腹壁切口疝診療指南（2024版）解讀一、引言腹壁切口疝是腹部手術后常見的醫(yī)源性疾病，嚴重影響患者生活質量與健康。其治療復雜，復發(fā)率相對較高，一直是外科領域關注的重點與難點。隨著外科技術的不斷革新、修補材料的持續(xù)發(fā)展以及循證醫(yī)學證據(jù)的日益豐富，對于腹壁切口疝的認識和診療策略也在不斷更新。中華醫(yī)學會外科學分會與腹壁外科學組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會，基于2018版指南，結合最新研究成果和國際共識，精心修訂并發(fā)布了《腹壁切口疝診療指南（2024版）》。這一新版指南對腹壁切口疝的診斷、治療及管理等各個環(huán)節(jié)進行了全面、深入且細致的闡述與規(guī)范，為臨床醫(yī)生提供了更為科學、精準和實用的指導，對提升我國腹壁切口疝的整體診療水平具有重大意義。二、腹壁切口疝的定義與概述2.1定義腹壁切口疝指的是由于前次手術導致腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內壓力的持續(xù)作用下，形成的腹外疝。其基本結構包含疝環(huán)、疝囊以及疝被蓋等部分。疝環(huán)即腹壁的缺損處；疝囊是由腹膜及腹壁組織向外突出所形成的囊袋；疝被蓋則是覆蓋在疝囊表面的腹壁各層組織。2.2流行病學特點腹壁切口疝在臨床上較為常見，其發(fā)生率與多種因素相關，如手術類型、患者自身狀況等。一般而言，腹部手術后腹壁切口疝的發(fā)生率在2%-20%不等。開腹手術的切口疝發(fā)生率相對較高，尤其是一些大型復雜手術，如結直腸癌根治術、胃癌根治術等。此外，隨著肥胖人群的增加、老齡化社會的到來以及手術技術的差異等，腹壁切口疝的發(fā)病有上升趨勢。2.3危害與影響腹壁切口疝不僅會引起局部不適，如疼痛、墜脹感等，還可能導致多種嚴重并發(fā)癥。較小的切口疝若未得到及時治療，可能逐漸增大；巨大切口疝可導致腹腔容量喪失，引發(fā)腹壁功能不全，進而影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)以及腹腔器官的正常功能。例如，患者可能出現(xiàn)呼吸困難，這是因為腹壁缺損巨大使得呼吸時腹肌和膈肌作用受限，腹部突起使膈肌下移，影響胸內壓和肺活量，導致回心血量減少，心、肺儲備功能降低。腹腔器官方面，空腔器官如腸道和膀胱會受到明顯影響，由于腹腔壓力改變，器官易擴張，影響血液循環(huán)和蠕動，導致排便和排尿困難。此外，長期的腹壁切口疝還可能影響脊柱和胸廓的穩(wěn)定性，導致患者姿態(tài)改變和脊柱疼痛。三、病因與病理生理學變化3.1病因3.1.1患者自身因素-年齡：高齡患者組織修復能力減弱，腹壁切口疝發(fā)生風險顯著增加。隨著年齡增長，身體各項機能衰退，膠原蛋白合成減少，成纖維細胞活性降低，導致切口愈合緩慢且質量不佳。-肥胖：肥胖患者腹壁脂肪層厚，且常伴有腹內壓升高，如腹水、慢性咳嗽、便秘等情況更為常見。過多的脂肪組織影響手術視野暴露，增加手術操作難度，同時術后腹壁張力大，縫合處或補片周圍易發(fā)生撕裂或移位。研究表明，BMI（身體質量指數(shù)）是切口疝復發(fā)的強危險因素，肥胖患者復發(fā)率可高達普通人群的2-3倍。-慢性疾?。禾悄虿』颊哐情L期控制不佳，會導致組織修復能力下降，切口愈合延遲，且高血糖環(huán)境有利于細菌生長，增加感染風險；慢性阻塞性肺疾病患者常伴有咳嗽、呼吸困難等癥狀，導致腹內壓反復升高，不利于切口愈合；長期使用類固醇激素或免疫抑制劑會抑制炎癥反應和組織修復，延緩切口愈合進程。-其他因素：營養(yǎng)不良導致蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質缺乏，影響切口愈合；慢性便秘使患者排便時用力過度，腹內壓急劇升高；肝硬化患者常伴有腹腔積液，增加腹壁壓力；妊娠期間子宮增大，腹壁肌肉和筋膜被拉伸，產(chǎn)后若恢復不佳，易發(fā)生切口疝；長期吸煙會導致血管收縮，減少組織血液供應，影響切口愈合。3.1.2手術操作因素-手術切口類型：縱向切口相較于橫向切口，更易發(fā)生切口疝。這是因為縱向切口切斷了更多的腹壁肌肉和筋膜纖維，破壞了腹壁的正常解剖結構和力學穩(wěn)定性。-關腹縫合技術：關腹縫合不完善，如縫合間距過大、縫線過細、縫合層次不對等，會導致腹壁強度不足，無法有效抵抗腹內壓。此外，縫合材料的選擇也至關重要，不可吸收縫線在維持腹壁張力方面相對更持久，而可吸收縫線吸收過快可能導致早期腹壁強度下降。