定點零售藥店醫(yī)保管理制度?一、總則1.目的為加強定點零售藥店醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員合法權益，根據國家及地方醫(yī)保相關政策法規(guī)，結合本藥店實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本藥店全體員工及醫(yī)保服務相關活動。3.基本原則嚴格遵守醫(yī)保法律法規(guī)，誠實守信，合理使用醫(yī)?；穑瑸閰⒈Ｈ藛T提供優(yōu)質、安全、有效的藥品和服務。

二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理小組成立以藥店負責人為組長，各部門負責人為成員的醫(yī)保管理小組，負責全面領導和管理藥店醫(yī)保工作。2.職責分工藥店負責人：全面負責藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，協(xié)調解決醫(yī)保工作中的重大問題。醫(yī)保管理人員：具體負責醫(yī)保政策的宣傳、培訓，醫(yī)保系統(tǒng)的操作與維護，醫(yī)保費用的結算與審核，以及與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調等工作。藥品銷售人員：嚴格按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務，正確引導參保人員合理用藥，解答參保人員關于醫(yī)保用藥的疑問。

三、醫(yī)保服務管理1.人員管理所有從事醫(yī)保服務的工作人員必須經過醫(yī)保政策及業(yè)務培訓，熟悉醫(yī)保規(guī)定，取得相應的上崗資格證書。定期組織員工參加醫(yī)保知識培訓，不斷提高員工的醫(yī)保服務水平和業(yè)務能力。2.服務規(guī)范藥店應在顯著位置懸掛醫(yī)保定點標識牌，設置醫(yī)保宣傳欄，公布醫(yī)保政策、報銷流程、藥品目錄等信息。為參保人員提供熱情、周到、耐心的服務，嚴格遵守服務承諾，不得推諉、拒絕參保人員購藥需求。認真核對參保人員身份信息，確保人證相符，防止冒名購藥。3.藥品管理嚴格執(zhí)行藥品購進、驗收、儲存、銷售等管理制度，確保藥品質量安全。按照醫(yī)保藥品目錄進行藥品采購和銷售，不得擅自使用目錄外藥品進行醫(yī)保結算。建立藥品庫存管理制度，定期盤點，確保賬物相符，避免藥品斷貨影響參保人員用藥。4.醫(yī)保費用結算管理準確記錄參保人員的醫(yī)保費用信息，及時上傳醫(yī)保部門。嚴格按照醫(yī)保報銷政策進行費用結算，不得虛報、多報醫(yī)保費用。每月按時與醫(yī)保部門進行費用結算，對結算中出現(xiàn)的問題及時溝通解決。

四、醫(yī)保基金使用管理1.基金使用原則嚴格遵循醫(yī)?；饘？顚Ｓ玫脑瓌t，確?；鸷侠硎褂茫沤^浪費和違規(guī)使用行為。2.費用審核醫(yī)保管理人員應定期對醫(yī)保費用進行審核，檢查費用明細是否準確、合規(guī)，防止出現(xiàn)不合理費用。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關人員溝通核實，并進行糾正。3.違規(guī)處理若發(fā)現(xiàn)藥店存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，將按照醫(yī)保部門的規(guī)定進行嚴肅處理，追回違規(guī)費用，并承擔相應的法律責任。對違規(guī)行為進行內部通報，分析原因，制定整改措施，防止類似問題再次發(fā)生。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)維護安排專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保系統(tǒng)正常運行。定期對系統(tǒng)進行數據備份，防止數據丟失。2.信息安全嚴格遵守醫(yī)保信息安全管理規(guī)定，保護參保人員的個人信息和醫(yī)保數據安全。加強對系統(tǒng)操作人員的權限管理，防止信息泄露和違規(guī)操作。3.系統(tǒng)升級及時關注醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級動態(tài)，按照要求進行系統(tǒng)升級，確保系統(tǒng)功能與醫(yī)保政策保持一致。

六、醫(yī)保投訴處理1.投訴受理設立專門的醫(yī)保投訴受理渠道，如投訴電話、郵箱等，安排專人負責接聽和記錄投訴信息。2.投訴處理流程接到投訴后，應及時對投訴內容進行調查核實，在規(guī)定時間內給予投訴人答復。對于投訴屬實的問題，要按照相關規(guī)定進行處理，并將處理結果反饋給投訴人。分析投訴原因，總結經驗教訓，采取措施改進醫(yī)保服務工作，避免類似投訴再次發(fā)生。

七、監(jiān)督檢查與考核1.內部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理小組定期對藥店醫(yī)保工作進行內部監(jiān)督檢查，檢查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務質量、藥品管理、費用結算等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題下達整改通知書，限期整改，并跟蹤整改落實情況。2.考核機制建立醫(yī)保工作考核機制，將醫(yī)保工作納入員工績效考核體系，對表現(xiàn)優(yōu)秀的員工給予獎勵，對存在問題的員工進行相應處罰。

八、附則1.本制度自發(fā)布之日起生效實施。2.本制度如