北京北京市2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案第一考站：病史采集與病例分析一、病史采集（15分鐘）簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天，伴反酸、燒心。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、相關(guān)既往史、個(gè)人史等展開(kāi)詢問(wèn)，形成完整病史采集內(nèi)容。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（需重點(diǎn)詢問(wèn)）：-誘因與起病：發(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物、暴飲暴食）、情緒波動(dòng)、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等誘因？起病緩急（逐漸出現(xiàn)/突然加重）？-腹痛特點(diǎn)：疼痛部位（劍突下/左上腹）、性質(zhì)（隱痛/燒灼樣痛/脹痛）、持續(xù)時(shí)間（餐后痛/空腹痛/夜間痛）、緩解方式（進(jìn)食/抑酸藥是否緩解）？加重3天的具體變化（頻率增加/程度加劇/范圍擴(kuò)大）？-伴隨癥狀：反酸、燒心的頻率（每日數(shù)次/餐后明顯）？是否伴惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如胃內(nèi)容物/咖啡樣物）、食欲減退、體重下降（具體數(shù)值）？是否有黑便或嘔血（提示消化道出血）？-診療經(jīng)過(guò)：是否曾就診？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)）？用過(guò)何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？效果如何？2.相關(guān)既往史：-有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、膽囊疾?。ㄈ缒懡Y(jié)石）病史？-有無(wú)糖尿病、甲狀腺疾病等影響胃腸功能的疾病？-有無(wú)藥物過(guò)敏史（尤其是抗生素、抑酸藥）？3.個(gè)人史：-飲食習(xí)慣（是否長(zhǎng)期飲酒、吸煙，每日量）、工作壓力（是否長(zhǎng)期熬夜、精神緊張）？-近期是否有重大生活事件（如家庭變故、工作變動(dòng)）？---二、病例分析（20分鐘）病歷摘要：女性，35歲，間斷性上腹痛3年，加重1周。3年來(lái)常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后緩解，偶有反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。1周前因勞累后上述癥狀加重，每日發(fā)作2-3次，伴惡心，無(wú)嘔吐及發(fā)熱。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC6.2×10?/L，PLT200×10?/L；糞便隱血試驗(yàn)（+）。要求：根據(jù)病歷摘要，完成初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)：初步診斷十二指腸潰瘍（活動(dòng)期）伴隱性出血。診斷依據(jù)1.癥狀：青年女性，慢性病程（3年），周期性（秋冬季節(jié)）、節(jié)律性（空腹及夜間痛，進(jìn)食緩解）上腹痛，伴反酸、噯氣；近期因勞累加重，符合十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)。2.體征：上腹部輕壓痛，無(wú)腹膜刺激征，提示無(wú)穿孔等并發(fā)癥。3.輔助檢查：糞便隱血試驗(yàn)（+），提示潰瘍活動(dòng)期合并少量出血；血常規(guī)無(wú)貧血（Hb正常），說(shuō)明出血量較小。鑒別診斷1.胃潰瘍：多為餐后痛（進(jìn)食后0.5-1小時(shí)），胃鏡可明確潰瘍位置（胃竇/胃角vs十二指腸球部）。2.慢性胃炎：上腹痛無(wú)明顯節(jié)律性，多伴腹脹、早飽，胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜充血、糜爛，無(wú)潰瘍形成。3.胃癌：多見(jiàn)于中老年人，病程短，疼痛無(wú)規(guī)律，常伴體重下降、貧血，胃鏡+活檢可鑒別。4.膽石癥：右上腹絞痛，可放射至肩背部，伴發(fā)熱、黃疸，B超可見(jiàn)膽囊結(jié)石。進(jìn)一步檢查1.胃鏡檢查：明確潰瘍部位、大小、數(shù)目，排除胃癌；同時(shí)可取活檢（尤其懷疑惡性時(shí)）。2.幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)、13C/1?C尿素呼氣試驗(yàn)，明確是否存在Hp感染（消化性潰瘍主要病因）。3.腹部B超：排除膽囊、胰腺疾?。ㄈ缒懡Y(jié)石、胰腺炎）。4.復(fù)查糞便隱血試驗(yàn)：監(jiān)測(cè)出血情況（若持續(xù)陽(yáng)性需警惕活動(dòng)性出血）。治療原則1.一般治療：規(guī)律飲食，避免辛辣、飲酒、咖啡；避免勞累及精神緊張；暫停非甾體抗炎藥。2.抑制胃酸分泌：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑20mgbid，療程4-6周；或H?受體拮抗劑（如雷尼替丁150mgbid）。3.根除Hp治療（若檢測(cè)陽(yáng)性）：采用“PPI+鉍劑+兩種抗生素”四聯(lián)療法（如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，療程10-14天）。4.保護(hù)胃黏膜：可加用鋁碳酸鎂、硫糖鋁等，中和胃酸、覆蓋潰瘍面。5.監(jiān)測(cè)與隨訪：治療4-6周后復(fù)查胃鏡，確認(rèn)潰瘍愈合；若糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性，需警惕并發(fā)癥（如穿孔、癌變）。---第二考站：體格檢查與基本操作一、體格檢查（15分鐘）題目：患者男性，55歲，主訴“咳嗽、咳痰2周，伴發(fā)熱3天”，請(qǐng)為其進(jìn)行肺部聽(tīng)診檢查。要求：操作規(guī)范，指出聽(tīng)診順序、部位及正常/異常呼吸音的臨床意義。答案要點(diǎn)：操作步驟1.