（三）應(yīng)急處置接到報告后，醫(yī)院隱私保護工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織力量進(jìn)行調(diào)查核實，采取有效措施控制事態(tài)發(fā)展，減少損害，并按照規(guī)定向相關(guān)監(jiān)管部門報告（如需要）。九、監(jiān)督與改進(jìn)（一）日常監(jiān)督醫(yī)院隱私保護工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)職能部門應(yīng)定期對各科室、各部門患者隱私保護制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點檢查病歷管理、信息系統(tǒng)使用、人員操作規(guī)范等環(huán)節(jié)。（二）投訴處理醫(yī)院應(yīng)公開患者隱私保護投訴渠道，對收到的關(guān)于隱私泄露的投訴或舉報，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實，及時處理，并將結(jié)果反饋給投訴人或舉報人（匿名舉報除外）。（三）考核與獎懲將患者隱私保護工作納入科室和個人年度績效考核體系。對在患者隱私保護工作中表現(xiàn)突出的科室和個人予以表彰獎勵；對違反本規(guī)范，造成患者隱私信息泄露或其他不良后果的，將視情節(jié)輕重，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育、通報批評、經(jīng)濟處罰、行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（四）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)定期對患者隱私保護管理工作進(jìn)行總結(jié)評估，分析存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時修訂和完善相關(guān)制度與措施，持續(xù)提升隱私保護水平。