2025年三基理論考核試題及答案(病案書寫與管理)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據《病歷書寫基本規(guī)范》（2023年修訂版），門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結束后幾小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.6小時內B.8小時內C.12小時內D.24小時內3.死亡病例討論記錄應在患者死亡后幾日內完成？A.3日B.5日C.7日D.10日4.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，其操作權限管理應遵循的原則是：A.最小授權原則B.最大權限原則C.分級授權原則D.雙人核對原則5.以下哪項不屬于住院病歷中“入院記錄”必須包含的內容？A.主訴B.現病史C.家族史D.首次病程記錄6.醫(yī)療機構應當建立病歷質量管理制度，對病歷書寫質量進行定期檢查，甲級病歷的評分標準通常不低于：A.80分B.85分C.90分D.95分7.患者張三因“急性闌尾炎”入院，手術記錄應由術者在術后幾小時內完成？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時8.門診電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年9.以下關于上級醫(yī)師查房記錄的描述，錯誤的是：A.主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成B.副主任及以上醫(yī)師查房記錄可由住院醫(yī)師代記，但需經上級醫(yī)師審閱簽名C.查房記錄應包含對病情的分析、診斷依據與鑒別診斷D.病危患者應根據病情變化隨時查房，每天至少1次10.醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料時，應當由誰在場監(jiān)督？A.患者本人B.患者近親屬C.醫(yī)療機構指定人員D.公證人員11.新生兒出生記錄應在出生后幾小時內完成？A.1小時B.2小時C.6小時D.24小時12.病歷中“搶救記錄”的內容不包括：A.搶救時間（具體到分鐘）B.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術職務C.患者家屬的情緒反應D.搶救措施及效果13.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷的權限應僅授予：A.科室主任B.醫(yī)務部門負責人C.醫(yī)院分管院長D.原書寫醫(yī)師14.以下哪種情況可作為“無過錯病歷缺陷”處理？A.上級醫(yī)師未在48小時內完成首次查房記錄B.入院記錄中主訴與現病史時間邏輯矛盾C.因打印機故障導致檢驗報告簽名為電子簽名但未手寫補簽D.手術同意書中患者簽名為家屬代簽且無授權委托書15.醫(yī)療機構應當建立病歷借閱制度，以下哪類人員無權借閱患者病歷？A.患者本人B.患者委托的律師（需提供有效證明）C.保險公司工作人員（需提供保險合同）D.其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師（因會診需要）16.死亡記錄應在患者死亡后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時17.以下關于病歷書寫用筆的要求，正確的是：A.手寫病歷時可用藍色圓珠筆B.電子病歷打印件需用黑色或藍黑墨水鋼筆簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時可用紅色鉛筆D.急診手寫病歷可用紅色鋼筆18.醫(yī)療機構病歷管理部門應當在患者出院后幾個工作日內完成病歷歸檔？A.3個工作日B.5個工作日C.10個工作日D.15個工作日19.以下哪項不屬于“危急值”報告的必需要素？A.患者姓名、住院號B.檢查項目及結果C.報告時間與報告人D.檢查設備型號20.病歷中“手術安全核查記錄”應在何時完成？A.患者進入手術室前B.麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前C.手術結束后24小時內D.患者返回病房后二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.根據《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，電子病歷的基本要求包括：A.具有規(guī)范的用戶身份標識和認證機制B.能夠實現對病歷內容的修改留痕C.支持病歷的結構化存儲D.需完全替代手寫病歷2.