2025年病歷書寫規(guī)范試題及答案(3)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？（）A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時2.首次病程記錄中“診療計劃”部分不包括以下哪項內(nèi)容？（）A.擬采取的具體檢查項目B.初步治療措施C.患者預(yù)后評估D.護(hù)理級別建議3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記？（）A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時4.關(guān)于電子病歷的修改，以下描述正確的是？（）A.經(jīng)上級醫(yī)師同意后可直接刪除錯誤內(nèi)容B.應(yīng)保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改時間、修改人C.實習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立修改帶教老師書寫的病歷D.電子病歷修改無需留痕5.患者因“突發(fā)胸痛2小時”入院，急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，首份病程記錄中“病例特點”部分最核心的內(nèi)容是？（）A.患者既往高血壓病史5年B.胸痛性質(zhì)為壓榨性，伴大汗C.入院時體溫36.5℃，心率98次/分D.患者職業(yè)為教師6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫要求，錯誤的是？（）A.由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫并簽名B.應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中出血及輸血量C.可省略對切除組織的肉眼觀察描述D.需記錄術(shù)中用藥及特殊處理8.門診病歷中“診斷”部分應(yīng)（）A.僅寫初步診斷B.寫明確診斷，無法明確時寫“待查”并注明可能性C.由實習(xí)醫(yī)師單獨(dú)填寫，無需上級醫(yī)師審核D.僅記錄疾病名稱，不標(biāo)注診斷依據(jù)9.患者住院期間跨科室轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)出前由誰書寫？（）A.實習(xí)醫(yī)師B.經(jīng)治醫(yī)師C.科主任D.值班護(hù)士10.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，以下正確的是？（）A.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷可由本人單獨(dú)簽名B.上級醫(yī)師審核修改應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期C.電子病歷可使用電子簽名代替手寫簽名，但需符合《電子簽名法》D.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷無需帶教老師審核二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.門急診病歷應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.主訴、現(xiàn)病史B.體格檢查C.輔助檢查結(jié)果D.診斷及處理意見E.患者聯(lián)系方式2.住院病歷中需由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審核簽名的有（）A.首次病程記錄B.入院記錄C.死亡討論記錄D.搶救記錄E.日常病程記錄3.以下符合“客觀、真實、準(zhǔn)確”書寫原則的是（）A.記錄患者主訴“胸痛3天”，而非“胸痛約3天”B.描述查體“右肺呼吸音減弱”，而非“右肺可能呼吸音減弱”C.引用檢驗結(jié)果時，直接抄寫報告數(shù)值，不添加主觀判斷D.記錄搶救過程時，將“腎上腺素1mg靜推”簡寫為“靜推腎上腺素”E.患者否認(rèn)“肝炎病史”，記錄為“否認(rèn)肝炎史（未查乙肝五項）”4.關(guān)于病程記錄的書寫要求，正確的是（）A.病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程B.病重患者至少每2天記錄1次病程C.病情穩(wěn)定的患者至少每3天記錄1次病程D.手術(shù)患者需記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)情況E.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時內(nèi)完成5.電子病歷的基本要求包括（）A.系統(tǒng)需具備用戶身份識別功能B.歸檔后不得修改C.需設(shè)置權(quán)限管理，限制非授權(quán)人員訪問D.存儲時間與紙質(zhì)病歷相同E.可僅以電子形式保存，無需打印三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.患者入院時意識不清，無法自述病史，病歷中“現(xiàn)病史”可僅記錄家屬代訴內(nèi)容，無需標(biāo)注“家屬代訴”。