-術后并發(fā)癥：術后并發(fā)血腫、感染或皮下脂肪液化，會阻礙切口正常愈合過程。血腫為細菌滋生提供了良好環(huán)境，感染會破壞組織細胞，影響膠原蛋白合成和纖維組織增生，皮下脂肪液化則導致切口愈合不良，增加切口疝發(fā)生風險。無菌性壞死和繼發(fā)性感染同樣會影響切口愈合，導致腹壁組織薄弱。-術后早期情況：術后早期腹脹、腹內壓增高，如因腸梗阻、劇烈咳嗽、嘔吐等原因，會對尚未愈合牢固的切口產(chǎn)生較大壓力，增加切口疝發(fā)生的可能性。3.2病理生理學變化3.2.1局部影響切口疝對局部組織或器官的影響主要取決于疝環(huán)、疝囊的空間與疝內容物間的匹配度。當疝環(huán)過小或空間有限時，疝內容物（如腸管、網(wǎng)膜等）容易被卡住，形成嵌頓疝。嵌頓疝會導致局部組織或器官的血液循環(huán)障礙，若不及時解除，可發(fā)展為絞窄疝，引起組織缺血壞死。3.2.2全身影響對于巨大切口疝，尤其是伴有腹壁功能不全（LOD）時，對全身機體的影響更為顯著。腹肌與膈肌出現(xiàn)失代償狀態(tài)，會導致心、肺、腎等器官功能障礙。呼吸和循環(huán)系統(tǒng)方面，由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌作用受限，腹部巨大突起使膈肌下移，腹腔內臟向外移位，影響胸內壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能降低。腹腔器官方面，主要影響空腔器官，腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，腹腔壓力降低，空腔器官擴張，影響其血液循環(huán)和自身蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。脊柱和胸廓穩(wěn)定性方面，正常腹部形態(tài)對維持脊柱三維結構和穩(wěn)定至關重要，前腹壁肌肉起前支架樣作用，當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時，前支架作用受損，可導致或加重脊柱變形，患者甚至出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。四、診斷與檢查4.1臨床表現(xiàn)4.1.1癥狀-腫塊：腹壁切口處逐漸膨隆，出現(xiàn)腫塊，這是腹壁切口疝最常見的癥狀。腫塊通常在站立、用力、咳嗽等腹內壓增高時更為明顯，平臥時可部分或完全回納。較小的切口疝腫塊可能不明顯，容易被忽視；巨大切口疝的腫塊則較為突出，嚴重影響患者外觀和生活。-疼痛：部分患者會出現(xiàn)疼痛癥狀，多為隱痛、脹痛或牽扯痛。疼痛的原因可能是疝內容物與周圍組織粘連、疝環(huán)對疝內容物的壓迫、疝囊內壓力增高等。疼痛程度因人而異，有的患者疼痛較輕，僅在活動時出現(xiàn)；有的患者疼痛較為劇烈，影響日常生活和休息。-壓迫癥狀：當疝內容物較多或疝塊較大時，可壓迫周圍組織和器官，引起相應的壓迫癥狀。如壓迫腸道可導致腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腸梗阻等；壓迫膀胱可引起尿頻、尿急、排尿困難等；壓迫下腔靜脈可導致下肢水腫。4.1.2體征體格檢查時，可在腹壁切口處觸及腫塊，質地柔軟，邊界多較清晰。腫塊可回納，回納后有時可觸及腹壁缺損（疝環(huán)）。讓患者咳嗽或增加腹內壓時，可感覺到腫塊沖擊感。對于較小的切口疝，尤其是肥胖患者，體格檢查可能較難發(fā)現(xiàn)，需要結合影像學檢查進一步明確。4.2影像學檢查4.2.1超聲檢查超聲檢查具有便捷、經(jīng)濟、無輻射等優(yōu)點，可作為初步篩查手段。它能發(fā)現(xiàn)腹壁切口處的異常回聲，判斷是否存在疝囊、疝內容物以及疝環(huán)的大致情況。通過觀察疝內容物的活動度、回聲特點等，可初步判斷疝的性質。例如，疝內容物為腸管時，可見腸管蠕動及氣體回聲。但超聲檢查受腸道氣體干擾較大，對于深部切口疝及較小的疝顯示效果不佳，難以準確判斷疝與周圍組織的關系。4.2.2CT檢查CT檢查是診斷腹壁切口疝的重要影像學方法。它能夠清晰顯示腹壁缺損的位置、大小、形態(tài)，以及疝內容物的情況，如疝內容物是腸管、網(wǎng)膜還是其他組織。增強CT掃描還可進一步明確疝內容物的血供情況，幫助鑒別疝內容物有無缺血、壞死等。此外，CT檢查能準確顯示疝與周圍組織器官的關系，對于制定手術方案具有重要指導意義。