住院病歷中的“病程記錄”應包括：A.上級醫(yī)師查房記錄B.疑難病例討論記錄C.輸血記錄D.患者離院請假記錄3.以下屬于“乙級病歷”判定標準的有：A.主要診斷錯誤B.缺手術記錄C.首次病程記錄無鑒別診斷內容D.出院記錄未在患者出院后48小時內完成4.醫(yī)療機構應當對以下哪些人員進行病歷書寫與管理培訓？A.新入職醫(yī)師B.實習醫(yī)師C.護理人員D.病案管理人員5.病歷中“知情同意書”的內容應包括：A.患者病情及醫(yī)療措施的替代方案B.醫(yī)療風險及可能產生的不良后果C.患者或家屬的簽名及日期D.醫(yī)師的專業(yè)技術職務6.關于病歷保存與銷毀，正確的做法是：A.門診病歷保存不少于15年（電子病歷不少于30年）B.住院病歷保存不少于30年C.銷毀病歷時需登記造冊，經醫(yī)療機構主要負責人批準D.已歸檔病歷不得外借，僅可復制7.以下哪些情況需要書寫“交接班記錄”？A.經治醫(yī)師臨時出差2天B.患者住院期間更換經治醫(yī)師C.節(jié)假日值班醫(yī)師接替值班D.患者轉科治療8.電子病歷系統(tǒng)應當具備的功能包括：A.患者身份唯一性識別B.病歷內容的防篡改C.關鍵操作的時間戳記錄D.與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯互通9.病歷質量控制的重點環(huán)節(jié)包括：A.入院記錄的完整性B.手術安全核查的執(zhí)行C.危急值報告的閉環(huán)管理D.死亡病例討論的及時性10.以下關于“會診記錄”的描述，正確的有：A.普通會診應在48小時內完成B.急會診應在10分鐘內到達并記錄C.會診記錄需包含會診意見及建議D.會診醫(yī)師需具有主治醫(yī)師及以上資質三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.實習醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄，但需經帶教醫(yī)師審閱修改并簽名。（）2.電子病歷中的簽名可以是電子簽名，無需手寫簽名。（）3.患者要求復印病歷時，醫(yī)療機構可收取工本費，包括病歷資料復印費和郵寄費。（）4.搶救記錄補記時，應在記錄末尾注明“補記”字樣及補記時間。（）5.住院患者的體溫單、醫(yī)囑單屬于客觀病歷資料，可復印給患者；病程記錄屬于主觀病歷資料，不可復印。（）6.醫(yī)療機構可以將患者病歷信息用于臨床試驗，但需取得患者書面同意。（）7.病歷中所有日期均應使用公歷，時間采用24小時制。（）8.患者死亡后，其病歷應由病案管理部門永久保存。（）9.電子病歷系統(tǒng)應當為不同層級醫(yī)務人員設置不同的訪問和操作權限。（）10.手術記錄中“手術步驟”可以簡化描述為“按常規(guī)操作完成”。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述首次病程記錄的核心內容。2.列舉5項電子病歷與紙質病歷的主要區(qū)別。3.簡述醫(yī)療機構在患者復印病歷時的審核要點。4.說明“三級查房制度”中不同層級醫(yī)師的查房要求。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者李某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院后立即行PCI手術，術后收入CCU。經查，其住院病歷存在以下問題：①急診病歷補記時間為搶救結束后7小時；②首次病程記錄無鑒別診斷內容；③手術記錄由住院醫(yī)師代術者書寫，未注明代筆；④術后3天無上級醫(yī)師查房記錄；⑤出院記錄未在患者出院后24小時內完成。問題：指出上述病歷中的5項缺陷，并說明依據的規(guī)范名稱及具體條款。案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)因網絡攻擊導致部分患者病歷數據丟失，經調查發(fā)現：①系統(tǒng)未開啟操作日志功能；②備份數據僅存儲于本地服務器；③訪問權限設置為“所有醫(yī)師可修改任意患者病歷”；④患者身份驗證僅通過工號登錄，未采用雙因素認證。問題：分析該事件中電子病歷管理存在的安全隱患，并提出4項改進措施。答案一、單項選擇題1.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：搶救記錄應在搶救結束后6小時內補記）2.