湖南護理保險管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了完善社會保障體系，提高參保人員的護理保障水平，促進護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合湖南省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于湖南省行政區(qū)域內(nèi)護理保險的參保登記、基金籌集、待遇支付、服務(wù)管理等活動。（三）基本原則1.以人為本，保障基本。以滿足參保人員基本護理需求為出發(fā)點和落腳點，確保護理保險制度公平、可持續(xù)。2.互助共濟，責(zé)任共擔(dān)。護理保險基金由單位和個人共同繳納，通過互助共濟的方式，分擔(dān)參保人員的護理費用。3.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，城鄉(xiāng)一體。加強護理保險與基本醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等社會保險制度的銜接，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)護理保險制度一體化。4.多元發(fā)展，強化監(jiān)管。鼓勵和支持多種形式的護理服務(wù)供給，加強對護理保險基金和服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管，確?；鸢踩头?wù)質(zhì)量。二、參保登記（一）參保范圍1.參加湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其在職職工和退休人員。2.參加湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民。（二）登記方式1.用人單位及其在職職工和退休人員隨基本醫(yī)療保險參保登記一并辦理護理保險參保登記。2.城鄉(xiāng)居民在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記時，同步辦理護理保險參保登記。（三）信息變更參保人員基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理護理保險參保信息變更手續(xù)。三、基金籌集（一）籌集渠道1.用人單位和職工按照規(guī)定的繳費基數(shù)和費率繳納護理保險費。2.城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定的標準繳納護理保險費。3.政府給予適當(dāng)補貼。（二）繳費標準1.用人單位繳費費率為職工工資總額的[X]%，職工個人繳費費率為本人工資收入的[X]%。2.城鄉(xiāng)居民繳費標準為每人每年[X]元。（三）基金管理1.護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。2.建立健全護理保險基金預(yù)決算管理制度，加強基金預(yù)算編制、執(zhí)行、決算等環(huán)節(jié)的管理。3.加強對護理保險基金的監(jiān)督檢查，定期公布基金收支情況，接受社會監(jiān)督。四、待遇支付（一）待遇享受條件1.參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳?，需要長期護理的，經(jīng)評估符合規(guī)定條件的，可以享受護理保險待遇。2.評估標準由省人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。（二）待遇支付方式1.居家護理：參保人員選擇居家護理的，由護理服務(wù)機構(gòu)上門提供護理服務(wù)，護理保險基金按照規(guī)定的標準支付護理費。2.社區(qū)護理：參保人員選擇社區(qū)護理的，到定點社區(qū)護理服務(wù)機構(gòu)接受護理服務(wù)，護理保險基金按照規(guī)定的標準支付護理費。3.機構(gòu)護理：參保人員選擇機構(gòu)護理的，到定點護理服務(wù)機構(gòu)入住，護理保險基金按照規(guī)定的標準支付護理費。（三）待遇支付標準1.居家護理：根據(jù)護理等級，護理費標準為每人每天[X]元至[X]元不等。2.社區(qū)護理：根據(jù)護理等級，護理費標準為每人每天[X]元至[X]元不等。3.機構(gòu)護理：根據(jù)護理等級，護理費標準為每人每天[X]元至[X]元不等。（四）待遇調(diào)整護理保險待遇標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支情況等因素適時調(diào)整。五、服務(wù)管理（一）服務(wù)機構(gòu)準入1.護理服務(wù)機構(gòu)包括居家護理服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)護理服務(wù)機構(gòu)和機構(gòu)護理服務(wù)機構(gòu)。2.申請成為護理服務(wù)機構(gòu)的，應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)條件，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評估合格后，納入定點護理服務(wù)機構(gòu)范圍。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議提供護理服務(wù)，嚴格執(zhí)行護理服務(wù)規(guī)范和標準，確保服務(wù)質(zhì)量。（三）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立健全護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機制，定期對定點護理服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行考核評估。2.定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)接受社會監(jiān)督，對群眾投訴和舉報的問題及時進行處理。（四）服務(wù)費用結(jié)算1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與定點護理服務(wù)機構(gòu)定期結(jié)算護理服務(wù)費用。2.定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)如實申報護理服務(wù)費用，不得虛報、瞞報。六、評估管理（一）評估機構(gòu)1.成立湖南省護理保險評估專家?guī)欤u估專家從醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)、康復(fù)護理等領(lǐng)域的專業(yè)人員中選聘。2.評估機構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)條件，經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門備案后，承擔(dān)護理保險評估工作。（二）評估流程1.參保人員或其家屬向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出護理等級評估申請。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后，從評估專家?guī)熘须S機抽取評估專家組成評估小組，對參保人員進行現(xiàn)場評估。3.評估小組根據(jù)評估標準，確定參保人員的護理等級，并出具評估報告。（三）評估結(jié)果復(fù)核參保人員或其家屬對評估結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織專家進行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果及時告知申請人。七、監(jiān)督管理（一）部門職責(zé)1.人力資源社會保障部門負責(zé)護理保險制度的組織實施和監(jiān)督管理。2.財政部門負責(zé)護理保險基金的財政專戶管理和資金保障。3.衛(wèi)生健康部門負責(zé)護理服務(wù)機構(gòu)的行業(yè)管理和護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。4.民政部門負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的管理和指導(dǎo)，促進護理服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的融合發(fā)展。5.審計部門負責(zé)對護理保險基金的收支、管理情況進行審計監(jiān)督。（二）基金監(jiān)督1.建立健全護理保險基金監(jiān)督管理制度，加強對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.加強對定點護理服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為，防止騙取護理保險基金等違法違規(guī)行為的發(fā)生。（三）社會監(jiān)督1.鼓勵和支持社會各界對護理保險制度實施情況進行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。2.建立護理保險舉報獎勵制度，對舉報騙取護理保險基金等違法違規(guī)行為的單位和個人給予獎勵。八、法律責(zé)任（一）參保人員違法責(zé)任參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取護理保險待遇的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回騙取的費用，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）服務(wù)機構(gòu)違法責(zé)任1.定點護理服務(wù)機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令改正，追回已支付的護理服務(wù)費用，并處違規(guī)費用二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：虛報、瞞報護理服務(wù)費用的；偽造護理服務(wù)記錄的；擅自提高收費標準或增加收費項目的；其他違反服務(wù)協(xié)議的行為。2.非定點護理服務(wù)機構(gòu)擅自提供護理服務(wù)并收取費用的，由人力資源社會保障部門責(zé)令改正，沒收違法所得，并處違法所得一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）工作人員違法責(zé)任護理保險管理部門及其工作人員有下列情形之一的，由有關(guān)部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