編號(hào)□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康檔案建檔日期：建檔醫(yī)護(hù)人員：建檔單位：戶主姓名：戶籍派出所：家庭地址：聯(lián)系電話：郵政編碼家庭人口數(shù)：人現(xiàn)住人口數(shù)人住房使用面積：平方米家庭住房：□電梯樓□非電梯樓□平房□其他使用燃料：□煤氣□煤爐□其他廁所類型：□戶廁□公共廁所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供備注：家庭成員基本資料序號(hào)姓名出生日期性別與戶主關(guān)系婚姻狀況職業(yè)文化程度備注*編碼規(guī)劃：建檔年度(4位)+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼(2位)+性別代碼(男1、女2；1位)+建檔序列號(hào)(5位)。

編號(hào)□□□□□□□□□□□□居民個(gè)人健康檔案建檔日期：建檔醫(yī)護(hù)人員：居民個(gè)人身份證號(hào)：姓名：性別：□男□女出生日期：年月日與戶主關(guān)系：□戶主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孫女（子）□祖父母□其它親屬□集體戶□其它戶籍類型：□常住□暫住□流動(dòng)所在居委會(huì)：所屬派出所：來安時(shí)間：居住狀況：□長住□人戶分離□流動(dòng)□其他：出生地：（省/縣）民族：血型：□A□B□O□AB□其他：婚姻狀況：□未婚□初婚□再婚□離婚□喪偶□兒童學(xué)歷：□兒童□文盲□小學(xué)□初中□高中□中?！醮髮！醮髮W(xué)□碩研職業(yè)：□工人□農(nóng)民□學(xué)生□教師□行政管理□金融人員□商業(yè)服務(wù)□個(gè)體□兒童□待業(yè)□家務(wù)□離退休□科技人員□醫(yī)務(wù)人員□軍人□其他職業(yè)聯(lián)系電話：（宅）（辦）工作單位及住址：費(fèi)用類型：□自費(fèi)□商業(yè)保險(xiǎn)□醫(yī)?！鹾席煻c(diǎn)醫(yī)院：身高（m）：體重（Kg）：BMI（體重/身高2）：血壓：過敏物質(zhì)：（請(qǐng)?zhí)钊胂鄳?yīng)內(nèi)容）既往史：高血壓病□確認(rèn)時(shí)間年腦卒中□確認(rèn)時(shí)間年糖尿病□確認(rèn)時(shí)間年冠心病□確認(rèn)時(shí)間年肺心病□確認(rèn)時(shí)間年精神病□確認(rèn)時(shí)間年惡性腫瘤□確認(rèn)時(shí)間年手術(shù)□確認(rèn)時(shí)間年高血脂□確認(rèn)時(shí)間年其它1：確診時(shí)間年其它2：確診時(shí)間年家族史：高血壓糖尿病冠心病腦卒中過敏癥結(jié)核肝炎腫瘤精神病先天畸形父親□□□□□□□□□□母親□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕產(chǎn)流產(chǎn)月經(jīng)吸煙開始時(shí)間（年月）吸煙（支/天）戒斷時(shí)間（年月）描述飲酒開始時(shí)間（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）飲酒頻率戒斷時(shí)間（年月）描述體育鍛煉□不鍛煉□每周＜3次□每周3次以上□無規(guī)律鍛煉類型：□有氧運(yùn)行□無氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間：□＜20分鐘□20~60分鐘□1小時(shí)以上飲食習(xí)慣：□普通□嗜咸□嗜甜□喜熱（冷）□經(jīng)常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情況：（小時(shí)/天）睡眠障礙：□無□入睡困難□早醒□多夢(mèng)□其他其他習(xí)慣：有氧運(yùn)動(dòng)系指慢跑、氣功、太極拳、跳舞、散步、游泳、登山等；無氧運(yùn)動(dòng)系指速跑、球類劇烈運(yùn)動(dòng)。

主觀資料頭痛/頭暈心悸飲食吸煙運(yùn)動(dòng)服藥情況其他體征血壓(mmHg)心率(次/分)意識(shí)體重(Kg)BMI(體重/身高2)腰圍/臀圍浮腫眼底其他實(shí)驗(yàn)檢查ECGTCLDL/HDLTG肌酐BUN尿蛋白管型其他評(píng)估高血壓定級(jí)合并癥干預(yù)效果處理用藥指導(dǎo)轉(zhuǎn)診備注個(gè)人檔案編號(hào)□□□□□□□□□□□□糖尿病專案首頁建檔日期：建檔醫(yī)生：建檔護(hù)士：姓名：性別：□男□女出生日期：年月日主觀資料：血糖升高史□嗜甜習(xí)慣□心腦血管病史□多食□肥胖史□足部病變史□多飲□性欲減退史□眼部疾病史□多尿□糖尿病家族史□神經(jīng)病變史□消瘦□腎臟疾病家族史□引起血糖升高藥物史□吸煙習(xí)慣□腎臟疾病個(gè)人史□其他主觀資料：客觀資料：體征：血壓____________mmHg，心率____________次/分，意識(shí)____________________體重___________Kg，身高_(dá)___________m，BMI（體重/身高2）______________腰圍/臀圍_____________，浮腫□有□無，眼底____________________肢體皮膚顏色________溫度_______痛覺_______異常感覺_______感染_________足背動(dòng)脈博動(dòng)_________________跟腱反射________________TG______________其他__________________________________________________________________實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖_____________空腹血糖_____________餐后兩小時(shí)血糖________________糖化血紅蛋白___________TC___________LDL/HDL____________TG__________肌酐__________BUN____________血紅蛋白_____________白細(xì)胞_____________尿常規(guī)：白細(xì)胞_________紅細(xì)胞___________尿蛋白__________管型__________尿糖_______________尿酮體_______________24小時(shí)糖定量_________________其他診斷評(píng)價(jià)：1、糖尿病分型：□1型□2型□其他特殊類型糖尿病□妊娠糖尿病2、合并癥管理計(jì)劃：診斷計(jì)劃：拍胸部X光片□查眼底□作心電圖□查腎功能□其他________________________________________________________治療計(jì)劃：糖尿病教育糖尿病危險(xiǎn)性□減輕精神壓力、保持平衡心理□糖尿病危險(xiǎn)因素□戒煙□糖尿病治療原則□限酒□飲食療法限制熱量，營養(yǎng)平衡□運(yùn)動(dòng)療法適當(dāng)增加體育運(yùn)動(dòng)藥物療法口服降糖藥