一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延伸08總結(jié)目錄2025腎內(nèi)科慢性腎功能衰竭透析護(hù)理課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)理人員，我始終記得第一次接觸慢性腎功能衰竭（CRF）患者時(shí)的震撼——那是一位45歲的貨車司機(jī)，因長(zhǎng)期高血壓未規(guī)范治療，確診時(shí)血肌酐已突破1000μmol/L，只能依靠透析維持生命。他坐在病床上攥著檢查單問(wèn)我：“護(hù)士，這透析要做一輩子嗎？以后還能開(kāi)車嗎？”那一刻，我深刻意識(shí)到，慢性腎衰不僅是器官功能的衰竭，更是患者整個(gè)生活軌跡的顛覆。近年來(lái)，隨著糖尿病、高血壓發(fā)病率攀升及人口老齡化，我國(guó)CRF患病率已達(dá)10.8%，其中終末期腎?。‥SRD）患者超300萬(wàn)，且每年以10%的速度增長(zhǎng)。透析（血液透析/腹膜透析）作為ESRD患者的“生命支持線”，其護(hù)理質(zhì)量直接影響患者生存周期與生活質(zhì)量。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，很多患者因透析并發(fā)癥反復(fù)住院，或因自我管理差導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞、高鉀血癥；更有甚者，因長(zhǎng)期治療產(chǎn)生抑郁情緒，拒絕配合治療。這讓我愈發(fā)覺(jué)得，透析護(hù)理絕不是簡(jiǎn)單的“操作執(zhí)行”，而是涵蓋生理監(jiān)測(cè)、心理支持、健康指導(dǎo)的全程照護(hù)。前言接下來(lái)，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥管理，系統(tǒng)梳理CRF透析患者的護(hù)理要點(diǎn)——這些經(jīng)驗(yàn)，是我們科室團(tuán)隊(duì)1000多個(gè)日日夜夜與患者并肩作戰(zhàn)的總結(jié)，也是無(wú)數(shù)次調(diào)整、優(yōu)化后的“實(shí)戰(zhàn)指南”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科最近隨訪的一位患者——老周，58歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年，規(guī)律血透1年，乏力、惡心3天”入院。老周有2型糖尿病史15年（空腹血糖曾達(dá)13mmol/L，未規(guī)律用藥）、高血壓病史10年（最高180/110mmHg）。5年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐286μmol/L（正常53-106μmol/L），診斷為慢性腎臟病4期；3年前進(jìn)展至5期（血肌酐720μmol/L），開(kāi)始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時(shí)）；1年前因內(nèi)瘺狹窄行“內(nèi)瘺成形術(shù)”，術(shù)后內(nèi)瘺震顫良好。本次入院前3天，老周自覺(jué)全身乏力、食欲差，惡心嘔吐2次（非噴射性，為胃內(nèi)容物），家屬發(fā)現(xiàn)其雙下肢水腫加重（脛前壓陷性水腫++）。急診查：血肌酐1200μmol/L，血鉀6.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L；心電圖示T波高尖；體重較上次透析后增加4kg（干體重60kg）。病例介紹入院診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、維持性血液透析、糖尿病腎病、高血壓腎損害、高鉀血癥、容量超負(fù)荷。老周的情況很典型——長(zhǎng)期慢性病管理不佳導(dǎo)致腎衰進(jìn)展，透析后因飲食控制不嚴(yán)（后來(lái)追問(wèn)，他入院前吃了半斤橘子、一碗冬菇湯）、水分?jǐn)z入過(guò)多，誘發(fā)高鉀血癥和容量超負(fù)荷。這也提示我們：透析患者的護(hù)理必須從“治病”延伸到“管人”，關(guān)注其生活習(xí)慣與心理狀態(tài)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老周這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估需涵蓋“生理-心理-社會(huì)”三維，且需動(dòng)態(tài)更新。生理評(píng)估生命體征與容量狀態(tài)：入院時(shí)BP165/95mmHg（透析間期高血壓常見(jiàn)），HR92次/分（高鉀可致心律失常），呼吸22次/分（輕度氣促，提示肺淤血）；體重64kg（干體重60kg，超4kg，達(dá)6.7%，遠(yuǎn)超建議的3-5%）；雙下肢水腫++，聽(tīng)診肺底少許濕啰音（容量超負(fù)荷）。內(nèi)瘺功能：左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（自體），觸診震顫減弱（正常應(yīng)明顯），聽(tīng)診雜音低鈍（正常為連續(xù)性機(jī)器樣雜音）——需警惕內(nèi)瘺血流不足。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI21.3（正常18.5-24），但血清白蛋白32g/L（正常40-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白質(zhì)-能量消耗（透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥）；患者自述“最近沒(méi)胃口，肉吃不下”。生理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除了血鉀6.5mmol/L、血肌酐1200μmol/L，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒（HCO??16mmol/L，正常22-27）；血常規(guī)Hb85g/L（腎性貧血，正常男性120-160g/L）。