2025年醫(yī)保管理考試題庫(kù)及答案（醫(yī)保欺詐防范與舉報(bào)）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確禁止的虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬男袨?？A.定點(diǎn)醫(yī)院將非醫(yī)保診療項(xiàng)目費(fèi)用列入醫(yī)保結(jié)算B.定點(diǎn)藥店通過偽造處方為非就診患者購(gòu)買處方藥C.醫(yī)保醫(yī)師為符合規(guī)定的患者開具必要的診療項(xiàng)目，但收入略高于平均水平D.住院患者虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或偽造醫(yī)療文書2.某參保人員因病情需要住院治療，但在住院期間大部分時(shí)間處于非治療狀態(tài)，僅辦理了住院手續(xù)。這種行為通常被稱為？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.分解住院C.掛床住院D.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)3.根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的反欺詐指南，以下哪項(xiàng)是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)防范醫(yī)保欺詐的關(guān)鍵措施？A.只關(guān)注藥品銷售利潤(rùn)，提高服務(wù)價(jià)格B.建立內(nèi)部醫(yī)保合規(guī)審查機(jī)制，加強(qiáng)員工培訓(xùn)C.減少對(duì)醫(yī)保政策的宣傳，避免麻煩D.允許患者將醫(yī)?？ń杞o他人使用以獲取購(gòu)物優(yōu)惠4.個(gè)人利用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非醫(yī)療物品或變相套現(xiàn)的行為，主要違反了醫(yī)保制度的哪項(xiàng)原則？A.公平原則B.效率原則C.誠(chéng)實(shí)信用原則D.統(tǒng)籌共濟(jì)原則5.發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)保欺詐行為，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？（請(qǐng)選擇所有適用的途徑）A.向所在單位紀(jì)檢監(jiān)察部門舉報(bào)B.通過國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站“醫(yī)保Fraud”欄目舉報(bào)C.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)D.通過微信公眾號(hào)“12393”醫(yī)保服務(wù)熱線舉報(bào)6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，如果存在欺詐騙保行為，可能面臨的法律責(zé)任不包括以下哪項(xiàng)？A.責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；養(yǎng).處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款C.對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予開除處分D.在一定期限內(nèi)禁止其參與新的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議7.以下哪種行為不屬于《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的由醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰的情形？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的藥品納入醫(yī)保結(jié)算B.定點(diǎn)零售藥店銷售假藥C.參保人員偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；餌.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員泄露參保人員隱私信息8.醫(yī)?；鸬摹昂侠硎褂谩笔侵?？A.只要符合報(bào)銷目錄即可，不限用量、不限價(jià)格B.在符合醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，根據(jù)患者實(shí)際醫(yī)療需求使用醫(yī)?；餋.為了提高收入，盡可能多開具檢查、藥品項(xiàng)目D.優(yōu)先使用昂貴的進(jìn)口藥品和診療技術(shù)9.在進(jìn)行醫(yī)保欺詐舉報(bào)時(shí)，通常需要提供哪些關(guān)鍵信息？（請(qǐng)選擇所有適用的信息）A.被舉報(bào)單位或個(gè)人的名稱、地址或標(biāo)識(shí)碼B.涉及醫(yī)保欺詐的具體行為描述和發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)C.相關(guān)證據(jù)材料，如藥品/服務(wù)清單、發(fā)票、現(xiàn)場(chǎng)錄音錄像等（如有）D.舉報(bào)人的姓名、聯(lián)系方式（根據(jù)規(guī)定，也可選擇匿名舉報(bào)）10.“刷單”行為在醫(yī)保領(lǐng)域的表現(xiàn)形式可能包括？A.通過虛構(gòu)患者就診記錄和醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)?；鹬Ц督o定點(diǎn)機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保醫(yī)師誘導(dǎo)或強(qiáng)制患者使用指定藥品C.定點(diǎn)藥店通過虛假交易套取醫(yī)?；餌.以上所有表現(xiàn)二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為，只要發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，都可以通過醫(yī)保報(bào)銷。（）2.參保人員因個(gè)人原因?qū)⑨t(yī)保卡借給他人使用是合法的，只要對(duì)方不用于購(gòu)買非醫(yī)療物品。（）3.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)保基金，也增加了其他守法參保人的負(fù)擔(dān)。（）4.