準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；環(huán)境溫暖，患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部。2.聽(tīng)診順序：-前胸部：沿鎖骨中線、腋前線，自上而下（第2肋間→第4肋間→第6肋間），左右對(duì)稱部位對(duì)比（先左后右或先右后左）。-側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線，自上而下（第5肋間→第7肋間），左右對(duì)比。-背部：沿肩胛線，自上而下（第3肋間→第7肋間），左右對(duì)比（注意避開(kāi)肩胛骨）。3.聽(tīng)診內(nèi)容：-正常呼吸音：肺泡呼吸音（大部分肺野，柔和吹風(fēng)樣“夫”音）、支氣管呼吸音（喉部、胸骨上窩、背部C7-T3，粗糙“哈”音）、支氣管肺泡呼吸音（胸骨兩側(cè)第1-2肋間、肩胛間區(qū)T3-T4，“哈-夫”混合音）。-異常呼吸音：-肺泡呼吸音減弱/消失：見(jiàn)于肺氣腫（肺泡彈性減退）、胸腔積液（肺組織被壓縮）、氣胸（肺不張）等。-肺泡呼吸音增強(qiáng)：見(jiàn)于發(fā)熱（代謝亢進(jìn)）、貧血（代償性呼吸加深）、酸中毒（Kussmaul呼吸）。-支氣管呼吸音（正常肺泡區(qū)出現(xiàn)）：提示肺實(shí)變（如大葉性肺炎，實(shí)變肺組織傳導(dǎo)支氣管音）。-干濕啰音：濕啰音（水泡音，提示肺泡或小支氣管內(nèi)有液體，如肺炎、肺水腫）；干啰音（哮鳴音/鼾音，提示氣道痙攣或狹窄，如哮喘、慢性支氣管炎）。注意事項(xiàng)-聽(tīng)診器胸件需緊貼皮膚，避免摩擦衣物產(chǎn)生雜音；-囑患者微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸配合；-左右對(duì)稱部位對(duì)比，避免遺漏單側(cè)病變。---二、基本操作（20分鐘）題目：患者女性，68歲，因“右側(cè)胸痛、氣促3天”就診，胸部X線提示右側(cè)大量胸腔積液，需行診斷性胸腔穿刺術(shù)。要求：模擬操作過(guò)程，包括體位、定位、消毒、麻醉、穿刺步驟及術(shù)后處理。答案要點(diǎn)：操作前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：核對(duì)姓名、床號(hào)，解釋操作目的及風(fēng)險(xiǎn)（如氣胸、出血），簽署知情同意書；測(cè)量血壓、心率；囑患者排空膀胱。2.物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、碘伏、棉簽、無(wú)菌手套、膠布、標(biāo)本容器（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）、急救藥品（腎上腺素、阿托品）。操作步驟1.體位：患者取坐位，面向椅背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。2.定位：-叩診確定積液區(qū)：肩胛線或腋后線第7-8肋間（最低肋間隙上緣進(jìn)針，避免損傷肋間血管神經(jīng)）；-超聲定位（更準(zhǔn)確，尤其少量積液時(shí)）。3.消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋形消毒3遍，范圍直徑≥15cm；鋪無(wú)菌洞巾。4.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)打一皮丘（“橘皮樣”隆起），然后逐層浸潤(rùn)麻醉（皮下→肌層→胸膜層），回抽無(wú)血后推注藥物（注藥前必須回抽，避免誤入血管）。5.穿刺操作：-檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或三通閥）；-左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔）；-回抽見(jiàn)胸水后，固定穿刺針，緩慢抽取胸水（診斷性穿刺50-100ml，治療性穿刺首次≤600ml，后續(xù)≤1000ml/次，避免復(fù)張性肺水腫）；-留取標(biāo)本（按順序：常規(guī)→生化→細(xì)胞學(xué)→病原學(xué)，避免交叉污染）。6.拔針處理：抽液完畢，迅速拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，按壓1-2分鐘，膠布固定；囑患者靜臥2小時(shí)，觀察有無(wú)頭暈、胸痛、呼吸困難（警惕氣胸）。注意事項(xiàng)-操作中密切觀察患者反應(yīng)（如面色蒼白、心悸、冷汗），出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”（頭暈、冷汗、血壓下降）時(shí)立即停止操作，取平臥位，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml；-避免在第9肋間以下穿刺（防止損傷肝、脾）；-血性胸水需與穿刺損傷鑒別（前者不凝固，后者靜置后凝固）。---第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖判讀（5分鐘）心電圖特征：男性，60歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高聳；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。解析：-V1-V4對(duì)應(yīng)前壁心肌，ST段弓背向上抬高是急性心梗的典型表現(xiàn)（超急性期可伴T波高聳）；-Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為對(duì)應(yīng)性改變（前壁梗死時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)鏡像性ST段壓低）。---二、X線片判讀（5分鐘）X線表現(xiàn)：女性，3歲，發(fā)熱、咳嗽4天。胸部正位片顯示：右肺中下野可見(jiàn)斑片狀模糊陰影，邊緣不清，密度不均，肺紋理增多、增粗。答案：支氣管肺炎（小葉性肺炎）。解析：-好發(fā)于兒童及老年人，多由細(xì)菌（如肺炎鏈球菌）引起；-X線特征為沿肺紋理分布的斑片狀陰影（累及細(xì)支氣管及周圍肺泡），區(qū)別于大葉性肺炎的肺葉/肺段實(shí)變影。---三、實(shí)驗(yàn)室檢查判讀（5分鐘）檢查結(jié)果：男性，50歲，多飲、多尿1個(gè)月。空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1