通過CT掃描，醫(yī)生可以了解疝是否侵犯周圍臟器、血管等，提前做好手術規(guī)劃。同時，CT檢查還可計算疝囊容積與腹腔容積比，有助于評估腹壁功能不全的程度。4.2.3MRI檢查MRI檢查對軟組織分辨率高，能多方位、多序列成像。在顯示疝內容物與周圍軟組織、神經(jīng)、血管等結構的關系方面具有明顯優(yōu)勢。對于一些特殊情況，如疝內容物為脂肪組織或懷疑有神經(jīng)受累時，MRI的診斷價值高于CT。例如，MRI可以清晰顯示疝內容物與神經(jīng)的關系，判斷是否存在神經(jīng)受壓等情況。但MRI檢查費用較高，檢查時間較長，且對患者體內有金屬植入物等情況存在限制。4.3其他檢查對于一些診斷困難的病例，還可考慮進行疝造影檢查。疝造影是將造影劑注入腹腔，然后通過X線或CT等影像學手段觀察造影劑在疝囊內的分布情況，從而明確疝的存在和位置。但疝造影屬于有創(chuàng)檢查，目前臨床應用相對較少。五、分類5.1基于腹壁缺損大小分類-小切口疝：腹壁缺損最大徑小于4cm。此類切口疝相對較小，對腹壁功能影響較小，手術治療相對較為簡單，可選擇單純縫合修補或較小補片修補。-中切口疝：腹壁缺損最大徑在4-8cm之間。手術方式的選擇需要綜合考慮患者情況和醫(yī)生經(jīng)驗，可采用開放補片修補、腹腔鏡補片修補等方法。-大切口疝：腹壁缺損最大徑在8-12cm之間。大切口疝手術難度相對較大，可能需要采用更復雜的修補技術，如組織分離技術、使用較大尺寸的補片等，以確保腹壁的完整性和強度。-巨大切口疝：腹壁缺損最大徑大于12cm或疝囊容積與腹腔容積比≥20%。巨大切口疝治療較為復雜，常伴有腹壁功能不全，需要多學科團隊協(xié)作制定治療方案。術前可能需要進行腹腔擴容等準備措施，手術中可能需要聯(lián)合多種技術，如腹橫肌切開術、使用特殊補片等。5.2基于腹壁缺損部位分類可分為上腹部切口疝、下腹部切口疝、側腹部切口疝等。不同部位的切口疝，其解剖結構和周圍組織關系不同，手術難度和風險也有所差異。例如，上腹部切口疝靠近重要臟器如肝臟、胃等，手術中需要注意避免損傷這些臟器；下腹部切口疝可能與膀胱、腸道等關系密切。5.3基于是否復發(fā)分類-初發(fā)切口疝：首次發(fā)生的腹壁切口疝。治療主要依據(jù)疝的大小、部位、患者身體狀況等選擇合適的治療方法。-復發(fā)切口疝：經(jīng)過手術治療后再次出現(xiàn)的切口疝。復發(fā)切口疝的治療更為復雜，需要分析復發(fā)原因，如手術技術問題、補片選擇不當、患者自身因素等，然后制定針對性的治療方案?？赡苄枰鼡Q修補材料、采用更先進的手術技術或聯(lián)合多種治療方法。5.4基于復雜腹壁狀態(tài)分類對于伴有腹壁功能不全、多次手術史、嚴重感染、合并其他復雜疾病（如肝硬化、糖尿病等）的腹壁切口疝，歸為復雜腹壁狀態(tài)的切口疝。這類切口疝治療難度大，需要多學科協(xié)作，全面評估患者情況，制定個體化的治療方案。例如，對于伴有肝硬化腹水的患者，需要先積極治療腹水，改善肝功能，再考慮切口疝手術。六、治療原則6.1積極治療的必要性腹壁切口疝一旦形成，無法自愈，且會隨著病程延長和年齡增長而逐漸增大。隨著疝的增大，不僅會加重患者的癥狀，影響生活質量，還會使病情和治療復雜化。因此，無論患者是否出現(xiàn)癥狀，只要確診為腹壁切口疝，均應采取積極的治療措施。6.2手術時機選擇6.2.1有癥狀患者對于診斷明確且合并臨床癥狀的患者，如出現(xiàn)疼痛、腸梗阻、嵌頓等情況，宜盡早接受擇期手術。及時手術可以解除癥狀，改善患者的生命質量，避免嵌頓等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。例如，對于出現(xiàn)腸梗阻癥狀的患者，若不及時手術解除疝對腸道的壓迫，可能導致腸壞死、穿孔等嚴重后果。6.2.2無癥狀患者對于無癥狀的腹壁切口疝患者，亦推薦擇期手術治療。雖然目前患者沒有明顯不適，但隨著病程進展，疝可能逐漸增大，患者也可能出現(xiàn)臨床癥狀，且手術難度和風險會相應增加。早期手術可以避免病情惡化，降低手術難度和復發(fā)風險。6.2.3特殊情況患者-存在手術風險患者：對于存在手術風險的患者，如合并心肺功能不全、嚴重糖尿病等，建議在進行適當?shù)男g前準備后再擇期手術。術前需要對患者的基礎疾病進行全面評估和治療，改善患者身體狀況，降低手術風險。例如，對于合并心肺功能不全的患者，需要進行心肺功能鍛煉，使用藥物改善心肺功能；對于血糖高的患者，需要控制血糖水平。-切口疝合并嵌頓患者：對于切口疝合并嵌頓的患者，由于嵌頓疝隨時可能發(fā)展為絞窄疝，導致組織壞死，危及生命，因此宜行急診手術治療。