2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策調(diào)整與影響法規(guī)應(yīng)用題型試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)某地2025年醫(yī)保政策調(diào)整，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法進(jìn)行了修改，下列關(guān)于修改后計(jì)入比例的說法，哪項(xiàng)是正確的？A.全國統(tǒng)一為個(gè)人繳費(fèi)的8%B.全部劃入個(gè)人賬戶，不再按比例劃入統(tǒng)籌基金C.調(diào)整為個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分全部劃入統(tǒng)籌基金D.單位繳費(fèi)部分計(jì)入比例提高了2個(gè)百分點(diǎn)2.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，某高血壓患者因病情需要使用一種新型抗癌藥，該藥品暫時(shí)未納入醫(yī)保目錄。根據(jù)規(guī)定，以下哪種方式可能使該患者獲得該藥品的治療？A.僅個(gè)人全額墊付費(fèi)用B.先由個(gè)人墊付部分費(fèi)用，后續(xù)按規(guī)定申請醫(yī)保基金支付部分費(fèi)用C.必須由醫(yī)院申請臨時(shí)調(diào)入目錄，并獲得批準(zhǔn)后才能使用D.該藥品因不屬于醫(yī)保范圍，患者無法獲得治療3.某省2025年調(diào)整了醫(yī)保住院報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)，降低了10%。這一調(diào)整主要對以下哪類人群產(chǎn)生最直接且顯著的積極影響？A.常年需要住院治療的慢性病患者B.因意外事故需急診住院的患者C.醫(yī)?；饍涑渥愕貐^(qū)的參保居民D.未達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)而自費(fèi)住院的患者4.2025年醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取藥品費(fèi)用實(shí)行更嚴(yán)格的審核。以下哪種醫(yī)療行為最有可能因違反醫(yī)保支付規(guī)定而受到處罰？A.醫(yī)院根據(jù)患者病情需要，使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行治療B.醫(yī)院將屬于乙類藥品的費(fèi)用，通過分解項(xiàng)目的方式計(jì)入甲類進(jìn)行報(bào)銷C.醫(yī)生在開具處方時(shí)，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和藥品說明書D.醫(yī)院因設(shè)備更新導(dǎo)致部分檢查費(fèi)用略有上漲5.某市2025年實(shí)施了醫(yī)保支付方式改革，開始對部分按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，改為按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。這種改革模式的主要目的是？A.降低醫(yī)保基金總體支出B.提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量C.簡化醫(yī)保結(jié)算流程D.強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和服務(wù)效率二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在題干后的括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整允許參保人員將個(gè)人賬戶余額用于支付本人或其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買的非藥品類健康消費(fèi)商品。（）2.因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致某參保人2025年度的門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額降低了，那么該參保人本年度因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將無法獲得任何報(bào)銷。（）3.如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議，導(dǎo)致參?；颊叨嘀Ц读藨?yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠轴t(yī)療費(fèi)用，該患者可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請返還。（）4.2025年新納入醫(yī)保目錄的某些中成藥，如果其成分與已納入目錄的西藥相同，則不得同時(shí)納入支付范圍。（）5.醫(yī)保政策的調(diào)整和實(shí)施，其主要目標(biāo)是完全消除參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（）三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制的主要變化及其意義。2.闡述醫(yī)保政策調(diào)整對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理可能帶來的幾方面影響。