心理與認(rèn)知評(píng)估老周入院時(shí)情緒低落，反復(fù)說(shuō)“透析太遭罪，活著沒(méi)意思”。經(jīng)溝通得知：他因透析需每周3次來(lái)院，無(wú)法繼續(xù)經(jīng)營(yíng)小超市（家庭主要收入來(lái)源），經(jīng)濟(jì)壓力大；妻子退休工資低，兒子剛工作，覺(jué)得“拖累家人”；另外，上次內(nèi)瘺手術(shù)留下的疤痕讓他自卑，不愿出門。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持方面，妻子能陪伴透析，但對(duì)飲食、內(nèi)瘺護(hù)理知識(shí)掌握不足（如認(rèn)為“多吃水果補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)”）；社會(huì)資源方面，未加入腎友會(huì)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策（門診透析可報(bào)70%）不了解，誤以為“透析費(fèi)用全自費(fèi)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、急性左心衰竭（與鉀攝入過(guò)多、容量超負(fù)荷相關(guān)）；03體液過(guò)多（與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、透析間期水分?jǐn)z入過(guò)多有關(guān)）；04營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、透析丟失有關(guān)）；05焦慮/抑郁（與疾病預(yù)后差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、社會(huì)角色改變有關(guān)）；06知識(shí)缺乏（缺乏透析間期飲食、內(nèi)瘺護(hù)理、用藥的相關(guān)知識(shí)）；07有血管通路功能障礙的危險(xiǎn)（與內(nèi)瘺血流不足、壓迫不當(dāng)有關(guān)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)老周的問(wèn)題，我們制定了“短期急救+長(zhǎng)期管理”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)糾正高鉀血癥、48小時(shí)內(nèi)改善容量超負(fù)荷、1周內(nèi)提升營(yíng)養(yǎng)攝入、2周內(nèi)建立正確的自我管理認(rèn)知。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、急性左心衰竭——緊急干預(yù)目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，48小時(shí)內(nèi)無(wú)急性心衰表現(xiàn)。措施：立即心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧（2L/min），密切觀察有無(wú)心悸、胸悶、呼吸困難（急性左心衰先兆）；遵醫(yī)囑靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml（拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性），繼以50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；調(diào)整透析方案：本次透析采用高鈉（145mmol/L）、低鉀（2mmol/L）透析液，超濾量設(shè)定4kg（分4小時(shí)均勻脫水，避免低血壓）；飲食干預(yù)：暫停所有高鉀食物（橘子、冬菇、香蕉等），予低鉀飲食（如蘋果、南瓜），告知患者及家屬“菜湯含鉀高，需焯水后再烹飪”。體液過(guò)多——容量精細(xì)化管理目標(biāo)：3天內(nèi)體重降至61kg（干體重+1kg），雙下肢水腫減輕至+。措施：每日固定時(shí)間（晨起空腹、排尿后）測(cè)體重，記錄“前1日尿量+透析超濾量-當(dāng)日體重差”，評(píng)估水分控制情況；指導(dǎo)患者“限水口訣”：每日飲水量=前1日尿量+500ml（無(wú)尿患者則500-700ml）；可使用帶刻度的水杯，將水分分配到全天（如早、中、晚各1/3）；告知“隱形水”來(lái)源：湯、粥、水果（100g水果≈100ml水），避免含鈉高的食物（如腌菜、方便面）——鈉攝入多會(huì)加重口渴；透析中密切監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)頭暈、冷汗（低血壓先兆），立即減慢超濾速度，予生理鹽水100ml靜滴。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——個(gè)性化飲食+營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L，患者每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)1.2g/kg（60kg即72g）。措施：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定飲食單：優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)）占50%以上（如早餐1個(gè)雞蛋+200ml牛奶，午餐100g瘦肉+50g米飯，晚餐100g魚(yú)+蔬菜）；針對(duì)食欲差，建議“少量多餐”（每日5-6餐），避免空腹透析（可在透析前1小時(shí)吃半塊面包）；補(bǔ)充腎衰專用營(yíng)養(yǎng)劑（如α-酮酸），糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂；監(jiān)測(cè)血磷（老周血磷1.8mmol/L，正常0.81-1.45），指導(dǎo)低磷飲食（避免動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果），餐中嚼服碳酸鈣（結(jié)合食物中的磷）。