急診手術需要盡快解除嵌頓，回納疝內容物，修復腹壁缺損。-巨大切口疝伴LOD患者：對于術前診斷有巨大切口疝伴LOD的患者，推薦行多學科團隊（MDT）討論。MDT團隊包括外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、重癥監(jiān)護醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生等，共同評估患者的病情，制定手術方案和圍手術期管理措施。通過MDT討論，可以綜合各學科的意見，優(yōu)化治療方案，提高手術成功率和患者的預后。-合并復雜腹壁狀態(tài)患者：對于合并復雜腹壁狀態(tài)的切口疝，如多次手術史、嚴重感染、腹壁功能不全等，建議將患者轉送至有經(jīng)驗或資質的疝病中心進行處理。疝病中心具備專業(yè)的團隊和先進的技術設備，能夠更好地應對復雜情況，為患者提供更優(yōu)質的治療。6.3非手術治療的適用情況對于不宜手術或暫不宜手術的患者，推薦采用適當?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M展。腹帶可以對腹壁起到一定的支撐作用，減輕腹內壓對疝的影響，延緩疝的增大。但腹帶并不能治愈切口疝，只是一種暫時的緩解措施。例如，對于年老體弱、合并嚴重心肺疾病無法耐受手術的患者，可使用腹帶進行保守治療。七、手術方式7.1開放手術開放手術是傳統(tǒng)的手術方式，具有操作直觀、視野清晰等優(yōu)點。手術時，醫(yī)生在原切口附近或腹壁其他位置做較大切口（通常7-15cm），廣泛分離腹壁組織。修補材料在腹壁的放置層次主要有腹壁肌肉前放置（onlay）和腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。-onlay修補：將修補材料放置在腹壁肌肉表面，操作相對簡單，但補片易受到外力摩擦，且覆蓋范圍有限，復發(fā)率相對較高。適用于一些腹壁缺損較小、周圍組織條件較好的患者。-sublay修補：把修補材料放置在腹壁肌肉后方、腹膜前方，這種方式補片的位置更符合腹壁的解剖層次，受力更均勻，復發(fā)率相對較低。但手術操作相對復雜，需要分離腹膜前間隙，有損傷腹膜和臟器的風險。對于較大的腹壁切口疝，sublay修補是一種常用的方法。開放手術多以onlay或sublay方法修補，對于不能直接關閉疝環(huán)的巨大切口疝，盡量采用適當?shù)慕M織分離技術或腹橫肌切開術關閉疝環(huán)，最大限度地恢復腹壁完整性。組織分離技術可以增加腹壁組織的移動性，便于關閉疝環(huán)；腹橫肌切開術則是通過切開腹橫肌，釋放腹壁張力，從而實現(xiàn)疝環(huán)的關閉。但開放手術創(chuàng)傷較大，術后切口疼痛明顯，瘢痕較大，恢復時間較長，住院時間通常為5-10天?；颊咝g后需逐步恢復活動，可能因切口疼痛影響早期下床活動，增加肺部感染等并發(fā)癥的風險。另外，開放手術的切口較大，瘢痕明顯，影響美觀，對患者心理也可能產(chǎn)生一定影響。7.2腹腔鏡手術腹腔鏡手術是近年來發(fā)展迅速的一種微創(chuàng)手術方式。手術時，在腹壁上做3-5個5-12mm的小孔，通過這些小孔插入腹腔鏡和手術器械進行操作。腹腔鏡手術具有諸多優(yōu)勢：首先，創(chuàng)傷小，腹壁切口小，對腹壁肌肉和組織的損傷輕，術后疼痛明顯減輕。研究表明，腹腔鏡手術患者術后的疼痛評分明顯低于開放手術患者，術后使用止痛藥的劑量和時間也顯著減少。其次，恢復快，患者術后胃腸功能恢復迅速，可早期下床活動，住院時間明顯縮短，一般平均住院時間為3-5天。早期下床活動有助于預防肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，促進患者康復。再者，腹腔鏡手術能提供更廣闊的視野，可全面觀察腹腔內情況，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性疝和其他腹腔內病變。同時，補片放置可以完全在直視下進行，固定更加容易，補片放置較開放手術更加平整，能更好地覆蓋腹壁缺損，降低復發(fā)率。但腹腔鏡手術也存在一定局限性。對于巨大的切口疝，尤其是疝囊容積與腹腔容積比≥20%的患者，由于腹腔空間有限，操作難度較大。此外，對于腹腔內粘連嚴重的患者，分離粘連時容易損傷腸管、血管等臟器，增加手術風險。而且，腹腔鏡手術對手術醫(yī)生的技術要求較高，需要醫(yī)生具備豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗和熟練的手術技巧。