第七批新會區(qū)級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性

項目代表性傳承人申報表

項目類別：___________________________________

項目名稱：___________________________________

申報人姓名：_________________________________

所在單位/主要開展傳承活動地區(qū)：

鎮(zhèn)（街、區(qū)）：_________________________

江門市新會區(qū)文化廣電旅游體育局

2023年月日

注意事項及填表說明

一、注意事項

（一）封面中“項目類別”及“項目名稱”按已公布的市級

非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性名錄項目類別及名稱正確填寫。項目類別

分別為：民間文學(xué)，傳統(tǒng)音樂，傳統(tǒng)舞蹈，傳統(tǒng)戲劇，曲藝，傳

統(tǒng)體育、游藝與雜技，傳統(tǒng)美術(shù)，傳統(tǒng)技藝，傳統(tǒng)醫(yī)藥，民俗。

（二）表格除簽字外，一律用電腦填寫（四號仿宋字體），

內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、真實。照片需粘貼6寸（4R）彩色照片不得

復(fù)印、打印。簽字、蓋章不得復(fù)印、打印。

二、填表說明

（一）“姓名”及“出生年月”均與身份證信息保持一致。

姓名如與市級代表性傳承人公布文件中不一致，請于身份證姓名

后用括號標(biāo)注，如加克?多爾吉（加?道爾吉）。

（二）“個人簡歷”中，簡要填寫申報人的工作、學(xué)習(xí)及與

該項目有關(guān)的學(xué)藝、實踐經(jīng)歷。

（三）“傳承譜系及授徒傳藝情況”中，以文本形式填寫包

括申請人在內(nèi)的至少三代傳承脈絡(luò)。建議格式為第一代：張三、

李四、王五、趙六；第二代：張小三（師傅張三）、張小四（師

傅張三）、李小四（師傅李四）、王小五（師傅王五）、趙小六（師

傅趙六）；第三代：以此類推，填寫至申報人本人及現(xiàn)有弟子。

（四）在“區(qū)級非遺項目保護(hù)單位推薦意見”“區(qū)級專家評

審委員會評議意見”欄目中應(yīng)填寫有針對性的評審意見，如概括

申報人在該項目領(lǐng)域里獨特的技藝表現(xiàn)形式等。

姓名性別

出生年月

民族

（以身份證為準(zhǔn)）2寸藍(lán)底

身份證彩照

文化程度

號碼

職業(yè)職務(wù)/職稱

聯(lián)系電話電子信箱

通訊地址郵編

從藝起始

年

個

人

簡

歷

傳

承

譜

系

及

授

徒

傳

藝

情

況

為該項目

保護(hù)所做

的其他貢

獻(xiàn)（包括展

演、宣傳、

調(diào)查研究

及持有有

關(guān)實物、資

料等）及所

獲獎勵（榮

譽稱號）

反映申請人技藝特點的1000萬像素以上6寸數(shù)碼彩色照片，

包括體現(xiàn)技能、技藝的工作照及代表性作品或?。ü?jié)）目照片

照

片著作權(quán)人姓名：手機：

拍攝時間：拍攝地點：

照片說明（100字以內(nèi)）：

反映申請人技藝特點的1000萬像素以上6寸數(shù)碼彩色照片，

包括體現(xiàn)技能、技藝的工作照及代表性作品或?。ü?jié)）目照片

照

片

著作權(quán)人姓名：手機：

拍攝時間：拍攝地點：

照片說明（100字以內(nèi)）：

反映申請人技藝特點的1000萬像素以上6寸數(shù)碼彩色照片，

包括體現(xiàn)技能、技藝的工作照及代表性作品或?。ü?jié)）目照片

照

片

著作權(quán)人姓名：手機：

拍攝時間：拍攝地點：

照片說明（100字以內(nèi)）：

反映申請人技藝特點的1000萬像素以上6寸數(shù)碼彩色照片，

包括體現(xiàn)技能、技藝的工作照及代表性作品或劇（節(jié)）目照片

八昭、、

片

四

著作權(quán)人姓名：手機：

拍攝時間：拍攝地點：

照片說明（100字以內(nèi)）：

反映申請人技藝特點的1000萬像素以上6寸數(shù)碼彩色照片，

包括體現(xiàn)技能、技藝的工作照及代表性作品或?。ü?jié)）目照片

八昭、、

片

五

著作權(quán)人姓名：手機：

拍攝時間：拍攝地點：

照片說明（100字以內(nèi)）：

本人申請作為區(qū)級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目代表性傳

承人，積極履行傳承義務(wù)，并同意江門市新會區(qū)文化廣電旅游

本

體育局無償使用申報材料進(jìn)行宣傳、推廣。

人

申

請

及

授

權(quán)

書簽字（蓋章）

年月日

區(qū)

提供申報人推薦的（體現(xiàn)公平、公正、公開）真實原件材料（可

級

粘貼）；尹提出推薦具體意見和理由，特別在德藝雙馨方面提

非

出推薦意見（150字左右）。

遺

項

目

保

護(hù)

單

位

推項目保護(hù)單位（蓋章）

薦

意年月日

見

從技藝特點和水平、代表性和影響力、師承和授徒情況三方面

對申報人進(jìn)行評價，提出針對性、專業(yè)性推薦意見（200字左

右）。

區(qū)

級

專

家

評

審

委

員

會

推

薦