3.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保基金時(shí)，應(yīng)履行哪些主要的合規(guī)義務(wù)？四、案例分析題某參保人員張女士，因急性闌尾炎住院治療，住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)3萬元。經(jīng)醫(yī)保結(jié)算，張女士個(gè)人需支付1.2萬元。事后，張女士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在收費(fèi)項(xiàng)目中，存在將部分屬于診療費(fèi)的項(xiàng)目歸入藥品費(fèi)，導(dǎo)致其個(gè)人賬戶被扣除了一部分本不應(yīng)扣除的費(fèi)用。同時(shí)，其住院使用的某項(xiàng)檢查費(fèi)用，屬于2025年新調(diào)整納入報(bào)銷范圍的檢查項(xiàng)目。請結(jié)合2025年醫(yī)保政策調(diào)整的相關(guān)內(nèi)容及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，分析以下問題：1.醫(yī)院將診療費(fèi)項(xiàng)目歸入藥品費(fèi)的做法是否合規(guī)？為什么？2.張女士個(gè)人賬戶被多扣除的費(fèi)用，她應(yīng)如何處理？3.張女士住院使用的檢查費(fèi)用，應(yīng)如何進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算？4.從本案中，可以反映出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面需要注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？---試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：選項(xiàng)A描述了部分地區(qū)或舊政策的情況，但并非普遍的統(tǒng)一比例。選項(xiàng)B、C表述過于絕對，不符合通常的調(diào)整方式。選項(xiàng)D描述的單位繳費(fèi)部分劃入統(tǒng)籌基金，符合部分省份調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法時(shí)，將原劃入個(gè)人賬戶的單位繳費(fèi)部分改為劃入統(tǒng)籌基金的改革方向。2.B*解析思路：對于未納入醫(yī)保目錄的藥品，通常實(shí)行個(gè)人先自付一定比例費(fèi)用，符合條件后可按規(guī)定申請報(bào)銷部分費(fèi)用的政策。選項(xiàng)A、C、D描述的情況均不符合常規(guī)醫(yī)保報(bào)銷流程或政策。3.A*解析思路：降低起付線標(biāo)準(zhǔn)意味著參保人需要自付的門檻降低了，這對于需要頻繁住院的慢性病患者來說，能顯著減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，影響最為直接和積極。4.B*解析思路：選項(xiàng)B描述的“分解項(xiàng)目”是將一項(xiàng)費(fèi)用拆分成多個(gè)子項(xiàng)目，使其符合報(bào)銷目錄或比例，屬于違規(guī)操作。選項(xiàng)A、C描述的是合規(guī)行為。選項(xiàng)D的費(fèi)用上漲需在合理范圍內(nèi)并符合規(guī)定才能被認(rèn)可。5.D*解析思路：DRG付費(fèi)模式的核心在于將診斷相似的病例歸為一組，按組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，旨在控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療資源利用效率，重點(diǎn)在于強(qiáng)化成本控制和效率。選項(xiàng)A可能是結(jié)果之一，但不是主要目的。選項(xiàng)B、C并非DRG改革的核心目標(biāo)。二、判斷題1.正確*解析思路：近年來多地醫(yī)保政策允許個(gè)人賬戶用于支付在定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品及部分健康相關(guān)服務(wù)，包括非藥品類健康消費(fèi)商品，以拓展個(gè)人賬戶的使用范圍。2.錯誤*解析思路：門診統(tǒng)籌和住院報(bào)銷是分開計(jì)算的。降低門診統(tǒng)籌報(bào)銷限額并不意味著住院費(fèi)用就無法獲得報(bào)銷，住院費(fèi)用仍會根據(jù)其所屬的報(bào)銷范圍和比例進(jìn)行結(jié)算。3.正確*解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約或造成參保人損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。多收費(fèi)用屬于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，參保人有權(quán)申請返還。4.錯誤*解析思路：醫(yī)保目錄的納入原則是按成分定價(jià)，而非按藥名。如果成分相同，可能同時(shí)納入或根據(jù)定價(jià)、臨床價(jià)值等因素決定是否納入及支付政策，不能簡單地說“不得同時(shí)納入”。5.錯誤*解析思路：醫(yī)保政策調(diào)整的目標(biāo)是建立更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，減輕參保人的過重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但并非完全消除負(fù)擔(dān)，仍需個(gè)人承擔(dān)一定比例或自付部分。