《健康保險(xiǎn)管理辦法》一、總則（一）目的為了加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)行為，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)健康保險(xiǎn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國(guó)境內(nèi)依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司和健康保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)、兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)從事健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。（三）基本原則健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、公正、誠(chéng)信的原則，不得損害社會(huì)公共利益和投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的合法權(quán)益。保險(xiǎn)公司開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的保障功能，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，提供滿足不同客戶需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。二、經(jīng)營(yíng)主體（一）保險(xiǎn)公司設(shè)立條件1.資本實(shí)力：設(shè)立健康保險(xiǎn)公司，應(yīng)當(dāng)具備符合法律、行政法規(guī)和中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的注冊(cè)資本最低限額。一般而言，全國(guó)性健康保險(xiǎn)公司的注冊(cè)資本最低限額為人民幣五億元；區(qū)域性健康保險(xiǎn)公司的注冊(cè)資本最低限額為人民幣二億元。2.專業(yè)人才：擁有具備醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)、法律等專業(yè)知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)的管理人員和業(yè)務(wù)人員。高級(jí)管理人員中，應(yīng)至少有一人熟悉健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。3.內(nèi)控制度：建立健全的公司治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確保公司運(yùn)營(yíng)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)可控。內(nèi)部控制制度應(yīng)涵蓋業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、客戶服務(wù)等各個(gè)方面，保障公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)合法合規(guī)。（二）分支機(jī)構(gòu)設(shè)立保險(xiǎn)公司設(shè)立分支機(jī)構(gòu)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合中國(guó)保監(jiān)會(huì)的相關(guān)規(guī)定。分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在總公司的授權(quán)范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得超出授權(quán)范圍開展業(yè)務(wù)活動(dòng)。分支機(jī)構(gòu)的設(shè)立、變更和撤銷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）專業(yè)代理機(jī)構(gòu)與兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)1.資質(zhì)要求：健康保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備保監(jiān)會(huì)規(guī)定的專業(yè)代理機(jī)構(gòu)設(shè)立條件，取得相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可證，并在工商行政管理部門登記注冊(cè)。兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)從事健康保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，并在其營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本上予以注明。2.業(yè)務(wù)規(guī)范：專業(yè)代理機(jī)構(gòu)和兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照與保險(xiǎn)公司簽訂的代理合同，在授權(quán)范圍內(nèi)從事健康保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)，不得擅自變更代理權(quán)限。代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全客戶信息管理制度，妥善保管客戶資料，不得泄露客戶隱私。同時(shí)，代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的培訓(xùn)和管理，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德水平。三、產(chǎn)品管理（一）產(chǎn)品設(shè)計(jì)1.保障范圍：健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)明確保障的疾病范圍、醫(yī)療服務(wù)范圍等。保障范圍應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生政策的規(guī)定，不得將違法違規(guī)的服務(wù)或項(xiàng)目納入保障范圍。2.責(zé)任條款：產(chǎn)品責(zé)任條款應(yīng)當(dāng)清晰、明確，便于投保人理解。對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款、賠付條件、賠付比例、賠付次數(shù)等關(guān)鍵內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中顯著標(biāo)識(shí)，確保投保人能夠充分了解。3.費(fèi)率厘定：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)特征和精算原理，科學(xué)合理地厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。費(fèi)率應(yīng)當(dāng)與保險(xiǎn)責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)程度相匹配，不得通過低價(jià)傾銷等不正當(dāng)手段開展業(yè)務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，根據(jù)市場(chǎng)情況和產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)狀況適時(shí)調(diào)整費(fèi)率。（二）產(chǎn)品審批與備案1.審批產(chǎn)品：保險(xiǎn)公司開發(fā)的創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批。