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為必須是實(shí)名舉報(bào)，否則舉報(bào)將不被受理。（）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為了提高服務(wù)質(zhì)量，可以超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，只要患者同意。（）6.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理部門有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）7.參保人員因慢性病需要長(zhǎng)期使用某些藥品，可以自行購(gòu)買并要求醫(yī)保報(bào)銷。（）8.對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)是違法的行為。（）9.醫(yī)保欺詐行為只有達(dá)到一定金額才會(huì)受到法律制裁。（）10.防范醫(yī)保欺詐是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員無(wú)關(guān)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述“過度診療”在醫(yī)保欺詐中的主要表現(xiàn)形式。2.請(qǐng)列舉至少三種個(gè)人可以采取的日常防范醫(yī)保欺詐的措施。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保舉報(bào)受理后的基本處理流程。四、案例分析題某市醫(yī)保部門接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下情況：部分患者反映在該中心就診時(shí)，醫(yī)生要求他們進(jìn)行多項(xiàng)不必要的檢查（如同時(shí)做B超和CT檢查相同部位的器官），且檢查費(fèi)用遠(yuǎn)高于單次檢查標(biāo)準(zhǔn)；還有患者稱，醫(yī)生推薦使用價(jià)格昂貴的國(guó)產(chǎn)藥品，但告知其有同類效果的廉價(jià)進(jìn)口藥，但該進(jìn)口藥并未在該中心備案。請(qǐng)結(jié)合所學(xué)知識(shí)，分析上述情況可能涉及哪些醫(yī)保欺詐或違規(guī)行為？并說(shuō)明理由。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C*解析思路：選項(xiàng)A、B、D均屬于虛構(gòu)事實(shí)或偽造文書騙取醫(yī)?；鸬男袨椋`反醫(yī)保規(guī)定。選項(xiàng)C描述的是醫(yī)師收入略高于平均水平，如果是在政策允許的范圍內(nèi)，且診療項(xiàng)目合規(guī)，不屬于欺詐行為。2.C*解析思路：分解住院是指將一個(gè)可以一次性治療的疾病，通過虛構(gòu)住院或分次治療的方式，延長(zhǎng)住院時(shí)間或多次住院，以分解費(fèi)用。掛床住院是指患者并未實(shí)際住院接受治療，但辦理了住院手續(xù)，目的是套取醫(yī)保基金。選項(xiàng)描述符合掛床住院的定義。3.B*解析思路：防范醫(yī)保欺詐的關(guān)鍵在于源頭治理和內(nèi)部管理。建立內(nèi)部合規(guī)審查機(jī)制，加強(qiáng)員工醫(yī)保政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)防范欺詐的有效措施。選項(xiàng)A、C、D的做法均不符合合規(guī)要求。4.C*解析思路：醫(yī)保制度建立在社會(huì)共濟(jì)和互助的基礎(chǔ)上，要求參保人誠(chéng)實(shí)守信，合理就醫(yī)。將醫(yī)?？ㄓ糜谫?gòu)買非醫(yī)療物品或套現(xiàn)，違背了醫(yī)?；鸬挠猛疽?guī)定，破壞了制度的公平性和可持續(xù)性，主要違反的是誠(chéng)實(shí)信用原則。5.A,B,C,D*解析思路：醫(yī)保舉報(bào)途徑多樣，包括向醫(yī)保部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、上級(jí)主管部門、媒體甚至司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。選項(xiàng)A、B、C、D均為合法有效的舉報(bào)途徑。6.D*解析思路：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)騙取醫(yī)?；鸬亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以責(zé)令退回資金、處以罰款（罰款金額可能高于騙取金額，視情節(jié)而定）、吊銷執(zhí)業(yè)許可或取消定點(diǎn)資格等。對(duì)責(zé)任人員可以給予處分或追究刑事責(zé)任。選項(xiàng)D“在一定期限內(nèi)禁止其參與新的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議”是可能的處罰之一，并非絕對(duì)不包括。7.D*解析思路：醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管基金使用，打擊欺詐騙保行為（A、B、C），也負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。而泄露參保人員隱私信息主要由衛(wèi)生健康部門或公安部門處理（D），不屬于醫(yī)保行政部門主要處罰的欺詐騙保范疇。8.B*解析思路：“合理使用”醫(yī)?；鸬暮诵脑谟诜险咭?guī)定（在支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)）且基于患者實(shí)際醫(yī)療需求。它強(qiáng)調(diào)的是合規(guī)性和必要性，而非無(wú)限度使用或追求高費(fèi)用。9.A,B,C*解析思路：有效的醫(yī)保舉報(bào)需要提供被舉報(bào)對(duì)象信息、具體違規(guī)行為描述（時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容）以及相關(guān)證據(jù)。舉報(bào)人姓名聯(lián)系方式是可選的，且可匿名（D），并非必需的關(guān)鍵信息。10.D*解析思路：“刷單”本質(zhì)是虛假交易。在醫(yī)保領(lǐng)域，可以通過虛構(gòu)患者、診療記錄和費(fèi)用，讓醫(yī)?；鹆飨虿粦?yīng)得的賬戶（A），也可以是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部或與藥企/患者合謀的虛假交易套取資金（C），這些都是“刷單”的醫(yī)保欺詐表現(xiàn)形式。誘導(dǎo)用藥（B）是另一種欺詐形式。因此，A、B、C均為可能的表現(xiàn)，選D（包含所有可能）更全面。