如果醫(yī)生技術不熟練，手術時間可能延長，并發(fā)癥發(fā)生的概率也會增加。7.3雜交手術雜交手術即開放與腹腔鏡結合的手術方式。對于一些腹腔內粘連較重的切口疝患者，通過腹壁小切口在開放狀態(tài)下完成粘連分離，然后在腹腔鏡直視下放置和固定補片。這種手術方式可以克服開放手術和腹腔鏡手術各自的缺點。開放手術分離粘連更加直接、有效，能減少腹腔鏡下分離粘連時對臟器的損傷風險；而腹腔鏡下放置補片則具有視野清晰、固定準確等優(yōu)勢。雜交手術尤其適用于那些既存在腹腔內嚴重粘連，又需要精準放置補片的復雜腹壁切口疝患者。但雜交手術也增加了手術的復雜性和時間，需要手術團隊具備開放手術和腹腔鏡手術的雙重技術能力。7.4各種手術方式的選擇原則手術方式的選擇應綜合考慮多種因素，包括疝的大小、部位、類型、患者的身體狀況、手術醫(yī)生的經(jīng)驗和技術水平等。對于小切口疝（腹壁缺損最大徑小于4cm），如果患者局部組織條件較好，可考慮單純縫合修補。但由于單純縫合修補的復發(fā)率相對較高，目前也有不少醫(yī)生選擇使用補片進行修補，以降低復發(fā)風險。對于中切口疝（腹壁缺損最大徑在4-8cm之間），腹腔鏡補片修補和開放補片修補都是可行的選擇。如果患者腹腔粘連不嚴重，且醫(yī)生腹腔鏡技術熟練，腹腔鏡補片修補具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢；若患者腹腔粘連較重，或存在腹腔鏡手術禁忌證，則可選擇開放補片修補。對于大切口疝（腹壁缺損最大徑在8-12cm之間）和巨大切口疝（腹壁缺損最大徑大于12cm或疝囊容積與腹腔容積比≥20%），手術方式的選擇更為復雜。一般來說，巨大切口疝伴LOD時，多需要采用綜合治療策略，如聯(lián)合組織分離技術、腹橫肌切開術等。對于部分患者，如果腹腔粘連較輕，腹腔鏡補片修補結合腹壁組織分離技術也是一種選擇；但對于腹腔粘連嚴重的患者，開放手術可能更為合適。在選擇手術方式時，還需考慮患者的心肺功能、營養(yǎng)狀況等全身情況。心肺功能較差的患者，難以耐受長時間的手術和全麻，應盡量選擇創(chuàng)傷小、手術時間短的手術方式。而營養(yǎng)狀況不佳的患者，術后切口愈合能力差，需要選擇對切口影響較小的手術方式，并加強圍手術期的營養(yǎng)支持。此外，手術醫(yī)生的經(jīng)驗和技術水平也是決定手術方式的重要因素。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在處理復雜疝時，能夠根據(jù)具體情況靈活選擇手術方式，提高手術成功率。八、修補材料8.1補片的種類與特性目前臨床上常用的補片主要包括合成補片和生物補片。8.1.1合成補片合成補片又可分為不可吸收補片和可吸收補片。-不可吸收補片：以聚丙烯（PP）、聚酯（PET）等材料制成。不可吸收補片具有強度高、不易變形、抗感染能力相對較強等優(yōu)點。例如，聚丙烯補片是目前應用最廣泛的不可吸收補片之一，其材質堅固，能夠有效加強腹壁強度。但不可吸收補片也存在一些缺點，如組織相容性相對較差，可能引起慢性炎癥反應，在感染情況下，補片感染的風險較高。此外，由于其不可吸收，長期留存體內，可能對周圍組織產(chǎn)生一定的刺激。-可吸收補片：主要由聚乙醇酸（PGA）、聚乳酸（PLA）等材料制成?？晌昭a片的優(yōu)點是組織相容性好，隨著時間推移可逐漸被人體吸收，減少了補片長期留存體內的潛在風險。適用于一些特殊情況，如存在感染風險或需要在短期內提供腹壁支撐的患者。然而，可吸收補片的強度在吸收過程中會逐漸下降，一般在術后幾個月內強度降低明顯，因此對于較大的腹壁缺損，其單獨使用的效果可能不如不可吸收補片。8.1.2生物補片生物補片來源于人或動物的組織，經(jīng)過脫細胞等處理后制成。其最大的優(yōu)點是組織相容性極佳，幾乎不會引起免疫排斥反應，在感染或污染的手術區(qū)域也可使用。例如，來源于豬小腸黏膜下層的生物補片，具有良好的生物活性和組織修復能力。生物補片還能誘導自身組織細胞生長，促進腹壁組織的再生和修復。但生物補片價格相對昂貴，來源有限，且存在傳播傳染病的潛在風險。此外，其強度和耐久性在一定程度上不如合成補片。8.2補片的選擇依據(jù)補片的選擇應根據(jù)患者的具體情況、手術方式以及疝的特點等綜合考慮。對于清潔手術（如初次手術且無感染風險的腹壁切口疝），可優(yōu)先選擇不可吸收補片。不可吸收補片能提供長期穩(wěn)定的腹壁支撐，有效降低復發(fā)率。如果患者對美觀要求較高，希望減少補片對周圍組織的長期刺激，可考慮使用輕質不可吸收補片。