審批時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提交產(chǎn)品開發(fā)報(bào)告、精算報(bào)告、法律意見書等相關(guān)材料，證明產(chǎn)品符合法律法規(guī)和監(jiān)管要求，具備合理的風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)和經(jīng)營(yíng)管理能力。2.備案產(chǎn)品：除創(chuàng)新型產(chǎn)品外，其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報(bào)中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)備案。備案材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，包括產(chǎn)品條款、費(fèi)率表、精算報(bào)告等。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)備案產(chǎn)品的合規(guī)性負(fù)責(zé)。（三）產(chǎn)品信息披露1.宣傳材料：保險(xiǎn)公司及其代理人在銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的產(chǎn)品宣傳材料。宣傳材料應(yīng)當(dāng)包括產(chǎn)品的基本信息、保險(xiǎn)責(zé)任、理賠流程、費(fèi)率說明、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，不得含有虛假、誤導(dǎo)性內(nèi)容。2.信息公開：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在公司官方網(wǎng)站等顯著位置，及時(shí)公開健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的相關(guān)信息，包括產(chǎn)品條款、費(fèi)率表、理賠數(shù)據(jù)等，便于投保人查詢和了解。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)定期公布健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)情況，接受社會(huì)監(jiān)督。四、銷售管理（一）銷售行為規(guī)范1.如實(shí)告知：保險(xiǎn)公司及其代理人在銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人如實(shí)告知保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，特別是保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款、賠付條件等重要信息。不得隱瞞或誤導(dǎo)投保人，確保投保人在充分了解保險(xiǎn)產(chǎn)品的基礎(chǔ)上做出投保決策。2.銷售渠道：健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以通過保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)、兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)等多種渠道銷售。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)銷售渠道的管理，規(guī)范銷售人員的行為，確保銷售活動(dòng)合法合規(guī)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同銷售渠道的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的銷售策略和管理辦法。3.銷售區(qū)域：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)明確健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售區(qū)域，并在銷售合同中予以注明。不得在規(guī)定的銷售區(qū)域以外銷售產(chǎn)品，防止因地域差異導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)失控。（二）猶豫期規(guī)定1.期限設(shè)定：健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置猶豫期，猶豫期自投保人簽收保險(xiǎn)合同之日起計(jì)算，一般不得少于十五日。2.猶豫期內(nèi)退保：在猶豫期內(nèi)，投保人可以無條件解除保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還已收取的全部保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)及時(shí)向投保人提供猶豫期提示，并在保險(xiǎn)合同中明確標(biāo)注猶豫期的相關(guān)規(guī)定。（三）客戶服務(wù)1.咨詢與投訴處理：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全客戶服務(wù)體系，設(shè)立專門的客服熱線或在線客服平臺(tái)，及時(shí)解答投保人的咨詢和處理投訴。對(duì)于投保人的咨詢和投訴，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)，并跟蹤處理結(jié)果，確保客戶滿意度。2.續(xù)保服務(wù)：對(duì)于長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)期間屆滿前，提前通知投保人辦理續(xù)保手續(xù)。在投保人符合續(xù)保條件的情況下，保險(xiǎn)公司不得拒絕續(xù)保。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)投保人的健康狀況變化等因素，合理調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率或保險(xiǎn)責(zé)任。五、理賠管理（一）理賠流程1.報(bào)案受理：投保人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的報(bào)案受理渠道，確保報(bào)案信息能夠及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞到公司內(nèi)部。對(duì)于符合報(bào)案條件的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理，并告知投保人后續(xù)理賠流程。2.理賠資料審核：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)投保人提交的理賠資料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括保險(xiǎn)事故的真實(shí)性、理賠資料的完整性和有效性等。對(duì)于需要補(bǔ)充資料的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)一次性告知投保人所需補(bǔ)充的資料。3.理賠決定：在審核完理賠資料后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出理賠決定。對(duì)于屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)賠付；對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)向投保人說明理由，并出具拒賠通知書。（二）理賠時(shí)效1.一般時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在收到完整的理賠資料之日起三十日內(nèi)做出理賠決定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在六十日內(nèi)做出理賠決定，但合同另有約定的除外。2.特殊情況處理：對(duì)于因保險(xiǎn)事故緊急需要支付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在接到報(bào)案后及時(shí)進(jìn)行查勘和定損，并在規(guī)定的時(shí)效內(nèi)優(yōu)先支付保險(xiǎn)金。