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：首次病程記錄應在患者入院8小時內完成）3.C（《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》：死亡病例討論應在患者死亡后1周內完成）4.A（《電子病歷應用管理規(guī)范》第十條：遵循最小授權原則）5.D（入院記錄屬于住院病歷的獨立部分，首次病程記錄為另一部分）6.C（《病歷質量評價標準》：甲級病歷評分≥90分）7.D（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：手術記錄由術者在術后24小時內完成）8.B（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第二十九條：門診電子病歷保存不少于15年）9.B（上級醫(yī)師查房記錄必須由本人審閱簽名，不可代簽）10.C（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十九條：需醫(yī)療機構指定人員在場）11.B（《新生兒病歷書寫規(guī)范》：出生記錄應在出生后2小時內完成）12.C（搶救記錄不包含家屬情緒反應，重點為搶救措施）13.B（《電子病歷應用管理規(guī)范》第二十四條：修改歸檔病歷需醫(yī)務部門批準）14.C（因客觀設備故障導致的非主觀缺陷可認定為無過錯）15.C（保險公司需提供法院調取證明方可復制病歷，無權借閱）16.C（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成）17.B（電子病歷打印件需手寫簽名，用黑色或藍黑墨水）18.B（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第二十二條：出院后5個工作日內歸檔）19.D（危急值報告無需設備型號，需患者信息、結果、時間、報告人）20.B（《手術安全核查制度》：需在麻醉前、手術前、離開前三次核查）二、多項選擇題1.ABC（電子病歷不要求完全替代手寫病歷，D錯誤）2.ABCD（病程記錄包含各類診療過程記錄）3.CD（AB屬于丙級病歷標準）4.ABCD（所有接觸病歷的人員均需培訓）5.ABCD（知情同意書需涵蓋病情、風險、簽名、醫(yī)師資質）6.ABC（已歸檔病歷可在規(guī)定手續(xù)下借閱，D錯誤）7.BC（交接班記錄用于醫(yī)師輪換，臨時出差、轉科需寫轉科記錄）8.ABCD（電子病歷需具備身份識別、防篡改、時間戳、互聯互通功能）9.ABCD（均為病歷質量控制的關鍵環(huán)節(jié)）10.ABC（會診醫(yī)師需具備主治及以上資質，D正確）三、判斷題1.×（實習醫(yī)師不能獨立書寫入院記錄，需帶教醫(yī)師指導并簽名）2.×（電子病歷打印件需手寫簽名，電子簽名需符合《電子簽名法》）3.√（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第二十五條：可收取工本費）4.√（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：補記需注明“補記”及時間）5.×（病程記錄屬于客觀病歷，患者有權復?。?.√（《個人信息保護法》：需患者書面同意方可用于臨床試驗）7.√（《病歷書寫基本規(guī)范》第六條：日期公歷，時間24小時制）8.×（住院病歷保存不少于30年，非永久）9.√（《電子病歷應用管理規(guī)范》第十條：分級授權管理）10.×（手術步驟需詳細記錄關鍵操作，不可簡化）四、簡答題1.首次病程記錄核心內容包括：①病例特點（病史、體征、輔助檢查）；②擬診討論（初步診斷及依據、鑒別診斷及要點）；③診療計劃（具體檢查、治療措施）。（依據《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）2.主要區(qū)別：①載體不同（電子數據vs紙質）；②修改方式（留痕修改vs劃線修改）；③簽名形式（電子簽名vs手寫簽名）；④存儲要求（備份與安全加密vs物理歸檔）；⑤調閱方式（系統(tǒng)檢索vs人工查找）。3.審核要點：①申請人身份（患者本人需身份證；代理人需患者及代理人身份證、授權書）；②申請用途（需合法，如保險理賠需提供合同）；③復印范圍（僅限客觀病歷，如入院記錄、檢查報告等）。4.三級查房要求：①住院醫(yī)師：每日至少2次查房（早晚），病?；颊唠S時查；②主治醫(yī)師：每日1次，首次查房48小時內完成，重點解決疑難問題；③副主任及以上醫(yī)師：每周至少2次，解決復雜病例，指導診療方案。五、案例分析題案例1缺陷及依據：①急診病歷補記超時：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定搶救后6小時內補記，本例7小時違規(guī)。②首次病程無鑒別診斷：《病歷書寫基本規(guī)范》要求首次病程必須包含鑒別診斷內容。③手術記錄代筆未注明：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定手術記錄由術者書寫，特殊情況代筆