醫(yī)院特病管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院特殊病種（以下簡稱“特病”）管理，規(guī)范特病診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本院就診的各類特病患者的診斷、治療、費用結(jié)算及相關(guān)管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，確保特病管理工作合法合規(guī)。2.精準(zhǔn)管理原則：對特病患者進行精準(zhǔn)識別、分類管理，提供個性化的醫(yī)療服務(wù)。3.質(zhì)量控制原則：加強特病診療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全。4.信息共享原則：建立健全醫(yī)院與醫(yī)保部門、患者之間的信息共享機制，提高管理效率。二、特病定義與分類（一）定義特殊病種是指病情相對較重、治療周期較長、醫(yī)療費用較高，且納入醫(yī)保特殊病種管理范圍的疾病。（二）分類1.重大疾病類：如惡性腫瘤、白血病、器官移植術(shù)后抗排異治療等。2.慢性疾病類：如糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。3.精神疾病類：如精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙等。三、特病診斷與認定（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關(guān)疾病診療指南及臨床路徑，結(jié)合本院實際情況，制定特病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.診斷應(yīng)由本院具有相應(yīng)資質(zhì)的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生進行，確保診斷準(zhǔn)確、規(guī)范。（二）認定流程1.患者申請：符合特病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可向本院醫(yī)保辦提出特病認定申請，并提交相關(guān)病歷資料。2.資料審核：醫(yī)保辦對患者提交的資料進行審核，審核通過后，將患者信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。3.專家評審：醫(yī)保辦組織相關(guān)專家對申請?zhí)夭≌J定的患者進行評審，評審結(jié)果作為特病認定的依據(jù)。4.結(jié)果公示：對通過特病認定的患者名單進行公示，公示期為[X]個工作日。公示無異議的，予以認定；如有異議，經(jīng)調(diào)查核實后，作出相應(yīng)處理。四、特病治療管理（一）治療方案制定1.經(jīng)特病認定的患者，由主管醫(yī)生根據(jù)患者病情、身體狀況及醫(yī)保政策，制定個性化的治療方案。2.治療方案應(yīng)包括治療措施、用藥種類、劑量、療程等，并告知患者及家屬。（二）治療過程管理1.主管醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照治療方案進行治療，密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。2.加強對特病患者治療過程的質(zhì)量控制，定期對治療效果進行評估，確保治療質(zhì)量。3.建立特病患者治療檔案，記錄患者的診斷、治療過程、用藥情況等信息，便于跟蹤管理。（三）用藥管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄及相關(guān)規(guī)定，合理使用特病治療用藥。2.加強對特病患者用藥的監(jiān)測，確保用藥安全、有效。3.對醫(yī)保限制使用的藥品，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)，確保符合使用條件。五、特病費用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.特病患者在本院就診時，實行即時結(jié)算，即患者只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的費用，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門直接結(jié)算。2.對于異地就醫(yī)的特病患者，按照醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）費用審核1.醫(yī)院醫(yī)保辦負責(zé)對特病患者的醫(yī)療費用進行審核，確保費用合理、合規(guī)。2.審核內(nèi)容包括病歷資料、費用明細、收費標(biāo)準(zhǔn)等，對不符合醫(yī)保政策的費用，不予報銷。（三）結(jié)算流程1.患者就診結(jié)束后，醫(yī)院收費處按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，計算患者個人應(yīng)承擔(dān)的費用，并進行收費。2.醫(yī)院醫(yī)保辦定期將特病患者的醫(yī)療費用信息上傳至醫(yī)保部門，醫(yī)保部門審核通過后，將報銷費用撥付至醫(yī)院賬戶。3.醫(yī)院財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保部門撥付的報銷費用，與患者進行結(jié)算，并將結(jié)算情況反饋給醫(yī)保辦。六、特病患者管理與服務(wù)（一）患者信息管理1.建立特病患者信息數(shù)據(jù)庫，對患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等進行全面管理。2.定期對特病患者信息進行更新維護，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）患者隨訪管理1.主管醫(yī)生應(yīng)定期對特病患者進行隨訪，了解患者病情變化、治療效果及康復(fù)情況。2.隨訪方式可采用電話隨訪、門診復(fù)診、上門訪視等多種形式，確保隨訪工作落實到位。3.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題，及時給予患者指導(dǎo)和建議，必要時調(diào)整治療方案。（三）患者健康教育1.開展特病患者健康教育活動，向患者及家屬宣傳特病防治知識、醫(yī)保政策等。2.健康教育內(nèi)容應(yīng)包括疾病的病因、癥狀、治療方法、飲食注意事項、康復(fù)鍛煉等方面，提高患者的自我管理能力。3.定期組織特病患者健康講座，邀請專家進行授課，解答患者疑問，增強患者的健康意識。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院成立特病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對特病管理工作進行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)保辦負責(zé)對特病診斷、治療、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進行日常監(jiān)督，確保各項工作規(guī)范執(zhí)行。3.加強對特病患者投訴舉報的處理，及時回應(yīng)患者關(guān)切，維護患者合法權(quán)益。（二）外部監(jiān)督1.主動接受醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好各項工作。2.對醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門等提出的意見和建議，認真整改落實，不斷提高特病管理水平。（三）考核機制1.建立特病管理工作考核制度，對各科室及相關(guān)工作人員的特病管理工作進行考核評價。2.考核內(nèi)容包括特病診斷準(zhǔn)確率、治療規(guī)范率、費用控制率、患者滿意度等指標(biāo)。3.將考核結(jié)果與科室及個人的績效掛鉤，對工作成績突出的科室