輕質補片在保證強度的同時，減少了補片的重量和體積，降低了慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生風險。對于存在感染風險的手術（如二次手術、手術區(qū)域有污染史等），可吸收補片或生物補片是較好的選擇?？晌昭a片在感染情況下，即使發(fā)生補片感染，隨著補片的吸收，感染也更容易控制。生物補片由于其良好的組織相容性和抗感染能力，在感染或污染手術中具有獨特優(yōu)勢。在腹腔鏡手術中，通常選用防粘連補片。因為腹腔鏡手術時補片直接放置在腹腔內，防粘連補片可減少補片與腹腔臟器之間的粘連，降低腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風險。對于巨大切口疝或腹壁組織薄弱的患者，需要選擇強度高、支撐力好的補片。不可吸收補片在這方面具有明顯優(yōu)勢，可有效抵抗腹內壓，維持腹壁的完整性。此外，補片的選擇還需考慮患者的經(jīng)濟狀況。生物補片和部分新型補片價格較高，可能會給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔。在保證治療效果的前提下，應根據(jù)患者的經(jīng)濟承受能力，合理選擇補片。九、圍手術期管理9.1術前準備9.1.1患者評估-全身狀況評估：全面了解患者的身體狀況，包括年齡、性別、心肺功能、肝腎功能、血糖、血脂等。對于高齡患者，要特別關注心肺功能，評估其能否耐受手術和麻醉。心肺功能不佳的患者，可能需要在術前進行心肺功能鍛煉，如呼吸功能訓練、有氧運動等，必要時使用藥物改善心肺功能。對于合并糖尿病的患者，要嚴格控制血糖水平，將血糖穩(wěn)定在合適范圍，以減少術后感染和切口愈合不良的風險。一般建議將空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后2小時血糖控制在10-12mmol/L。-營養(yǎng)狀況評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，如血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、體重指數(shù)（BMI）等。對于營養(yǎng)不良的患者，應在術前進行營養(yǎng)支持。可通過口服營養(yǎng)補充劑、鼻飼或靜脈營養(yǎng)等方式，補充蛋白質、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質，提高患者的營養(yǎng)水平，促進切口愈合。一般認為，血清白蛋白水平低于30g/L時，需要積極進行營養(yǎng)支持。-心理狀態(tài)評估：了解患者的心理狀態(tài)，由于手術可能給患者帶來恐懼、焦慮等情緒，影響手術效果和術后恢復。醫(yī)護人員應與患者充分溝通，向患者介紹手術的必要性、過程、風險及術后注意事項，緩解患者的緊張情緒，增強患者對手術的信心。9.1.2腸道準備對于涉及腸道的手術或可能損傷腸道的手術，術前需要進行腸道準備。一般在術前1-2天開始口服抗生素，抑制腸道細菌生長。術前1天改為流質飲食，并口服導瀉藥物，清潔腸道。必要時，術前還需進行清潔灌腸，以減少腸道內容物，降低術中腸道損傷和術后感染的風險。9.1.3皮膚準備手術前一日或當日完成手術區(qū)皮膚準備，剃除手術區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚。注意避免皮膚損傷，防止術后切口感染。對于肥胖患者，要特別注意清潔皮膚褶皺處，減少細菌滋生。9.1.4其他準備-術前戒煙，吸煙會影響切口愈合，增加術后肺部感染的風險。建議患者術前戒煙至少2周。-對于服用阿司匹林等抗血小板藥物的患者，應在內科醫(yī)生指導下停藥或調整用藥方案。一般建議在術前7-10天停用阿司匹林，以減少術中出血風險。但對于一些心血管疾病高?；颊?，停藥可能增加心血管事件風險，此時需要多學科會診，權衡利弊后決定是否停藥。-疝內容物脫出較多的患者，應術前綁腹帶一月左右，以減輕疝內容物對腹壁的壓力，有利于手術操作和術后恢復。-有上呼吸道感染、慢性咳嗽、慢性便秘或存在其他使腹內壓持續(xù)升高情況的患者，應待其得到控制或改善后再手術。例如，對于慢性咳嗽患者，可使用止咳藥物、治療肺部疾病等，控制咳嗽癥狀；對于慢性便秘患者，可通過調整飲食結構、使用通便藥物等方法，改善便秘情況。9.2術后護理9.2.1生命體征監(jiān)測術后密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等。