小兒肝母細(xì)胞瘤護(hù)理查房一、前言小兒肝母細(xì)胞瘤是兒童最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，約占兒童肝臟惡性腫瘤的60%-70%，好發(fā)于3歲以下嬰幼兒，尤其是1-2歲的小年齡段患兒。這類腫瘤起病隱匿，早期癥狀不典型，常因家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒腹部膨隆或觸及腫塊而就診。由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，且易侵犯周圍組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移（常見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移），早期診斷和綜合治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。目前，臨床多采用“手術(shù)切除+化療”的綜合治療模式，但治療過(guò)程中患兒需經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷、化療副作用等多重挑戰(zhàn)，護(hù)理工作貫穿整個(gè)治療周期，直接影響患兒的恢復(fù)質(zhì)量和生存預(yù)后。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)系統(tǒng)梳理病例特點(diǎn)、評(píng)估護(hù)理問(wèn)題、制定并落實(shí)護(hù)理措施，能有效提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作。本次查房以1例肝母細(xì)胞瘤患兒為對(duì)象，圍繞其治療全程的護(hù)理要點(diǎn)展開(kāi)討論，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為同類患兒的護(hù)理提供參考。二、病例介紹本次查房的患兒為2歲8個(gè)月男童，小名“小宇”。家長(zhǎng)主訴：“發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月余，伴食欲減退、體重下降1周”。（一）現(xiàn)病史1月前家長(zhǎng)為小宇洗澡時(shí)，偶然觸摸到其右上腹有一鴿蛋大小的硬性包塊，無(wú)觸痛，未予重視。近1周小宇出現(xiàn)食欲明顯減退（每日進(jìn)食量較前減少約2/3），拒食肉類、蛋羹等輔食，僅愿少量飲用配方奶；家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其腹部逐漸膨隆，包塊增大至成人拳頭大小，且小宇常因“肚子不舒服”哭鬧，夜間睡眠不安，易驚醒。近1月體重下降約1.5kg（原體重13kg，現(xiàn)11.5kg）。（二）輔助檢查入院后完善相關(guān)檢查：

-實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）顯著升高（12800ng/mL，正常參考值＜25ng/mL）；肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68U/L（正常0-40）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（正常0-35），總蛋白58g/L（正常60-80），白蛋白32g/L（正常35-55）；血常規(guī)示血紅蛋白102g/L（正常110-160），血小板350×10?/L（正常125-350），白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L（正常4-10）。

-影像學(xué)檢查：腹部B超提示肝右葉可見(jiàn)一8cm×7cm×6cm實(shí)質(zhì)性占位，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)；增強(qiáng)CT顯示腫瘤侵犯肝右葉，未突破肝包膜，門靜脈右支受壓但未閉塞，肝門淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大；胸部CT未見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移灶。（三）治療經(jīng)過(guò)結(jié)合病史、檢查結(jié)果及多學(xué)科會(huì)診（外科、腫瘤內(nèi)科、影像科），診斷為“肝母細(xì)胞瘤（上皮型，Ⅰ期）”。治療方案為“新輔助化療（奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶）2周期→評(píng)估腫瘤縮小情況→手術(shù)切除（右半肝切除術(shù)）→術(shù)后化療4周期”。目前小宇已完成第1周期化療，擬于化療結(jié)束后1周復(fù)查評(píng)估，為手術(shù)做準(zhǔn)備。三、護(hù)理評(píng)估通過(guò)入院評(píng)估、日常觀察及與家長(zhǎng)溝通，從生理、心理、社會(huì)支持三方面對(duì)小宇進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.8℃（腋溫），心率110次/分（正常幼兒80-130），呼吸24次/分（正常20-30），血壓90/55mmHg（正常幼兒收縮壓約80+2×年齡=85.6，舒張壓約為收縮壓2/3），生命體征平穩(wěn)。