焦慮/抑郁——多維度心理支持目標(biāo)：2周內(nèi)患者SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分降至50分以下（正常＜50），愿意參與社交活動(dòng)。措施：建立信任關(guān)系：每天查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)“今天感覺(jué)怎么樣？”“有沒(méi)有想吃的東西？”，傾聽(tīng)他對(duì)經(jīng)濟(jì)、家庭的擔(dān)憂；家屬教育：與老周妻子溝通，鼓勵(lì)她多表達(dá)“我們一起想辦法”“你健康比什么都重要”，避免說(shuō)“你怎么又吃錯(cuò)東西”；引入同伴教育：安排腎友會(huì)中“透析10年仍保持工作”的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（如開(kāi)網(wǎng)店、做志愿者），讓老周看到“透析不是終點(diǎn)”；必要時(shí)聯(lián)系心理科，評(píng)估是否需藥物干預(yù)（老周SAS評(píng)分58，屬輕度焦慮，暫以心理疏導(dǎo)為主）。知識(shí)缺乏——分階段健康教育目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“3個(gè)1”（每日體重增長(zhǎng)＜1kg、透析間期體重增長(zhǎng)＜干體重3-5%、內(nèi)瘺震顫每日自查1次）。措施：內(nèi)瘺護(hù)理：示范“三看三摸”（看皮膚有無(wú)紅腫、滲血，摸震顫是否明顯、溫度是否正常），強(qiáng)調(diào)“內(nèi)瘺側(cè)手臂不拎重物、不戴手表、不測(cè)血壓”；用藥指導(dǎo)：明確“哪些藥需調(diào)整劑量”（如降糖藥需用胰島素，避免口服藥蓄積），“哪些藥不能用”（如氨基糖苷類抗生素）；制作“透析日記”模板（記錄每日飲食、尿量、體重、內(nèi)瘺情況），教會(huì)患者拍照上傳至科室隨訪群，護(hù)士每日反饋。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理透析患者的并發(fā)癥如同“隱形炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合老周的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：高鉀血癥——最常見(jiàn)的“致命隱患”觀察：患者訴口周麻木、四肢無(wú)力，心電圖T波高尖、QT間期縮短；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停。護(hù)理：除了前面提到的緊急處理，更要“防患于未然”——每次透析前常規(guī)查血鉀，叮囑患者“不吃楊桃（可致急性腎損傷）、不喝菜湯、不空腹吃水果”。內(nèi)瘺功能障礙——“生命線”的守護(hù)者觀察：震顫減弱、雜音消失、內(nèi)瘺側(cè)手臂發(fā)涼（血栓形成）；局部紅腫熱痛（感染）；血管迂曲擴(kuò)張（動(dòng)脈瘤）。護(hù)理：透析后壓迫止血時(shí)間15-20分鐘（壓力以能摸到震顫為宜），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂；睡眠時(shí)內(nèi)瘺側(cè)手臂不壓在身下；若震顫突然消失，立即就診（6小時(shí)內(nèi)溶栓成功率高）。透析低血壓——最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥觀察：透析中頭暈、出汗、打哈欠，血壓較基礎(chǔ)值下降20mmHg以上。護(hù)理：調(diào)整透析液溫度（35-36℃，低溫可減少血管擴(kuò)張），減慢超濾速度；輕度低血壓予生理鹽水100ml靜滴，嚴(yán)重時(shí)終止透析。營(yíng)養(yǎng)不良——“無(wú)聲的殺手”觀察：體重持續(xù)下降、乏力、免疫力低（易感冒），血清白蛋白＜30g/L。護(hù)理：除了飲食指導(dǎo)，可建議使用“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑”（如瑞代），必要時(shí)靜脈輸注白蛋白；每月監(jiān)測(cè)前白蛋白（反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況更敏感）。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延伸健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延伸老周出院前，我們開(kāi)了一場(chǎng)“家庭版”健康教育會(huì)，妻子和兒子都來(lái)了。教育內(nèi)容不是照本宣科，而是結(jié)合他們的實(shí)際需求：飲食指導(dǎo)：“記住顏色，避開(kāi)陷阱”A低鉀食物（安全色：綠色）：蘋果、梨、冬瓜、白菜（每100g含鉀＜150mg）；B高鉀食物（危險(xiǎn)色：紅色）：香蕉、橘子、菠菜、蘑菇（每100g含鉀＞300mg）；C低磷食物：優(yōu)先選“天然食物”（如雞蛋蛋白磷含量低于蛋黃），避免“加工食品”（如香腸、飲料含磷添加劑）。內(nèi)瘺自我管理：“每天3分鐘，平安一整天”早晨起床后、晚上睡覺(jué)前各摸1次震顫（用指腹輕觸內(nèi)瘺血管）；01.透析后24小時(shí)內(nèi)不沾水，若敷料滲血，立即按壓并聯(lián)系護(hù)士；02.冬天注意保暖（血管遇冷收縮易血栓），夏天避免蚊蟲(chóng)叮咬（抓撓可能感染）。03.心理調(diào)適：“透析不是一個(gè)人的戰(zhàn)斗”鼓勵(lì)加入“腎友群”（我們科室有專屬微信群，每天分享控鉀食譜、內(nèi)瘺護(hù)理視頻）；1建議培養(yǎng)小愛(ài)好（老周喜歡釣魚(yú)，我們告訴他“透析日調(diào)整到非周末，周末可以去附近河邊釣魚(yú)”）；2經(jīng)濟(jì)壓力大的患者，指導(dǎo)辦理“特殊病種門診”（報(bào)銷比例更高），聯(lián)系公益組織（如“腎愛(ài)之家”可申請(qǐng)補(bǔ)助）。308總結(jié)總結(jié)回想起老周出院時(shí)的樣子——他笑著說(shuō)“護(hù)士，我記著每天摸內(nèi)瘺，還學(xué)會(huì)用手機(jī)記飲食日