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保基金是有限的公共資源，報(bào)銷范圍有嚴(yán)格規(guī)定，并非所有醫(yī)療費(fèi)用都能報(bào)銷。只有符合醫(yī)保政策目錄、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷。2.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)?？ㄊ莻€(gè)人身份和醫(yī)療費(fèi)用的憑證，屬于個(gè)人隱私，原則上不得外借。外借可能導(dǎo)致基金濫用和風(fēng)險(xiǎn)，是違規(guī)甚至違法的行為。3.正確*解析思路：醫(yī)保欺詐占用了本應(yīng)用于其他參保人的基金，推高了整體醫(yī)保費(fèi)用，最終可能導(dǎo)致醫(yī)保待遇的下降或其他參保人負(fù)擔(dān)加重。4.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保舉報(bào)可以實(shí)名也可以匿名。實(shí)名舉報(bào)便于核查和反饋，匿名舉報(bào)也受法律保護(hù)，相關(guān)部門會(huì)按規(guī)定處理。5.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須在醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)。超出標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)屬于違規(guī)行為，即使是患者同意，也是不符合醫(yī)保規(guī)定的。6.正確*解析思路：醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例賦予醫(yī)保行政部門監(jiān)督檢查權(quán)，有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為和基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。7.錯(cuò)誤*解析思路：慢性病患者長(zhǎng)期用藥需遵循醫(yī)囑，但購(gòu)買藥品必須到定點(diǎn)藥店，且藥品必須符合醫(yī)保目錄。自行購(gòu)買非醫(yī)保目錄藥品或到非定點(diǎn)藥店購(gòu)買通常不能報(bào)銷。8.正確*解析思路：打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人行為嚴(yán)重違反了法律法規(guī)和職業(yè)道德，相關(guān)責(zé)任人將承擔(dān)法律責(zé)任。9.錯(cuò)誤*解析思路：醫(yī)保欺詐無(wú)論金額大小，只要情節(jié)存在，都可能受到法律制裁。輕微的違規(guī)行為也可能受到警告、罰款等處罰。10.錯(cuò)誤*解析思路：防范醫(yī)保欺詐是全社會(huì)共同的責(zé)任，包括醫(yī)保管理部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員以及社會(huì)各界都應(yīng)積極參與。三、簡(jiǎn)答題1.過度診療在醫(yī)保欺詐中的主要表現(xiàn)形式包括：為病人開具非必需的檢查項(xiàng)目（如重復(fù)檢查、不必要的三維影像等）；開具過度的治療項(xiàng)目（如不必要的手術(shù)、過多的輸液、濫用藥物等）；不合理使用昂貴的藥品、耗材和診療技術(shù)，而可選用經(jīng)濟(jì)有效的替代方案；將非醫(yī)保項(xiàng)目作為醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)等。*解析思路：此題要求列舉過度診療的具體行為?；卮饝?yīng)圍繞“非必需”、“過度”、“不合理”、“昂貴替代”等關(guān)鍵詞，涵蓋檢查、治療、藥品耗材等方面。2.個(gè)人防范醫(yī)保欺詐的措施包括：增強(qiáng)醫(yī)保政策知識(shí)，了解哪些可以報(bào)銷、哪些不能報(bào)銷、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等；妥善保管醫(yī)保卡，不得外借他人使用；到正規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥；警惕醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的過度推銷行為，理性就醫(yī)；發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保行為，積極通過合規(guī)渠道進(jìn)行舉報(bào)；關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的反欺詐信息和案例。*解析思路：此題要求從個(gè)人角度出發(fā)，提出防范措施?；卮饝?yīng)涵蓋知識(shí)學(xué)習(xí)、卡片管理、消費(fèi)選擇、行為監(jiān)督、舉報(bào)參與等多個(gè)方面。3.醫(yī)保舉報(bào)受理后的基本處理流程通常包括：舉報(bào)受理部門對(duì)收到的舉報(bào)信息進(jìn)行登記、審核，判斷舉報(bào)內(nèi)容是否符合受理范圍；對(duì)于符合條件的舉報(bào)，會(huì)根據(jù)舉報(bào)內(nèi)容確定調(diào)查方向和方式，并啟動(dòng)調(diào)查程序；調(diào)查人員會(huì)收集證據(jù)，核實(shí)情況；調(diào)查結(jié)束后，根據(jù)事實(shí)和法律法規(guī)作出處理決定（如無(wú)違規(guī)、違規(guī)但情節(jié)輕微、違規(guī)情節(jié)較重等），并書面告知舉報(bào)人處理結(jié)果；對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，依法追回違規(guī)資金，并依法進(jìn)行處罰。*解析思路：此題要求描述舉報(bào)處理流程?；卮饝?yīng)按時(shí)間順序，涵蓋受理、審核、調(diào)查、處理決定、告知、追責(zé)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、案例分析題上述情況可能涉及以下醫(yī)保欺詐或違規(guī)行為：1.過度檢查：醫(yī)生要求患者進(jìn)行多項(xiàng)不必要的、重復(fù)的檢查（如B超和CT檢查相同部位），違反了合理檢查的原則，可能存在為增加收入而誘導(dǎo)患者進(jìn)行檢查的嫌疑。2.分解住院/過度診療：如果患者本可一次性治療，卻被要求分多次治療或多次住院，以達(dá)到套取更多醫(yī)保費(fèi)用的目的，則涉及分解住院。推薦使用昂貴藥品而未說(shuō)明有更經(jīng)濟(jì)的