腹部體征：右上腹可觸及8cm×7cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，活動(dòng)度差，輕觸痛；腹部膨隆，腹圍56cm（入院時(shí)測(cè)量，同年齡正常腹圍約50-52cm）；肝區(qū)叩擊痛（+），無(wú)反跳痛。

營(yíng)養(yǎng)狀況：體重11.5kg（低于同年齡同性別兒童第10百分位），身高90cm（正常），皮下脂肪菲薄（腹部皮褶厚度＜0.8cm），毛發(fā)枯黃，口腔黏膜稍蒼白，無(wú)潰瘍。

化療副作用：第1周期化療后第5天出現(xiàn)惡心、嘔吐（每日3-4次，為胃內(nèi)容物），無(wú)嘔血；排便每日1次，稀軟便，無(wú)黏液膿血；未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹；化療后第7天查血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L（輕度骨髓抑制），中性粒細(xì)胞1.8×10?/L，血紅蛋白98g/L（較前下降）。（二）心理評(píng)估小宇為獨(dú)生子女，性格活潑但敏感。入院后因環(huán)境陌生、穿刺等操作刺激，表現(xiàn)出明顯恐懼：見(jiàn)到穿白大褂的醫(yī)護(hù)人員即哭鬧，拒絕測(cè)體溫、稱體重；與母親分離時(shí)哭鬧加劇，需母親懷抱安撫才能短暫平靜。家長(zhǎng)（父母均為普通職員，無(wú)醫(yī)療背景）對(duì)疾病認(rèn)知不足，初期誤以為“腹部包塊是積食”，確診后極度焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“能治好嗎？”“化療對(duì)孩子傷害大嗎？”，夜間陪護(hù)時(shí)睡眠質(zhì)量差，偶有暗自落淚。（三）社會(huì)支持評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，無(wú)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但患兒治療周期長(zhǎng)（預(yù)計(jì)1年）、費(fèi)用較高（化療+手術(shù)+后續(xù)治療約20萬(wàn)元），家長(zhǎng)存在一定經(jīng)濟(jì)壓力；家族中無(wú)腫瘤病史，親屬均表示會(huì)盡力支持；患兒日常由母親主要照護(hù)，父親工作較忙但能配合請(qǐng)假陪護(hù)，照護(hù)能力尚可（如能正確配制奶粉、記錄出入量）。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，整理出以下主要護(hù)理診斷：（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤高代謝消耗、化療所致食欲減退及嘔吐有關(guān)依據(jù)：體重下降、皮下脂肪減少、白蛋白降低、AFP升高（提示腫瘤活躍）、化療后惡心嘔吐。（二）急性疼痛與腫瘤生長(zhǎng)壓迫肝包膜、化療藥物刺激有關(guān)依據(jù)：患兒哭鬧、睡眠不安、肝區(qū)觸痛陽(yáng)性。（三）有感染的危險(xiǎn)與化療引起骨髓抑制（白細(xì)胞降低）、免疫功能低下有關(guān)依據(jù)：化療后白細(xì)胞3.2×10?/L（正常4-10）、中性粒細(xì)胞1.8×10?/L（正常2-7），患兒年齡小、皮膚黏膜屏障薄弱。（四）焦慮（家長(zhǎng)）與疾病預(yù)后不確定、治療費(fèi)用高、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)病情、睡眠差、情緒低落。（五）潛在并發(fā)癥：出血、肝功能衰竭、化療藥物外滲依據(jù)：腫瘤侵犯肝組織（可能術(shù)中或術(shù)后出血）、肝功能異常（ALT/AST升高）、化療藥物刺激性強(qiáng)（奧沙利鉑為發(fā)皰性藥物）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，制定具體目標(biāo)及實(shí)施措施，重點(diǎn)圍繞營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理、感染預(yù)防、心理干預(yù)及并發(fā)癥防控展開(kāi)。（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)患兒每日攝入熱量達(dá)到同年齡推薦量的80%（約800-900kcal），體重不再下降，白蛋白升至35g/L以上。措施：