（）2.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救時間、參與人員、搶救措施及患者反應(yīng)，具體到分鐘。（）3.手術(shù)同意書需由患者本人簽署，若患者昏迷，可由其朋友代簽。（）4.電子病歷中，經(jīng)治醫(yī)師可使用他人賬號登錄并書寫病歷。（）5.再次入院記錄需在“現(xiàn)病史”中說明本次入院與前次住院的關(guān)系，以及前次出院后的治療及恢復(fù)情況。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。2.試述入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別。3.搶救記錄的書寫要點包括哪些？請列舉至少5項。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上有何不同？五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)意識障礙2小時”于2023年9月10日22:00由120送入急診科。急診查頭顱CT示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約30ml）”，于22:30收入神經(jīng)外科。實習(xí)醫(yī)師小王于23:00完成入院記錄，內(nèi)容如下（節(jié)選）：入院記錄主訴：突發(fā)意識障礙2小時。現(xiàn)病史：患者于今日晚上突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，無肢體抽搐，家屬未予處理，急送我院。既往史：有高血壓史，具體不詳。個人史：吸煙30年，約10支/日。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP180/100mmHg；淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心腹（-）；四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：頭顱CT（2023-09-1021:50）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml。初步診斷：腦出血。醫(yī)師簽名：王XX（實習(xí)醫(yī)師）9月11日0:15，患者出現(xiàn)呼吸急促（R30次/分），血壓200/110mmHg，值班醫(yī)師（住院醫(yī)師李某）予甘露醇125ml靜滴，未記錄病程。0:30患者呼吸轉(zhuǎn)為22次/分，血壓160/95mmHg。搶救記錄由小王于9月11日8:00補(bǔ)記，內(nèi)容為：“9月10日搶救患者，予甘露醇靜滴，患者好轉(zhuǎn)。”請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，指出上述病歷中的不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。答案一、單項選擇題1.C（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第十八條，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成）2.C（診療計劃需包括檢查、治療、護(hù)理等具體措施，預(yù)后評估屬于“病例特點”或“初步診斷”后的分析）3.D（依據(jù)：第二十二條，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記）4.B（依據(jù)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第十五條，電子病歷修改需保留原記錄，標(biāo)注修改時間、修改人）5.B（病例特點需提煉與疾病診斷直接相關(guān)的關(guān)鍵信息，如胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間等）6.C（依據(jù)：第二十二條，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成）7.C（手術(shù)記錄需詳細(xì)描述切除組織的肉眼觀察，如大小、顏色、質(zhì)地等）8.B（診斷需明確，無法明確時應(yīng)寫“待查”并注明可能方向）9.B（轉(zhuǎn)出記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核）10.C（電子簽名需符合《電子簽名法》，其他選項均違反簽名規(guī)范）二、多項選擇題1.ABCD（門急診病歷應(yīng)包含主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、診斷及處理意見，患者聯(lián)系方式非必需）2.ABCD（日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，無需主治醫(yī)師審核；首次病程、入院記錄、死亡討論、搶救記錄需上級醫(yī)師審核）3.ABC（D項簡寫不符合“準(zhǔn)確”要求；E項添加“未查乙肝五項”屬于主觀說明，違反“客觀”原則）4.CD（病?；颊咧辽倜刻?