尤其是在術后24小時內，要加強監(jiān)測頻率，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、心肺功能異常等。一般每30分鐘-1小時監(jiān)測一次生命體征，待患者生命體征平穩(wěn)后，可逐漸延長監(jiān)測間隔時間。9.2.2傷口護理保持傷口清潔干燥，定期更換傷口敷料。觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況。如發(fā)現(xiàn)傷口有滲血，應及時壓迫止血，并查找出血原因；若傷口出現(xiàn)滲液，要注意觀察滲液的顏色、量和性質，判斷是否存在感染。對于感染的傷口，要及時進行清創(chuàng)、引流等處理。一般術后2-3天更換一次傷口敷料，如傷口情況良好，可適當延長更換間隔時間。9.2.3飲食護理術后需禁食至胃腸功能恢復，肛門排氣后可飲水進食流食。隨著胃腸功能的恢復，逐步增加并過渡到半流質乃至普食。飲食應遵循清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的原則，多攝入富含蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以及容易引起腹脹的食物，如豆類、牛奶等。9.2.4活動指導術后允許情況下盡早下床活動，可促進心肺功能以及腸蠕動的恢復。一般術后1-2天即可鼓勵患者在床上翻身、活動四肢；術后2-3天，可協(xié)助患者坐起、床邊站立；術后3-5天，可逐漸增加活動量，如在病房內行走等。但要注意避免劇烈活動和重體力勞動，防止腹內壓突然升高，影響傷口愈合。一般建議患者在術后3個月內避免劇烈運動和重體力勞動。9.3并發(fā)癥的預防與處理9.3.1術后出血術后出血是較為常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術后24小時內?？赡艿脑虬ㄊ中g中止血不徹底、結扎線脫落、術后腹內壓突然增高等。少量出血可通過局部壓迫止血、使用止血藥物等方法處理；若出血量較大，出現(xiàn)休克等癥狀，應及時進行手術探查止血。預防術后出血的關鍵在于手術中仔細止血，術后避免腹內壓突然升高，如避免劇烈咳嗽、用力排便等。9.3.2感染感染包括切口感染和補片感染。切口感染的發(fā)生率相對較高，主要與手術操作、患者自身狀況等因素有關。表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、發(fā)熱、滲液等。輕度切口感染可通過局部換藥、使用抗生素等方法治療；嚴重的切口感染可能需要拆除縫線，進行清創(chuàng)、引流等處理。補片感染是一種較為嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，處理較為困難?？杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、局部疼痛、紅腫、滲液等，甚至出現(xiàn)敗血癥等全身癥狀。補片感染的治療可能需要取出補片，清除感染組織，待感染控制后，再考慮二期修補。預防感染的措施包括嚴格的無菌操作、合理使用抗生素、改善患者營養(yǎng)狀況等。9.3.3腸梗阻腸梗阻多由于腹腔內粘連、補片與腸管粘連等原因引起。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。對于不完全性腸梗阻，可通過禁食、胃腸減壓、補液等保守治療方法緩解；若為完全性腸梗阻或保守治療無效，則需要再次手術解除粘連。預防腸梗阻的關鍵在于手術中盡量減少腹腔內粘連的形成，如使用防粘連補片、精細操作等。9.3.4慢性疼痛慢性疼痛是腹壁切口疝修補術后常見的并發(fā)癥之一，可能與補片刺激、神經(jīng)損傷、腹壁張力改變等因素有關。疼痛程度和持續(xù)時間因人而異，部分患者可能會影響生活質量。治療方法包括藥物治療（如非甾體類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等）、物理治療（如熱敷、理療等）、局部封閉治療等。對于嚴重的慢性疼痛，可能需要手術探查，尋找疼痛原因并進行相應處理。預防慢性疼痛的措施包括選擇合適的補片、精細的手術操作、避免損傷神經(jīng)等。十、隨訪與復發(fā)管理10.1隨訪的重要性與時間安排隨訪對于評估手術效果、及時發(fā)現(xiàn)并處理復發(fā)及其他并發(fā)癥具有重要意義。