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立快速理賠機(jī)制，對(duì)于符合一定條件的小額理賠案件，實(shí)行簡(jiǎn)易理賠程序，提高理賠效率。（三）理賠調(diào)查1.調(diào)查范圍：保險(xiǎn)公司在理賠過程中，可以根據(jù)需要對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查范圍包括投保人、被保險(xiǎn)人、受益人提供的資料真實(shí)性，保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、損失程度等。2.調(diào)查方式：保險(xiǎn)公司可以通過查閱病歷、走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、調(diào)查相關(guān)證人等方式進(jìn)行理賠調(diào)查。在調(diào)查過程中，應(yīng)當(dāng)遵循合法、合規(guī)、合理的原則，保護(hù)被保險(xiǎn)人的隱私和合法權(quán)益。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的合作，建立信息共享機(jī)制，提高理賠調(diào)查的效率和準(zhǔn)確性。六、財(cái)務(wù)管理（一）資金管理1.保費(fèi)收入管理：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，準(zhǔn)確核算健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保費(fèi)收入。保費(fèi)收入應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額入賬，不得截留、挪用。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)保費(fèi)收入的監(jiān)控，防止出現(xiàn)保費(fèi)收入虛假等違規(guī)行為。2.保險(xiǎn)資金運(yùn)用：健康保險(xiǎn)資金應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行運(yùn)用，確保資金的安全性、流動(dòng)性和收益性。保險(xiǎn)資金可以投資于銀行存款、債券、股票、基金等多種金融資產(chǎn)，但應(yīng)當(dāng)符合保險(xiǎn)資金運(yùn)用的相關(guān)監(jiān)管要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全保險(xiǎn)資金運(yùn)用管理制度，加強(qiáng)對(duì)投資決策、投資交易、投資風(fēng)險(xiǎn)管理等環(huán)節(jié)的控制。（二）準(zhǔn)備金提取1.準(zhǔn)備金種類：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金、未決賠款準(zhǔn)備金等各類準(zhǔn)備金。未到期責(zé)任準(zhǔn)備金應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)短、保險(xiǎn)費(fèi)收入等因素，采用合理的方法進(jìn)行計(jì)提；未決賠款準(zhǔn)備金應(yīng)當(dāng)根據(jù)已報(bào)案未決賠案、已發(fā)生未報(bào)案未決賠案等情況，按照精算方法進(jìn)行計(jì)提。2.準(zhǔn)備金評(píng)估：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)定期對(duì)準(zhǔn)備金進(jìn)行評(píng)估，確保準(zhǔn)備金的充足性和合理性。準(zhǔn)備金評(píng)估應(yīng)當(dāng)采用科學(xué)的方法和合理的假設(shè)，充分考慮保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)狀況和未來發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告。（三）財(cái)務(wù)報(bào)告1.報(bào)告內(nèi)容：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，編制健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤(rùn)表、現(xiàn)金流量表等基本報(bào)表，以及財(cái)務(wù)情況說明書、準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告等相關(guān)附表和附注。財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地反映健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果。2.報(bào)告報(bào)送：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間和方式，向中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)報(bào)告。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在公司官方網(wǎng)站等顯著位置，及時(shí)公開健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)信息，接受社會(huì)監(jiān)督。七、監(jiān)督管理（一）監(jiān)管機(jī)構(gòu)職責(zé)1.制定政策法規(guī)：中國(guó)保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定健康保險(xiǎn)的相關(guān)政策法規(guī)和監(jiān)管制度，規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，保障健康保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展。2.審批與備案管理：對(duì)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品審批、備案，以及保險(xiǎn)公司的設(shè)立、變更、撤銷等事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督管理。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管：通過現(xiàn)場(chǎng)檢查和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管等方式，對(duì)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。（二）行業(yè)自律1.自律組織作用：保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等自律組織應(yīng)當(dāng)在健康保險(xiǎn)行業(yè)自律方面發(fā)揮積極作用。制定行業(yè)自律規(guī)范，組織會(huì)員單位共同遵守，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)部的自我約束和管理。2.行業(yè)交流與合作：組織會(huì)員單位開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交流與合作，分享經(jīng)驗(yàn)，共同應(yīng)對(duì)行業(yè)發(fā)展中的問題和挑戰(zhàn)。推動(dòng)健康保險(xiǎn)行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，提高行業(yè)整體競(jìng)爭(zhēng)力。（三）違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定：明確保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)、兼業(yè)