1.飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定個(gè)性化飲食方案，以“高熱量、高蛋白、易消化”為原則。

-優(yōu)先選擇患兒偏好的食物（如配方奶、軟面條、蒸蛋羹），避免油膩、辛辣食物；

-少量多餐（每日6-8餐），每餐間隔1.5-2小時(shí)，避免過(guò)度飽腹引發(fā)嘔吐；

-嘗試添加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如兒童型高蛋白奶粉、口服營(yíng)養(yǎng)混懸液），從5ml/次開(kāi)始，逐漸增加至30ml/次，兩餐間服用；

-化療期間（尤其惡心嘔吐期）提供偏涼的流質(zhì)（如涼米湯、果汁），避免熱食刺激嘔吐。

2.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜50%目標(biāo)量），遵醫(yī)囑補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（如10%脂肪乳2ml/kg·d），監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化，避免代謝紊亂。

3.促進(jìn)食欲：餐前30分鐘給予口服維生素B6（5mg/次）緩解惡心；播放患兒喜歡的兒歌或動(dòng)畫片，營(yíng)造愉悅進(jìn)餐環(huán)境；鼓勵(lì)家長(zhǎng)用小勺喂食，增加互動(dòng)，避免強(qiáng)迫進(jìn)食引發(fā)抗拒。（二）急性疼痛目標(biāo)：3日內(nèi)患兒哭鬧頻率減少50%，夜間睡眠連續(xù)≥3小時(shí)。措施：

1.疼痛評(píng)估：采用適合幼兒的FLACC疼痛量表（面部表情、腿部活動(dòng)、活動(dòng)狀態(tài)、哭鬧、可安慰性），每4小時(shí)評(píng)估1次，疼痛評(píng)分≥4分時(shí)（中度疼痛）報(bào)告醫(yī)生。

2.非藥物鎮(zhèn)痛：

-物理緩解：用溫毛巾（40℃左右）輕敷肝區(qū)（避開(kāi)腫塊），每次10分鐘；

-轉(zhuǎn)移注意力：提供安撫玩具（如患兒熟悉的布偶）、播放白噪音（如流水聲）；

-體位調(diào)整：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30°），減少腹部張力；

3.藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評(píng)分≥5分時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg·次），避免使用阿片類藥物（減少呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）；用藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果并記錄。（三）有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間患兒體溫≤37.5℃，白細(xì)胞≥4×10?/L，無(wú)感染征象（如咳嗽、腹瀉、皮膚紅腫）。措施：

1.環(huán)境管理：住單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持室溫22-24℃、濕度50-60%；限制探視（僅父母陪護(hù)），探視者需戴口罩、洗手。

2.皮膚黏膜護(hù)理：

-每日溫水擦浴1次，重點(diǎn)清潔頸部、腹股溝等褶皺部位，避免汗?jié)n刺激；

-口腔護(hù)理：餐后用生理鹽水棉簽擦拭口腔（動(dòng)作輕柔），觀察有無(wú)潰瘍（化療易引起口腔黏膜炎）；

-會(huì)陰部護(hù)理：便后用溫水清洗，及時(shí)更換尿布/內(nèi)褲，避免尿路感染。

3.骨髓抑制護(hù)理：

-監(jiān)測(cè)血常規(guī)（化療后第3、7、10天），白細(xì)胞＜3×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）5μg/kg·d；

-避免侵入性操作（如不必要的靜脈穿刺），必須穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上；

-飲食衛(wèi)生：所有食物需新鮮煮熟，水果用開(kāi)水燙洗后去皮食用，禁生冷。（四）焦慮（家長(zhǎng)）目標(biāo)：1周內(nèi)家長(zhǎng)焦慮情緒緩解（通過(guò)焦慮自評(píng)量表評(píng)分降低20%），能復(fù)述疾病基本知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)。措施：