通過隨訪，醫(yī)生可以了解患者術后的恢復情況，指導患者進行康復訓練和生活方式調整。一般建議患者在術后1個月、3個月、6個月、1年進行定期隨訪，之后每年隨訪一次。在隨訪過程中，醫(yī)生會進行詳細的病史詢問、體格檢查，必要時還會進行影像學檢查，如超聲、CT等，以評估疝的復發(fā)情況和患者的身體狀況。10.2復發(fā)的判斷標準與原因分析復發(fā)的判斷主要依據(jù)患者的癥狀（如腹壁再次出現(xiàn)腫塊、疼痛等）和影像學檢查結果。當患者出現(xiàn)腹壁切口處再次膨隆，可觸及腫塊，且腫塊在腹內壓增高時明顯，平臥時可部分或完全回納，結合超聲、CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腹壁缺損再次出現(xiàn)，即可診斷為復發(fā)。復發(fā)的原因較為復雜，主要包括以下幾個方面：-手術技術因素：如補片固定不牢、補片覆蓋范圍不足、疝環(huán)關閉不全等。補片固定不牢可能導致補片移位，無法有效加強腹壁；補片覆蓋范圍不足則不能完全覆蓋腹壁缺損，增加復發(fā)風險；疝環(huán)關閉不全使得腹腔內壓力作用下，疝內容物容易再次突出。-補片因素：補片的質量、材質、強度等可能影響復發(fā)率。質量不佳的補片可能在體內發(fā)生變形、斷裂等情況，降低其對腹壁的支撐作用；材質不適合或強度不夠的補片，難以承受腹內壓，也容易導致復發(fā)。-患者自身因素：如肥胖、慢性咳嗽、便秘、肝硬化腹水等。肥胖患者腹內壓較高，且腹壁組織相對薄弱，不利于補片的固定和腹壁的愈合；慢性咳嗽、便秘等使腹內壓反復升高，對修補后的腹壁造成持續(xù)的壓力沖擊；肝硬化腹水患者腹腔內壓力增大，也會增加復發(fā)風險。此外，患者術后過早進行劇烈運動、重體力勞動等，也可能導致復發(fā)。10.3復發(fā)疝的治療策略對于復發(fā)疝的治療，需要根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。如果患者身體狀況良好，復發(fā)疝較小，可考慮再次手術修補。手術方式的選擇需根據(jù)復發(fā)疝的具體情況和首次手術方式綜合考慮。若首次手術為開放手術，復發(fā)后可嘗試腹腔鏡手術，利用腹腔鏡手術視野廣、創(chuàng)傷小、補片放置精準等優(yōu)勢，降低再次復發(fā)風險。比如患者首次開放手術因補片固定不佳導致復發(fā)，腹腔鏡手術可在清晰視野下更好地固定補片。反之，若首次為腹腔鏡手術復發(fā)，再次腹腔鏡手術難度可能較大，此時開放手術可能更合適，便于醫(yī)生直接處理粘連等復雜情況。對于身體狀況較差，無法耐受再次手術的患者，可考慮采用保守治療，如佩戴疝氣帶。疝氣帶能通過外部壓力阻止疝內容物突出，緩解癥狀。但這只是一種姑息治療手段，不能根治復發(fā)疝，且長期佩戴可能導致局部皮膚損傷、不適等問題。在保守治療期間，患者需密切關注病情變化，一旦出現(xiàn)疝嵌頓、疼痛加劇等緊急情況，應立即就醫(yī)，評估是否需要手術。在復發(fā)疝的治療中，還需注重對復發(fā)原因的針對性處理。若是因為患者自身存在導致腹內壓增高的因素（如慢性咳嗽、便秘等）未得到有效控制而復發(fā)，在手術前后應積極治療這些基礎疾病。例如，對于慢性咳嗽患者，需明確咳嗽病因，給予止咳、抗感染等治療；對于便秘患者，可通過調整飲食結構，增加膳食纖維攝入，必要時使用通便藥物來改善便秘。若復發(fā)是由于補片相關問題（如補片質量不佳、補片與腹壁組織不匹配等），則需更換更合適的補片。選擇補片時，要充分考慮補片的材質、強度、組織相容性以及防粘連性能等因素。對于存在感染風險的復發(fā)疝，可選用抗感染能力強的補片，如帶有抗菌涂層的補片，或生物補片。另外，多學科協(xié)作在復發(fā)疝治療中也具有重要作用。對于一些復雜的復發(fā)疝患者，如合并嚴重心肺疾病、糖尿病等基礎疾病的患者，外科醫(yī)生應與內科、麻醉科、營養(yǎng)科等多學科團隊共同評估患者病情，制定全面的治療方案。內科醫(yī)生負責優(yōu)化患者的基礎疾病狀態(tài)，控制血糖、血壓，改善心肺功能等；麻醉科醫(yī)生根據(jù)患者身體狀況制定合適的麻醉方案，確保手術安全；營養(yǎng)科醫(yī)生則為患者提供營養(yǎng)支持建議，改善患者營養(yǎng)狀況，促進術后恢復。通過多學科協(xié)作，可提高復發(fā)疝患者的手術耐受性和治療效果，降低手術風險和再次復發(fā)的可能性。十一、新版指南的更新亮點與臨床意義11.1更新亮點11.1.1診斷方面新版指南在診斷部分更加注重多模態(tài)影像學檢查的綜合應用