三、簡答題1.答：2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制的主要變化可能包括：擴(kuò)大調(diào)整范圍，不僅限于國家目錄，也可能涉及省市級目錄；縮短調(diào)整周期，更加及時(shí)地將臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品納入目錄，或淘汰不合理的藥品；完善調(diào)整程序，增加專家論證、社會公示等環(huán)節(jié)，提高透明度和科學(xué)性；強(qiáng)化談判或集中采購與目錄調(diào)整的聯(lián)動，將更多通過談判或集采降價(jià)成功的藥品納入目錄或提高其報(bào)銷層級。其意義在于使醫(yī)保目錄更貼近臨床需求，保障參保人用藥權(quán)益，優(yōu)化資源配置，控制藥品費(fèi)用不合理增長。2.答：醫(yī)保政策調(diào)整對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理可能帶來的影響包括：收入結(jié)構(gòu)變化，如個(gè)人賬戶支付比例調(diào)整影響醫(yī)院零售藥店收入，按DRG/DIP付費(fèi)影響醫(yī)院收入點(diǎn)和成本核算方式；成本控制壓力增大，支付方式改革促使醫(yī)院更加注重成本效益，優(yōu)化診療流程，控制不合理支出；醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，政策對醫(yī)療行為、藥品使用、檢查檢驗(yàn)等提出更嚴(yán)格要求，醫(yī)院需加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為；競爭格局變化，支付方式改革可能加劇醫(yī)院間競爭，促使醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平；管理流程調(diào)整，需適應(yīng)新的醫(yī)保結(jié)算政策，調(diào)整收費(fèi)、審核、結(jié)算等流程。3.答：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)?；饡r(shí)應(yīng)履行的主要合規(guī)義務(wù)包括：遵守醫(yī)保法律法規(guī)和協(xié)議約定，規(guī)范使用醫(yī)?；穑徽鎸?shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用信息，確保信息可追溯；執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，按規(guī)定使用醫(yī)保目錄；不得將醫(yī)?；鹩糜诜侵委熌康?，不得虛構(gòu)服務(wù)或費(fèi)用；建立健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膬?nèi)部監(jiān)督和管理；配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，及時(shí)報(bào)告相關(guān)違法違規(guī)行為；對工作人員進(jìn)行醫(yī)保基金使用法規(guī)和協(xié)議培訓(xùn)，提高合規(guī)意識。四、案例分析題1.答：醫(yī)院將診療費(fèi)項(xiàng)目歸入藥品費(fèi)的做法不合規(guī)。根據(jù)醫(yī)保支付規(guī)定，不同性質(zhì)的收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有明確的區(qū)分，不得相互混淆。將不屬于藥品費(fèi)的項(xiàng)目歸入藥品費(fèi)，屬于違規(guī)收費(fèi)行為，違反了醫(yī)?；鹗褂霉芾硐嚓P(guān)規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議約定。2.答：張女士應(yīng)攜帶醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)保結(jié)算單等有效憑證，首先向醫(yī)院醫(yī)保辦公室或相關(guān)部門提出異議和投訴，要求醫(yī)院退還多扣除的個(gè)人賬戶費(fèi)用。若醫(yī)院不予配合，可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保行政部門投訴舉報(bào)，由醫(yī)保部門介入調(diào)查處理。3.答：張女士住院使用的檢查費(fèi)用，屬于2025年新調(diào)整納入報(bào)銷范圍的檢查項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。首先，檢查費(fèi)用將根據(jù)其項(xiàng)目編碼被認(rèn)定為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。其次，系統(tǒng)將根據(jù)該項(xiàng)目的醫(yī)保支付政策（如甲類或乙類，以及對應(yīng)的報(bào)銷比例），計(jì)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?。最后，扣除醫(yī)保支付部分后，剩余的費(fèi)用由張女士個(gè)人承擔(dān)。結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶會先支付符合規(guī)定的自付費(fèi)用（若個(gè)人賬戶有余額），超出部分由張女士現(xiàn)金支付。4.答：從本案中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面需要注意的關(guān)