次病程；病重患者至少每天1次；上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后即時完成或24小時內(nèi)）5.ABCD（電子病歷需符合長期保存要求，部分需打印存檔，故E錯誤）三、判斷題1.×（無法自述時需標(biāo)注“家屬代訴”以體現(xiàn)客觀）2.√（搶救記錄需具體到分鐘，記錄時間、措施、反應(yīng)）3.×（昏迷患者需由近親屬或法定代理人簽署，朋友無權(quán)限）4.×（禁止使用他人賬號，需使用本人身份登錄）5.√（再次入院記錄需重點描述前次出院后至本次入院前的病情變化）四、簡答題1.首次病程記錄核心內(nèi)容及要求：-內(nèi)容：病例特點（提煉病史、查體、輔助檢查關(guān)鍵信息）、擬診討論（鑒別診斷及依據(jù)）、診療計劃（檢查、治療、護(hù)理措施）。-要求：入院8小時內(nèi)完成；由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名；語言簡潔，邏輯清晰，避免照搬入院記錄。2.入院記錄與再次入院記錄的區(qū)別：-再次入院記錄需在“一般項目”中標(biāo)注“第X次入院”；-“現(xiàn)病史”需詳細(xì)描述前次出院后至本次入院前的病情演變、治療經(jīng)過及效果；-若本次入院為舊病復(fù)發(fā)，需說明與前次住院的關(guān)系；若為新發(fā)病，需明確區(qū)分；-可省略與本次疾病無關(guān)的既往史、個人史等，但需注明“同前次入院記錄”。3.搶救記錄書寫要點（至少5項）：-記錄時間具體到分鐘（如“2023-09-1022:35”）；-參與搶救的醫(yī)師、護(hù)士姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；-搶救措施（如用藥名稱、劑量、途徑，心肺復(fù)蘇時間，氣管插管時間等）；-患者生命體征變化（如血壓、心率、血氧飽和度的動態(tài)數(shù)據(jù)）；-搶救效果（如意識恢復(fù)時間、自主呼吸出現(xiàn)時間）；-向患者家屬告知的病情及溝通內(nèi)容；-搶救結(jié)束時間及患者最終狀態(tài)（如“搶救成功，轉(zhuǎn)入ICU”或“宣布臨床死亡”）。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷修改規(guī)范的不同：-電子病歷：修改時需保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人信息（如“2023-09-1108:00李XX修改”）；需通過系統(tǒng)權(quán)限控制修改，禁止無權(quán)限人員修改；歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并記錄。-紙質(zhì)病歷：修改時需用雙線劃去錯誤內(nèi)容，保留原記錄可辨識；修改人需在修改處簽名并注明修改日期；禁止刮、擦、涂等方式掩蓋原記錄。五、案例分析題不規(guī)范之處及依據(jù)：1.入院記錄未在24小時內(nèi)完成：患者22:00入院，實習(xí)醫(yī)師23:00完成入院記錄，雖時間未超24小時，但入院記錄需由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師及以上）書寫，實習(xí)醫(yī)師需在帶教老師指導(dǎo)下完成并由帶教老師審核簽名。（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名）2.現(xiàn)病史描述不詳細(xì)：“今日晚上突發(fā)意識障礙”未具體到時間點（應(yīng)記錄“2023年9月10日20:00突發(fā)意識障礙”）；未記錄發(fā)病誘因（如情緒激動、用力排便等）；未描述意識障礙的進(jìn)展（如“由嗜睡逐漸轉(zhuǎn)為昏迷”）。（依據(jù)：第二十二條，現(xiàn)病史需準(zhǔn)確記錄起病時間、原因、癥狀演變過程）3.既往史記錄不規(guī)范：“有高血壓史，具體不詳”未記錄高血壓病程（如“高血壓病史10年”）、最高血壓值、用藥情況（如“平素口服氨氯地平5mgqd”）及控制情況（如“血壓控制在140/90mmHg左右”）。（依據(jù)：第十七條，既往史需詳細(xì)記錄慢性疾病的診療經(jīng)過）4.初步診斷不完整：僅寫“腦出血”，未明確類型（如“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”）及病因（如“高血壓性腦出血”）。（依據(jù)：第二十二條，初步診斷需具體到病名及部位）5.9月11日0:15患者病情變化未及時記錄病程：患者出現(xiàn)呼吸、血壓變化并接受治療，需即時書寫病程記錄，記錄病情變化時間、處理措施及效果。（依據(jù)：第二十二條，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，病重患者至少每日1次，病情穩(wěn)定者至少3日1次）6.搶救記錄補(bǔ)記超時且內(nèi)容不完整：患者0:15-0:30的病情變化屬于搶救范疇（需緊急處理），搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記（即0:30后6小時內(nèi)，最晚6:30前），但小王于8:00補(bǔ)記，已超時；記錄內(nèi)容僅寫“予甘露醇靜滴，患者好轉(zhuǎn)”，未記錄具體時間（如“0:1