醫(yī)保聯(lián)合管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與醫(yī)保相關(guān)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及其他參與醫(yī)保管理的組織和個(gè)人。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法、規(guī)范、有序進(jìn)行。2.公平公正原則：對(duì)待所有參保人員一視同仁，在醫(yī)保待遇享受、醫(yī)療服務(wù)提供等方面做到公平公正。3.高效便民原則：優(yōu)化醫(yī)保管理流程，提高服務(wù)效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算和辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。4.協(xié)同合作原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各方應(yīng)加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力，共同做好醫(yī)保管理工作。二、醫(yī)保聯(lián)合管理職責(zé)分工（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理崗位職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)。3.準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)做好醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)、結(jié)算等工作，保證數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.貫徹落實(shí)醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)制度。2.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付，確?；鸢踩⒑侠硎褂?。3.審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，定期開展醫(yī)?；疬\(yùn)行分析。4.建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，受理參保人員的醫(yī)保投訴舉報(bào)，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。5.加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)醫(yī)保管理工作。（三）其他相關(guān)部門職責(zé)1.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。2.市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品和醫(yī)療器械市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，保障醫(yī)?；鹗褂玫乃幤泛歪t(yī)療器械質(zhì)量安全。3.財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)政專戶管理，保障基金?？顚Ｓ茫訌?qiáng)對(duì)基金收支的監(jiān)督。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等事項(xiàng)。2.協(xié)議有效期一般為[X]年，期滿前[X]個(gè)月雙方應(yīng)進(jìn)行續(xù)簽協(xié)商。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。（二）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。3.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等次，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（三）醫(yī)保服務(wù)投訴處理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的投訴舉報(bào)渠道，受理參保人員的醫(yī)保服務(wù)投訴舉報(bào)。2.接到投訴舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。3.對(duì)經(jīng)查實(shí)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等多種形式，具體結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)保政策和實(shí)際情況確定。（二）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。2.重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比、次均費(fèi)用、住院率、門診人次等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用支出情況。3.對(duì)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出解釋并限期整改。（三）醫(yī)保費(fèi)用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定醫(yī)保費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)和流程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)療器械使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。3.對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。五、醫(yī)保基金監(jiān)管（一）監(jiān)管機(jī)制1.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高監(jiān)管能力和水平。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門等應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，共同做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。3.充分利用信息化手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范基金風(fēng)險(xiǎn)。（二）日常檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鹗褂们闆r的日常檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等。2.檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式進(jìn)行，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（三）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要，適時(shí)開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入排查。2.專項(xiàng)檢查可聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門共同開展，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查結(jié)果的通報(bào)和公開，形成震懾效應(yīng)，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。（四）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)經(jīng)查實(shí)的舉報(bào)線索，按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。2.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、程序等，保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。3.對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，確保舉報(bào)人不因舉報(bào)行為受到打擊報(bào)復(fù)。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸、共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管、服務(wù)質(zhì)量考核、信息查詢等功能，滿足醫(yī)保管理工作需要。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)地采集和上傳醫(yī)保相關(guān)信息數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和存儲(chǔ)，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的使用和管理，防止信息泄露和濫用。（三）信息查詢服務(wù)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便捷的醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶余額、消費(fèi)記錄、報(bào)銷政策等信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷政策等信息，方便患者了解。3.利用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等渠道，拓展醫(yī)保信息查詢服務(wù)方式，提高服務(wù)效率和便捷性。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算流程等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（二）醫(yī)保宣傳1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保宣傳工作，普及醫(yī)保政策知識(shí)，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和參保積極性。2.宣傳方式可采