1.認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言講解疾?。ā案文讣?xì)胞瘤是肝臟的一種腫瘤，大部分早期患兒通過(guò)手術(shù)+化療可以治愈”）、治療方案（“先化療縮小腫瘤，再手術(shù)切除，效果更好”）及可能的副作用（“化療可能會(huì)讓孩子暫時(shí)沒(méi)胃口、白細(xì)胞降低，但我們會(huì)幫忙處理”），配合圖片、手冊(cè)輔助理解。

2.情感支持：主動(dòng)傾聽(tīng)家長(zhǎng)的擔(dān)憂（如“孩子這么小，化療會(huì)不會(huì)影響智力？”），給予共情（“我能理解你們現(xiàn)在特別擔(dān)心，換作是我也會(huì)害怕”）；分享成功案例（“之前有個(gè)2歲的寶寶，和小宇情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)上幼兒園了”），增強(qiáng)信心。

3.參與護(hù)理：指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄患兒飲食量、嘔吐次數(shù)、排便情況，鼓勵(lì)其參與喂食、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，提升“掌控感”；告知24小時(shí)護(hù)理熱線，方便隨時(shí)咨詢。（五）潛在并發(fā)癥：出血、肝功能衰竭、化療藥物外滲目標(biāo)：住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血量＞50ml、肝功能持續(xù)惡化、藥物外滲導(dǎo)致組織壞死）。措施：

1.出血預(yù)防：

-觀察腹部體征：若患兒突然哭鬧加劇、面色蒼白、腹部張力增高，警惕腫瘤破裂出血；

-避免劇烈活動(dòng)：限制跑跳、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止碰撞腹部；

-監(jiān)測(cè)凝血功能：每周查凝血四項(xiàng)（PT、APTT、纖維蛋白原），異常時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素K1。

2.肝功能保護(hù)：

-遵醫(yī)囑使用保肝藥物（如還原型谷胱甘肽100mg/kg·d）；

-避免肝毒性藥物（如非必要不使用抗生素）；

-觀察皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，尿液顏色（深茶色提示膽紅素升高）。

3.化療藥物外滲預(yù)防：

-選擇粗直、彈性好的靜脈（如貴要靜脈），避免手背、關(guān)節(jié)處穿刺；

-化療前用生理鹽水沖管，確認(rèn)回血通暢后再輸注藥物；

-輸注過(guò)程中每15分鐘巡視1次，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、患兒有無(wú)局部疼痛；

-若發(fā)生外滲，立即停止輸注，回抽3-5ml血液（帶出部分藥物），局部用50%硫酸鎂濕敷（奧沙利鉑外滲禁用熱敷），并報(bào)告醫(yī)生。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒肝母細(xì)胞瘤治療周期長(zhǎng)，并發(fā)癥貫穿化療、手術(shù)前后，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類：（一）化療相關(guān)并發(fā)癥骨髓抑制：多發(fā)生于化療后7-10天，表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板降低。觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)體溫（≥38.5℃提示感染）、皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑（血小板＜50×10?/L時(shí)易出血）；護(hù)理措施：白細(xì)胞＜2×10?/L時(shí)住層流床，血小板＜20×10?/L時(shí)絕對(duì)臥床，避免碰撞。

胃腸道反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、腹瀉。觀察要點(diǎn)：記錄嘔吐次數(shù)、量及性狀（是否含膽汁、血液），腹瀉時(shí)觀察大便次數(shù)、性狀（有無(wú)黏液膿血）；護(hù)理措施：嘔吐后及時(shí)清理口腔，更換污染衣物；腹瀉時(shí)用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏預(yù)防尿布疹，遵醫(yī)囑使用蒙脫石散保護(hù)腸黏膜。

口腔黏膜炎：多發(fā)生于化療后5-7天，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、潰瘍、疼痛。觀察要點(diǎn)：每日檢查口腔（用壓舌板輕壓舌頭），詢問(wèn)患兒“嘴巴痛不痛”；護(hù)理措施：潰瘍處涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，疼痛明顯時(shí)用利多卡因凝膠局部止痛，避免食用酸性食物（如柑橘）刺激潰瘍。（二）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥若小宇后續(xù)順利手術(shù)（右半肝切除術(shù)），需重點(diǎn)觀察：

1.術(shù)后出血：多發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)，表現(xiàn)為腹腔引流管引流出鮮紅色液體（＞100ml/h）、心率增快（＞140次/分）、血壓下降（＜80/50mmHg）。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每小時(shí)記錄引流量及顏色；若引流量突然增加或顏色變深，立即報(bào)告醫(yī)生。

2.肝功能衰竭：表現(xiàn)為術(shù)后黃疸進(jìn)行性加重（皮膚、鞏膜黃染加深）、意識(shí)改變（嗜睡、煩躁）、血氨升高。護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)肝功能（每日查ALT、AST、總膽紅素），限制蛋白質(zhì)攝入（＜1g/kg·d），遵醫(yī)囑使用乳果糖降低血氨。

3.腹腔感染：表現(xiàn)為術(shù)后3天仍持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃）、腹腔引流液渾濁有臭味、白細(xì)胞升高。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作更換引流袋，留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素。（三）長(zhǎng)期并發(fā)癥部分患兒術(shù)后可能出現(xiàn)肝再生不良（表現(xiàn)為肝功能異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩）或腫瘤復(fù)發(fā)（AFP再次升高、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新病灶）。護(hù)理要點(diǎn)：定期隨訪（術(shù)后每3個(gè)月查AFP、腹部B超，1年后每6個(gè)月1次），指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒食欲、體重變化，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。七、健康教育健康教育需貫穿患兒住院及出院全程，重點(diǎn)針對(duì)家長(zhǎng)（患兒年齡小，認(rèn)知有限），內(nèi)容需簡(jiǎn)單易懂、可操作性強(qiáng)。（一）疾病知識(shí)教育用“講故事”的方式解釋病情：“小宇的肝臟里長(zhǎng)了一個(gè)‘壞種子’（腫瘤），現(xiàn)在我們要先給‘壞種子’‘施肥’（化療），讓它長(zhǎng)慢一點(diǎn)、小一點(diǎn)，然后醫(yī)生就能把它‘挖掉’（手術(shù)），之后再用‘除草劑’（術(shù)后化療）把可能剩下的‘壞種子’除掉，這樣小宇的肝臟就能慢慢恢復(fù)健康啦！”（二）用藥指導(dǎo)化療藥物：告知化療周期（共6周期）、每次化療時(shí)間（約5天）及可能的副作用（如掉頭發(fā)、暫時(shí)沒(méi)力氣），強(qiáng)調(diào)“即使孩子狀態(tài)好也要按時(shí)完成所有療程，否則腫瘤可能復(fù)發(fā)”。

保肝藥物：指導(dǎo)正確喂藥方法（如將顆粒劑溶于少量溫水，用喂藥器從嘴角緩慢推入），避免與奶同服影響吸收。

升白藥物：若需注射G-CSF，示范皮下注射部位（腹部、大腿外側(cè)）及方法，告知“注射后可能會(huì)有骨頭酸痛，是正常反應(yīng)，停藥后會(huì)緩解”。（三）飲食護(hù)理出院后繼續(xù)“高熱量、高蛋白”飲食，可添加軟米飯、碎肉末、豆腐等食物；避免腌制、燒烤類食物（含致癌物）；化療間歇期（非嘔吐期）鼓勵(lì)多吃新鮮水果（如蘋果、香蕉）補(bǔ)充維生素；若患兒食欲差，可短期使用開(kāi)胃中成藥（如醒脾養(yǎng)兒顆粒），需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。（四）活動(dòng)與休息化療期間（白細(xì)胞低時(shí)）避免去人多的地方（如商場(chǎng)、游樂(lè)場(chǎng)），在家屬陪同下在病房?jī)?nèi)緩慢散步；術(shù)后恢復(fù)期（3個(gè)月內(nèi)）避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、攀爬），可進(jìn)行拼圖、搭積木等安靜